脑出血病人的整体护理教学查房

脑出血病人的整体护理教学查房
护士长：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。

主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。

在内科治疗方面多采用脱水降颅压、调整血压和脑细胞赋活剂，目前新开展的微创颅内血肿清除术，效果满意。

但仍有肢残现象，部分病人生活不能自理，给家庭和社会带来负担。

因此，为满足病人生理、心理需要，使病人达到最佳的康复状态，必须深入细致地做好病人的整体护理。

今天对脑出血某病人进行整体护理教学查房。

目的是根据病情规范病人的护理诊断，制订切实可行的护理措施，重点对脑疝、语言沟通及肢体失用综合征等进行讨论，以使病人早日康复，下面请责任护生汇报病例。

责任护生：病人，男，56岁，因突发意识障碍1 h伴喷射性呕吐1次，于2008年3月12日收入神经内科病房。

1 h前病人在饮酒中突发意识障碍伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，小便失禁，既往有高血压病史。

入院查体：体温37 ℃，脉搏90/min，呼吸22/min，血压20.0/12.3 kPa,嗜睡，双瞳孔等大等圆，对光反应存在，右侧中枢性面瘫，颈抗四横指，右侧肢体肌张力低，肌力0级，左侧肢体不自主乱动，右下肢巴宾斯基征阳性。

心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清，脑CT示左侧基底节及额叶大量脑出血。

实验室检查：白细胞
1.2×109/L,中性粒细胞72%,血沉25 mm/h,总胆固醇 6.3 mmol/L,三酰甘油
2.4 mmol/L,高密度脂蛋白11.5 mmol/L。

治疗原则：绝对卧床，脱水降颅压，调整血压，应用抗生素预防感染，脑细胞赋活剂，加强护理防止并发症。

存在的护理诊断，即①潜在的并发症：脑疝；
②清理呼吸道无效：与病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有关；③排尿形态改变（尿失禁）：与病人嗜睡有关；④自理缺陷：与病人嗜睡和右侧肢体瘫痪有关；⑤语言沟通障碍（运动性失语）；与病变累及语言中枢有关；⑥有皮肤完整性受损的危险：与躯体移动障碍有关；⑦有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动减慢有关；⑧有坠积性肺炎的危险：与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关；⑨有肢体废用综合征发生的危险：与右侧肢体瘫痪有关。

采取的主要护理措施：①绝对卧床，头部抬高15°～30°，保持病室安静，头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。

遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的生命体征变化。

②定时翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以预防肺部感染和压疮的发生。

③利用非语言沟通形式，加强语言功能的训练。

④做好瘫痪肢体的主动功能锻炼。

护士长：现病人住院第6天，病情有所好转，病人意识清醒，饮食偏少，睡眠好，小便已恢复正常，大便1次，大便干。

病人运动性失语，示意头痛，颈抗三横指，右侧中枢性面瘫，双肺呼吸音欠清，腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力低，右下肢巴宾斯基征阳性。

通过以上评估，证明护理措施比较到位。

清理呼吸道无效和排尿形态改变已解决，其余的护理诊断仍然存在，对护理诊断谁还有补充。

护生甲：病人存在头痛，与颅内压高有关。

护生乙：有下肢深部静脉血栓形成的危险，与长期卧床有关。

护士长：同学们所提的护理诊断已比较全面，下面对重点护理诊断的护理措施进行讨论。

潜在的并发症脑疝是脑出血病人死亡的主要原因，尽管病人现发病第6天，脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。

下面请同学回答脑疝的先兆表现及抢救措施。

护生丙:脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变，烦躁或昏迷，健侧肢体活动障碍，脉搏慢而有力。

护生丁：出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg～10 mg。

协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。

严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动，做好护理记录。

护士长：预防颅内压增高的诱发因素是脑出血病人健康教育的重要内容之一。

下面请同学对病人及家属进行健康指导。

护生丁：病人保持情绪稳定，尽量减少探视人数，情绪激动可引起血压升高导致再次出血。

保持大便通畅，排便用力腹压升高可导致颅内压升高。

避免用力咳嗽。

护士长：加强语言功能训练和预防肢体废用是提高病人生命生活质量的关键。

本病人表现为语言沟通障碍（运动性失语），请同学结合病人回答其诊断依据、原因及促成因素。

护生丁：主要诊断依据是病人不会说话。

原因及促成因素是病人的左侧脑部出血影响语言中枢所致。

护生乙：目前病人已发病6 d，病情稳定且能进行非语言沟通，可与家属制订语言训练计划，即第1周练习唇音，如“八、马、跑”等。

第2周、第3周听读、认读简单的句子，如日常生活用语喝水、吃饭等。

第4周练习简单的语言交流，如我想吃饭，我渴了。

护士长：下面再讨论预防肢体失用综合征的有关措施。

早期进行轻缓的按摩和肢体的被动运动，可以伸展处于缩短状态的肌肉；降低肌张力及兴奋性，松弛关节周围各种纤维组织、防止关节挛缩畸形的发生；还可以改善血液和淋巴循环，加快新陈代谢，刺激神经功能恢复从而防止肌肉、皮肤、骨骼的失用性萎缩。

因此，脑出血病人康复训练至关重要，有关预防肢体失用的措施请同学回答。

护生丁：①被动功能锻炼，应缓慢而柔和、有节律，避免做冲动性动作，范围要逐步加大。

尽量不引起病人明显的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲，肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则，手法可采用搓、捏、滚等，每日2次，每次20 min。

②保持患肢功能位，仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在体旁的枕头上，使肘关节和腕关节伸展并略抬高，髋部放一合适的枕头，防止骨盆向后倾斜和两腿外旋，避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲，同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。

③主动功能锻炼，当患肢的肌力有所恢复时，应积极做主动运动。

不能下床的病人，自己要外展肩关节，同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作，下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10 min，每日2
次。

2周～3周后开始床上坐立训练，然后再做站立行走，刚开始离床下地行走的病人，应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体，适应后再做原地踏步，行走时应平稳缓慢，培养正确的步态，纠正八字足，防止身体过于向健侧倾斜。

康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。

护士长：这次护理查房同学们准备充分、讨论热烈，明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜在的并发症脑疝、语言沟通障碍、有肢体失用综合征的危险，并探讨了某些切实可行的护理措施。

希望同学们在今后的工作中注重理论联系实际，将措施落到实处，使病人尽早康复。

5.静脉滴注甘露醇的注意事项（1）静脉穿刺时应选择粗直、弹性好的血管，并确定针头在血管方可滴注；（2）滴注速度要快，滴注以10ml 每分钟为宜；（3）应选用8 号或9 号针头穿刺，滴注过程要加强巡视；（4）穿刺时应严格无菌操作外，多次用药要有计划，更换注射部位；（5）若发生静脉炎局部制动，用33%硫酸镁湿敷或红外线照射；（6）滴注后应仔细观察病情变化及排尿情况，准确记录尿量。

6 脑出血护理注意事项：（1）患者需要一个安静、舒适的环境，特别是
30项常用护理诊断的详细内容
一、营养失调：低于机体需要量
二、营养失调：高于机体需要量
三、有营养失调的危险：高于机体需要量
四、体液不足
五、体液过多
六、腹泻
七、便秘
八、清理呼吸道无效
九、低效性呼吸型态
十、气体交换受损
十一、睡眠型态紊乱
十二、穿着/修饰自理缺陷
十三、沐浴/卫生自理缺陷
十四、进食自理缺陷
十五、如厕自理缺陷
十六、活动无耐力
十七、知识缺乏
十八、身体意象紊乱
十九、照顾者角色紧张
二十、恐惧
二十一、焦虑
二十二、应对无效
二十三、不依从行为
二十四、有感染的危险
二十五、皮肤完整性受损二十六、体温过高
二十七、有体温失调的危险二十八、体温过高
二十九、急性疼痛
三十、慢性疼痛。