围麻醉期肺水肿
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识_图文.
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。
为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。
一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。
这是快速康复胸外科的重要措施。
二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。
（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。
前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。
后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。
三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。
（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。
尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。
２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。
３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。
开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２・肺夕卜科・以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。
心脏病围手术期的肺保护.护理
（2）呼吸情况：呼吸频率：＞25次/分是呼吸衰竭 早期的表现。 （3）胸部听诊：阻塞性肺病患者呼气相延长，呼 吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿罗音，位置 不固定，可在咳嗽后消失。若落音固定，则可能 为支气管扩张症或肺脓肿。有小气道痉挛者可闻 及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支 气管炎患者。 （4）肺部叩诊：肺气肿者叩诊呈过清音；肺实变 者叩诊则呈浊音。
大纲
心脏病围手术期常见肺部并发症
常见肺部并发症相关危险因素
心脏病围手术期肺保护的措施
心脏病围手术期常见肺部并发症
术后肺部并发症是心脏开胸手术风险的 重要组成部分之一。围手术期患者常见的肺 部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气 管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS （急性呼吸窘迫综合征）、肺栓塞、基础慢 性肺疾患加重等。
（二）术前准备
1. 常规准备 （1）戒烟或禁烟：术前至少应禁烟2周（见表2）， 才能减少气道分泌物和改善通气。 （2）呼吸锻炼：指导患者进行呼吸锻炼，应练习 深而慢的腹式呼吸。 （3）营养支持：改善全身营养状况，对长期营养 不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失 衡者，应积极予以纠正。
表2. 戒烟时间与戒烟益处的关系 戒烟时间 12~24小时 48~72小时 1~2周 4~6周 6~8周 8~12周 益处 血中CO（一氧化碳）和尼古丁水平降低 碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善 痰量减少 肺功能改善 机体免疫功能和代谢功能改善 术后并发症减少
2. 呼吸道准备 （1）清洁呼吸道：术前，应保持患者呼吸道的通 畅，及时清除呼吸道内的分泌物，可有利于预防术 后肺不张、感染、低氧血症的发生几率。输液、雾 化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、胸背部拍击 均有利于呼吸道分泌物的排出。 （2）解除气道痉挛：哮喘急性发作，支气管痉挛 尚未消除时，任何择期手术都应推迟，直至哮喘得 到有效控制。 3. 抗感染（术前） 对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好 转后施行。伴有大量痰液者应于痰液减少后2周再 行手术。慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术 前3天常规应用抗生素。 4.其他 血栓患者应常规应用融栓药物，避免肺栓塞。
围手术期常见并发症和防治
患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。
药物预防措施
低分子肝素钠
华法林
右旋糖酐
治疗策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
一个多世纪以前有作者就指出
局部创伤导致的血管壁损伤 高凝状态 静息状态
是血管栓塞的高危因素
危险因素
高危（OR>10）
骨折（髋或腿）
中危（OR2-9） 低危（OR<2）
膝关节镜手术 卧床>3天 不活动（如长时间乘车或乘飞机）
髋关节或膝关节置换 中心静脉置管
大型普外手术
严重创伤 脊髓损伤
化疗
鶴舞白沙
我心飛翔
一品黃山 天高雲淡
大紅鷹－勝利之鷹 愛我中華
现 状（四）
ASA 病人分级
分级
Ⅰ健康者 Ⅱ轻度系统疾病 Ⅲ严重系统疾病，活动受限
但未丧失能力
48hr 死亡率 0.07%
0.24% 1.4%
Ⅳ活动能力受损且危及生命
Ⅴ无论手术与否，24小时均
可能死亡
7.5%
34％
急诊
死亡率翻番
Ⅵ The patient is brain-dead and an organ donor
围手术期应急预案
围手术期应急预案一、围手术期概述围手术期是指患者从入院准备接受手术治疗开始，到术后康复出院为止的整个时期。
在这个阶段，患者可能会出现各种风险和并发症，因此制定应急预案至关重要。
二、围手术期应急预案1.术前准备（1）患者入院后，应详细询问病史、体征，进行必要的体格检查和实验室检查，了解患者的健康状况和手术耐受能力。
（2）制定详细的手术计划，包括手术方式、麻醉方式、手术时间、术中术后注意事项等。
（3）做好术前心理护理，向患者及家属详细解释手术目的、过程、可能的风险及应对措施，减轻患者紧张、焦虑情绪。
（4）根据手术需要，做好术前特殊准备，如备皮、胃肠道准备、抗生素皮试等。
2.术中应急预案（1）患者入手术室后，严格执行安全制度，确保患者正确身份识别、手术部位正确标识。
（2）严格执行无菌操作原则，防止手术部位感染。
（3）密切观察患者生命体征变化，尤其是术中失血较多、年龄较大、心肺功能较差的患者，及时调整补液速度和补液量，防止心衰和肺水肿。
（4）若发生呼吸抑制、低血压等严重并发症，立即启动应急预案，确保患者生命安全。
3.术后应急预案（1）术后密切观察患者生命体征、神志、切口情况及引流情况，发现异常及时通知医生。
（2）根据患者情况制定合理的术后康复计划，包括饮食、活动、功能锻炼等。
（3）预防术后并发症的发生，如出血、感染、深静脉血栓形成等。
（4）针对可能出现的并发症制定相应的应急预案。
例如：针对术后出血，应立即拆除伤口缝线，清除积血，重新止血；针对术后感染，应及时拆除感染部位的缝线，充分引流脓液，应用抗生素治疗等；针对深静脉血栓形成，应抬高患肢并适当制动，同时进行抗凝溶栓治疗。
4.意外情况的应急处理（1）一旦发生心搏骤停，应立即进行心肺复苏，同时通知麻醉科医生协助处理。
（2）如发生呼吸抑制或低氧血症，应立即给予面罩吸氧或气管插管吸氧，必要时进行机械通气治疗。
（3）如发生严重低血压或休克，应立即加快补液、应用血管活性药物等措施进行治疗。
2023负压性肺水肿(NPPE)
2023负压性肺水肿(NPPE)摘要负压性肺水肿(NPPE)是由急性或慢性上气道梗阻引起的并发症，临床医生识别和诊断常具有挑战性。
如果不及时治疗，NPPE会导致低氧血症、心力衰竭甚至休克。
此外,NPPE的药物治疗仍然是一个有争议的话题。
NPPE始发病理生理机制包括需要高吸气压力来抵消上气道梗阻，随后导致胸腔内负压逐渐增大，肺微血管压力增加，肺毛细血管液渗入肺泡。
NPPE有许多危险因素和原因，麻醉和拔管后喉痉挛最为常见。
由于NPPE与胃食管反流或心源性肺水肿等疾病相混淆，NPPE的诊断常存在挑战，因为这些疾病的诱因相似。
保持上气道通畅、正压无创通气、给氧和再插管机械通气是治疗NPPE的基础。
本文就NPPE的病因、临床表现、病理生理及治疗进行综述。
负压曲市水肿(NegatiVepressurepu1monaryedema,NPPE)是由胸腔内负压迅速升高引起的非心源，的市水肿，可因急性或慢性上气道梗阻而发生，可导致危及生命的低氧血症；上气道梗阻可由多种潜在因素引起,包括喉痉挛、异物及气管插管等，导致呼吸困难。
当病人呼吸时，毛细血管产生负压，肺毛细血管液体渗入肺泡和间质，导致肺泡和间质水肿。
上气道梗阻与肺水肿的关系最早由Moore和Binger在1927年提出，但直到1973年才报道第一例临床病例。
此后NPPE被多次报道，其发生率各不相同。
在一项对176名重度上气道梗阻儿童的研究中，NPPE发病率为9.6%,另一项研究报道急性上气道梗阻患者NPPE发病率高达12%。
据澳大利亚事件监测研究(A1MS)统计，喉痉挛患者NPPE发病率为3%,也有报道低至0.1%。
因此，NPPE的估计发病率在0.1-12%之间。
但是考虑到上气道梗阻在围麻醉期间频繁发生，推测实际发生率可能比目前报道的要高得多，因为个别病例被误诊或忽略了。
关于死亡率的报道也各不相同，以前描述为11-40%,最近文献综述显示，死亡率仅为2%β最近一项对成人耳鼻喉(ENT)手术中NPPE的系统回顾报告，死亡率为5%,并确定年龄和住ICU是死亡率增加的主要风险。
麻醉期间常见并发症
深麻醉拔管：不安全； 拔管前静注利多卡因、抗胆碱药物、小剂量阿片镇痛药，
使病人耐受气管导管 不发生严重支气管痉挛
（四）临床体现
1.清醒病人： （1）呼气性呼吸困难，费力而缓慢，常伴哮鸣音， 心率加紧，甚至心律失常； （2）紫绀、缺氧、二氧化碳蓄积； （3）血流动力学异常；
2. 麻醉病人： （1）气道阻力增高； （2）两肺听诊闻及哮鸣音或无呼吸音（严重）； （3）挤压呼吸囊，阻力大或不能进入（严重）； （4）用肌松药后，阻力不解除； （5）开胸手术者，加压呼吸，肺不扩张； （6）血流动力学异常；
物理、化学、药物多种原因刺激下、
易发生进行性支气管收缩，出现严重支气管痉挛； 气道操作和组胺释放也可诱发；
( 气道阻塞性疾病患者具有特征性气道高反应性、 研究提醒主要是气道上皮细胞连接损害，
使刺激屏障消失，从而刺激物更易接近皮下受体， 产生平滑肌收缩)
（一）麻醉药物对支气管痉挛旳影响
1. 静脉麻醉药：
麻醉手术病人最具有临床意义旳常见并发症； 诱发和加重围麻醉期有关并发症； 术后致残率和死亡率居高不下旳主要原因和起动因子；
低氧血症更多见于全身麻醉病人中：
胸腹部大手术、高龄、过分肥胖、 心肺功能障碍、吸烟患者
低氧血症：
可连续数天，重者可危及生命！
正常动脉血氧合依耐于正常旳心血管和肺功能； 低氧血症是指PaO2低于正常值：
其他体位—侧卧或俯卧可影响呼吸
4. 其他原因
⑴ RBC携氧能力降低—库存血时间太长 ……； ⑵碱血症—氧离解曲线左移，影响血红蛋白在
组织中释放氧； ⑶低血压； ⑷术中抗生素旳应用—与肌松药合用，致呼吸克制。
（二）麻醉期间肺气体互换功能障碍和 低氧血症旳病理生理机制
妇科围手术期常见并发症
妇科围手术期见并发症及预防措施一、心血管并发症1.出血与休克预防措施：术中仔细操作，严密止血，提高手术操作能力，术后严密观察面色变化，测脉搏、血压，注意尿量，切口渗血以无菌敷料加压包扎，多可止血，如为内出血，量不多，患者情况好可给予止血药物及补充血容量；如出血多，出现低血容量休克，应积极抢救休克维持液体及电解质平衡，纠正心功能和呼吸功能不良，维持生命所必须的诸器官灌注及避免肾上腺皮质功能衰竭，同时应立即剖腹探查制止出血。
2.心肌缺血性疾病预防措施：严密观察生命体征、血容量、输液种类和尿量，应及时给养氧、利尿、矫正液体平衡，请心内科会诊。
3.心律失常预防措施：术后严密观察，维持电解质、体液平衡，预防心肌缺血、肺栓塞，注意药物影响，必要时运用抗心律失常药物和置入临时起搏器。
4.心脏骤停预防措施：术前积极处理心肺合并症，对有心肌梗死危险的患者应用多功能检测仪，术中维持充足的供氧，严密监测血压，预防血压下降，一旦血压下降立即处理，如出现心脏骤停，应立即进行气管插管加压供氧、胸外心脏按压，必要时电击复律。
5.血栓性静脉炎预防措施：术前尽可能去除导致高凝原因，如肥胖、避孕药物、激素替代药物等，术中避免静脉长时间受压，术后鼓励患者多活动肢体，尽尽早下床活动，如血栓形成，需卧床、抬高患肢、改善经脉回流，运用抗凝药物，预防肺栓塞发生，必要时需请外科取栓。
6.肺栓塞预防措施：脓毒血症、肥胖、恶性肿瘤、既往肺栓塞史记深部静脉血栓史史诱发因素。
术前积极处理，术后严密监护、纠正酸碱失衡及休克，立即用肝素治疗，必要时心肺复苏，纠正动脉低氧血症及相关低血压，此外还应防止血栓播散或复发性血栓形成。
二、肺部并发症1.肺炎预防措施：术前有吸烟嗜好者，应劝其戒烟；有呼吸道感染者，手术应在感染治愈后进行；术前、术中及术后应注意保暖，预防患者感冒；对行吸入麻醉的患者，术后应取平卧位，未清醒者，头应偏向一侧，派专人护理直至清醒，应随时擦去口腔分泌物或呕吐物，防止呕吐物吸入肺内引起吸入性肺炎，患者清醒后应鼓励患者勤翻身、深呼吸，在床上活动或下床活动，咳嗽、咳痰时按住伤口减轻疼痛，可给祛痰药及雾化吸入，必要时吸痰器细谈。
第三章 围术期肺功能的评估及处理
第三章围术期肺功能的评估及处理第一节概述及基本概念呼吸功能监测和调控对于评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能,对于观察通气储备是否充分与氧合是否有效, 对于防止由呼吸系统的原因引起的围手术期死亡事件。
术前应充分评价各种可能影响患者气体交换的因素,对于术前已有或术中可能发生异常情况的患者应预先制订出适当的术中监测计划: ( 1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可能术后短期内要控制呼吸; ( 2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等; (3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻; ( 4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎; (5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡或脓胸; ( 6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。
围手术期间存在多种影响肺功能的因素,肺部并发症目前仍然是围手术期死亡和致残的主要原因,过去数十年中,尽管外科手术和麻醉安全有了长足进步,但从手术室和恢复室进入ICU内进行机械通气治疗的患者仍然十分常见,因此,围手术期医生必须熟知导致呼吸衰竭的高危因素并对肺功能进行有效的保护。
目前对术前肺功能的检查仍然缺乏统一标准,即使肺功能检查值是全身麻醉和外科手术的禁忌,但和抢救病人的生命或提高病人生命质量相比,肺功能的评估就意义不大;术中有限的肺功能监测和对术后肺功能变化的不可预测性,提示加强围手术期肺功能保护极为重要第二节肺功能的评估方法、注意事项及结果判读呼吸功能是人体生命功能之一。
简单的说，呼吸过程就是给全身组织输送氧气，排出二氧化碳的过程，受呼吸影响最重要的器官是脑和心。
但从自然界生物体的生命现象中发现呼吸却不是一个简单的转运过程。
有生物学家作过试验，一个半径为0.5cm的单细胞生物体如果仅仅靠氧气的弥散摄取氧，那么在其中心获得氧气所需的外界压力要高达25个大气压，氧分压必须高达19000mmHg。
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• 病史摘要：女性患者 48岁, 59kg,155cm,因 “体检发现子宫肌瘤”入院，既往体健， 否认家族遗传病史，否认传染病史，否认 手术外伤及药物过敏史。体格检查无异常。
• 辅助检查：胸片，心电图检查无异常，Hgb 108g/L，白蛋白47.5g/L，球蛋白 32.1g/L凝 血功能及肝肾功能检查无异常。
• 请示二线主任，嘱速尿20mg iv,甲强龙40mg iv,约 1小时后，患者尿量1000ml,患者双肺湿罗音明显 减少，不吸氧SPO2上升到95%，送回病房。
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问题： 1 此患者在什么时候开始出现肺水肿？
2 此患者发生肺水肿的可能机制？
3 如何治疗和预防？
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✓主要见于腹腔镜手术
✓主要见于妇科手术
✓主要见于拔管后
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✓腹腔镜气腹-----高碳酸血症 ✓体位-----头低脚高 ✓肺泡内压力逆转 ✓吸入麻醉药物 ✓胶体
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• 麻醉方式：气管内插管静吸复合麻醉
• 手术方式：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
• 麻醉经过：麻醉诱导，咪达唑仑 2mg iv, 丙泊酚 100mg iv,舒芬太尼10ug iv, 顺式阿曲库铵20mg iv， 长托宁 0.5mg iv； 麻醉维持，七氟烷2%，丙泊酚， 瑞芬太尼持续输注，术毕给予地佐幸5mg 托烷司 琼 2mg 术后镇痛 术中补液 万汶1000ml（在约一 个小时内静脉滴注完） 田力500 ml ,术中PETCO2 40-50mmHg
• 手术历时2小时，术中出血约30ml,尿量约100ml.
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• 术毕患者自主呼吸恢复，睁眼，常规吸痰拔管。 给予面罩吸氧10分钟，SPO2一直维持100%。
• 脱氧后患者SPO2开始逐渐下降并稳定在88%90%，此时患者已经完全清醒，自诉无任何不适， 偶尔出现咳嗽，无粉红色泡沫痰，听诊双肺，可 闻及弥漫性细小湿罗音。