视网膜病

视网膜病【视网膜 分层】【黄斑 分区】【视网膜 2个 屏障】血-视网膜 屏障 —— 内屏障：视网膜 毛细血管 ① 内皮细胞 之间 闭锁小带② 周细胞脉络膜-视网膜 屏障 —— 外屏障：RPE 之间 紧密连接视网膜病体征【视网膜水肿】⑴ 细胞外水肿：血-视网膜屏障 破坏，液体 进入 神经上皮层⑵ 细胞内水肿：缺血、缺氧（动脉阻塞） → 细胞肿胀【视网膜出血】【渗出】⑴硬性渗出：血-视网膜屏障破坏，血浆内脂质溢出，沉积于视网膜。

黄白色、颗粒状，在黄斑区沿Henle纤维分布，——星芒状⑵软性渗出：毛细血管闭塞，（棉绒斑）→神经纤维层缺氧坏死，肿胀、断裂，白色、棉絮状斑片【黄斑囊样水肿CME】『机制』黄斑区毛细血管损伤→毛细血管内液体渗漏，渗漏液积聚于外丛状层（Henle纤维），黄斑区Henle纤维呈放射状排列，将积液分隔→数个小液腔。

『FFA』晚期花瓣状强荧光『OCT』数个小液腔『治疗』曲安奈德（玻璃体内注射）视网膜动脉阻塞（RAO）视网膜中央动脉阻塞C RAO视网膜分支动脉阻塞B RAO C R A O：『症状』无痛性．．．视力急剧．．下降，甚至无光感『眼底表现』①后极部水肿，灰白色↓②黄斑相对红色——“樱桃红点”③动脉细『FFA』阻塞动脉细/不充盈；静脉充盈延迟『治疗』——急诊处理⑴扩血管：①阿托品/654-2球后注射②硝酸甘油舌下含服③血管扩张剂静点⑵降眼压：（眼压迅速↓→栓子冲向血管远端）①前房穿刺②反复压迫、放松压迫眼球视网膜静脉阻塞（RVO）视网膜中央静脉阻塞C RVO视网膜分支静脉阻塞B RVO『并发症』①视乳头/视网膜新生血管↓②玻璃体积血↓③牵拉性视网膜脱离④新生血管性青光眼高血压性视网膜病变『眼底表现』⑴动脉细，动/静比↓⑵【动脉硬化征】①血管铜丝样/银丝样：血管壁硬化，透明度降低，→血柱欠清晰动脉中心反光增宽②动静脉交叉压迫征：动静脉交叉时，动脉位于静脉前，静脉受压、变细，远端锥形扩张静脉位于动脉前，静脉“驼背状”⑶可有…出血、水肿、渗出…糖尿病视网膜病变（D R）『分期』视网膜周围静脉炎视网膜血管炎『好发于』男青年『病理』闭塞性血管炎『眼底表现』双眼先后——⑴视网膜周边部．．．①小静脉迂曲、扩张，血管旁白鞘②出血↙⑵玻璃体积血→玻璃体混浊↓⑶牵拉性视网膜脱离出血……积血……吸收……再出血……反复发生『FFA』①渗漏②小静脉迂曲、扩张，管壁着色③无灌注区，微动脉瘤未成熟儿视网膜视网膜病变（R O P）『病因』①早产（<32周）→视网膜血管未发育完全→视网膜无血管区②低体重↑抑制③吸入高浓度氧『分区』『分期』1期：白色分界线出现于有血管区与无血管区之间2期：分界线隆起，呈嵴样3期：纤维血管增殖4期：4A期：局部视网膜脱离，黄斑未受累4B期：‥，黄斑受累5期：全视网膜脱离“附加病变”：后极部视网膜血管扭曲、扩张C o a t s病视网膜毛细血管扩张症『好发于』男童『眼底表现』①血管扭曲、扩张②出血③大量．．黄白色渗出，胆固醇结晶↓④渗出性视网膜脱离『FFA』①渗漏②毛细血管扩张③无灌注区『症状』视力减退、视物变形中心性浆液性脉络膜视网膜病变『诱因』睡眠不足、情绪波动……『病理生理』限局性．．．脉络膜毛细血管渗漏RPE病变，视网膜外屏障破坏↓液体积聚于神经上皮下『眼底表现』后极部微隆起：圆形/类圆形，1～3PD，颜色稍灰中心凹反射(-)『FFA』病变区强荧光进行性荧光素渗漏强荧光点扩大：墨迹弥散状/炊烟状『治疗』自限性年龄相关性黄斑变性（A R M D）『病理生理』RPE功能障碍，↓细胞外基质异常聚集于RPE与Bruch膜之间，形成玻璃膜疣（黄白色、类圆形）drusen↓RPE、Bruch膜、脉络膜毛细血管层、光感受器萎缩↓Bruch膜破裂，CNV 进入RPE下/ 视网膜下(神经上皮下)【分型】1、萎缩型/干性A R M D『症状』双眼……『眼底表现』黄斑区①色素紊乱，②玻璃膜疣散在，（脉络膜毛细血管层萎缩→脉络膜大血管显露→）③地图样萎缩『FFA』萎缩区透见荧光2、渗出型/湿性A R M D『症状』单眼视力急剧．．下降『眼底表现』黄斑区①②③④CNV：灰黄色、不规则，RPE下/神经上皮下出血、渗出（暗红色～黑红色）『FFA』典型CNV……『ICGA』隐匿型CNV ……『治疗』——CNV脉络膜新生血管（C N V）【CNV分型】1、按与中心凹位置关系：⑴中心凹下CNV⑵中心凹旁CNV⑶中心凹外CNV2、按组织病理：⑴视网膜下型⑵RPE下型3、按FFA：⑴典型CNV：（视网膜下型）早期：CNV轮廓强荧光，边界清楚进行性荧光素渗漏晚期：视网膜下/RPE下染料积存⑵隐匿型CNV：荧光素迅速渗漏4、按ICGA：隐匿型CNV：⑴焦点状(热点状)CNV：CNV轮廓强荧光<1PD，边界清晰⑵斑状CNV：CNV轮廓强荧光>1PD，荧光稍弱于焦点状CNV⑶结合型CNV『治疗』①光凝②玻璃体手术切除③光动力学疗法PDT：光照射光敏剂————→光敏剂活化，结合CNV内皮细胞，光氧化杀伤细胞④经瞳孔温热疗法TTT：本质：热疗，红外激光封闭CNV优点：神经上皮损伤少⑤RPE移植……⑥抑制细胞因子……近视性黄斑变性『眼底表现』眼球后极部向后扩张↓①后巩膜葡萄肿↓②脉络膜毛细血管层萎缩，→脉络膜大血管裸露，──豹纹状眼底③视乳头颞侧脉络膜萎缩，RPE萎缩──近视性弧形斑↓④Bruch膜线样破裂，→黄白色条纹──漆裂纹↓⑤CNV↓出血⑥黑色、类圆形、微隆起色素性瘢痕，位于中心凹──Fuchs斑S t a r g a r d t病眼底黄色斑点症『病因』常染色体隐性遗传，儿童期发病『病理生理』RPE萎缩『眼底表现』①黄斑区色素紊乱：圆形/椭圆形，金箔样反光（RPE萎缩）②周围视网膜黄色斑点（黄色物质沉积于RPE）『FFA』①黄斑部萎缩区透见荧光：“牛眼状”高荧光②暗脉络膜背景荧光（RPE蓄积大量脂褐素）黄斑裂孔『OCT』黄斑处神经上皮全层缺失『眼底表现』黄斑处圆形红斑，1/2～1/4PD；裂孔处窄光带中断现象；孔周环绕淡灰色环（神经上皮浅脱离）；孔前可有漂浮的盖膜黄斑前膜『病因』⑴特发性：多见于老年人⑵继发性：①视网膜脱离修复术后（尤其孔源性视网膜脱离）②视网膜脱离③眼内炎症④眼球穿通伤⑤视网膜血管病变『病理生理』RPE、胶质细胞在黄斑表面增殖，→纤维膜↓牵拉视网膜↓牵拉性．．．视网膜脱离『眼底表现』黄斑区一层透明薄膜，↓黄斑皱褶，周围血管扭曲、移位，↓牵拉性视网膜脱离『治疗』玻璃体手术剥除增殖性玻璃体视网膜病变（P V R）『病因』继发性黄斑前膜……『病理生理』RPE、胶质细胞在视网膜表面、玻璃体内增殖，→纤维膜↓牵拉视网膜↓原视网膜裂孔可再开放牵拉性．．．视网膜脱离『治疗』玻璃体切除联合灌注……孔源性视网膜脱离RRD视网膜脱离牵拉性视网膜脱离非孔源性视网膜脱离渗出性视网膜脱离孔源性视网膜脱离『病因』①高度近视②无晶体眼③视网膜格子样变性④眼外伤『病理生理』视网膜裂孔视网膜脱离已存在牵引液化的玻璃体玻璃体后脱离进入视网膜下玻璃体液化『症状』眼前漂浮物←玻璃体液化闪光感←玻璃体后脱离牵引视网膜视物遮挡←视网膜脱离视力下降……～光感←黄斑脱离『眼底表现』脱离的视网膜——呈灰白色隆起，起伏不平视网膜裂孔：马蹄形、小圆形『治疗』仔细检查，找出全部．．裂孔，并手术封闭，是网脱手术成功的关键。

（未及时手术/手术失败→PVR）⑴封闭视网膜裂孔：冷凝、光凝⑵使视网膜内外层贴近——巩膜扣带术⑶若形成PVR，行玻璃体切除术视网膜色素变性（R P）『病因』遗传病『病理生理』视网膜色素变性↓光感受器功能障碍（尤其视杆细胞）『症状』进行性——①夜盲②视野缺损『眼底表现』①视乳头颜色蜡黄②视网膜血管一致性变细③视网膜色素沉着：分布：赤道部形态：骨细胞样（沿毛细血管，分支状）『E R G』显著异常 / 无波形『治疗』RPE移植……眼底荧光素血管造影（F F A）一、F F A分期臂-视网膜循环时间(RCT)：荧光素静注后from肘前静脉to视网膜动脉的时间，二、正常荧光表现⑴黄斑暗区←无血管⑵视乳头荧光⑶脉络膜荧光/背景荧光：静注后脉络膜很快充盈，早于视网膜，毛细血管无紧密连接→荧光素渗漏，融合成弥漫荧光三、异常荧光表现（一）低荧光1、荧光遮蔽：eg.出血2、无灌注区3、暗脉络膜背景荧光：RPE异常→吸收荧光eg.Stargardt病（二）强荧光1、透见荧光/窗样缺损：透见背景荧光←RPE萎缩，特点：①早期出现——脉络膜充盈时②直至中期，其大小、形态、亮度不改变③随背景荧光消失而消失2、渗漏：血-视网膜屏障破坏，或异常血管结构（CNV、视网膜新生血管、微动脉瘤，血管无紧密连接），→荧光素渗漏。

3、染料积存：荧光素渗漏后，进入解剖间隙，积存于eg.①Henle纤维→隆起②神经上皮下→视网膜脱离视网膜外屏障破坏↓③RPE下特点：①早期不出现②随造影时间延长，其大小、形态、亮度增加③视网膜、脉络膜排空后，其仍存在4、组织着染：荧光素渗漏后，弥散至周围组织，使其着色，eg.玻璃膜疣视网膜血管壁病变5、异常血管结构：①CNV，视网膜新生血管②微动脉瘤③毛细血管扩张④侧支循环6、视乳头荧光增强7、背景荧光增强吲哚青绿脉络膜血管造影（I C G A）（一）强荧光CNV（二）低荧光。