顽固性低氧血症诊断与治疗
【病例讨论总结】术中低氧血症的麻醉处理
术中低氧血症的处理一、低氧血症的定义低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。
：83～108mmHg。
因低氧血症程度、发生的速度和持续成人正常动脉血氧分压（PaO2）时间不同，对机体影响亦不同。
低氧血症是呼吸科常见危重症之一，也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。
二、低氧血症的原因1、低F i O2➢高海拔、低氧混合➢OR: 吸入纯氧后低F i O2，使用Mapleson回路排除麻醉机问题1、低通气➢药物因素➢神经肌肉疾病➢气道梗阻：OSAS、上呼吸道梗阻➢OR：呼吸回路泄漏、低TV/RR/MV、残余肌松、EtCO2↑、PIP↑、气管导管扭曲、胸廓受压3、V/Q失调1.死腔通气➢COPD、间质性肺炎、肺栓塞➢OR: 低灌注（低血容量、心梗、心包填塞、脓毒血症）2.肺内分流➢肺不张、肺炎➢OR：支气管插管、支气管痉挛、过敏、痰阻塞4、弥散障碍➢弥散距离增加：肺水肿、纤维化➢弥散面积减少：肺气肿、肺叶切除➢通常是慢性的5、心脏右向左分流6、人为因素指脉氧位置不好、末梢寒冷、染色剂影响、肢体异常活动、袖带/止血带的影响三、低氧血症的处理1.F i O2 100%2.确定ETT位置：EtCO2、听诊、胸廓起伏、+/- FOB3.手控呼吸（减少呼吸机因素）➢感觉肺顺应性和有无漏气➢肺复张、PEEP4.吸引ETT5.及时求助并寻找原因：从A、B、C、D、E五个方面➢A(airway)、B(breathing)：从呼吸机到肺泡⏹检查麻醉机：吸气/呼气活瓣、氧气输送的压力、F i O2、MV⏹检查回路：回路脱落⏹检查气管导管：漏气、扭曲⏹听诊：肺不张、肺水肿、支气管痉挛、分泌物、支气管插管、气胸、误入食管➢C：低灌注⏹出血、下腔静脉受压、脓毒血症、心衰、心包填塞、肺栓塞、麻醉过深⏹5H’s（Hypokalemia/ Hyperkalemia、Hypoglycemia/Hyperglycemia、Hypovolemia、Hypoxia、Hypothermia）、5T’s（Tension pneumothorax、Tamponade、Toxic effects、Thromboemboli、Thrombosis coronary）➢D（drugs）：麻醉药物的影响、过敏➢E（equipment）：麻醉机、监测。
?急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。
急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。
临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；目前，国际上多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病进行鉴别诊断。
临床检查内容涉及：诊断与鉴别诊断、治疗监测与指导治疗、危重程度及预后评测等；急性呼吸窘迫综合征治疗包括机械通气治疗与非机械通气治疗两大类，其有效治疗方法仍在继续探索。
就诊科室
呼吸内科
常见病因
肺炎、误吸、肺挫伤，全身严重感染、严重多发伤等引起
常见症状
呼吸急促、口唇及指（趾）端，呼吸窘迫等
病因
急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。
肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。
此外，按照致病原不同，ARDS 的病因也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非典型病原体和部分损伤相关分子模式（DAMPs）、恶性肿瘤等；非生物致病原主要包括酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气相关损伤等。
急性呼吸窘迫综合征
自1967年首次报道临床病例以来， 虽经大量的实验及临 床研究，ARDS的病死率仍高于50％。主要原因--------就是 缺乏早期诊断指标。
由于其起病隐匿，待临床表现典型，动脉血气分析和胸部 Ｘ线改变明显时，做出诊断虽无困难，但病情已发展至中、 晚期。因此，必须在出现典型的临床症状之前，警惕并预报 ARDS的发生。-------早期诊断尤为重要！
计数＞12×109/L，或＜４×109/L，或杆状核＞10％。
2024/3/23
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(二) 血气分析
1、低氧血症是突出的表现。PaO2＜60mmHg，但 有进行性下降趋势时，即应警惕！。此时可以
计算氧合指数（PaO2/FiO2），因其能较好地反 映吸氧情况下机体缺氧的情况，
2、早期PaCO2多不升高，其至可因过度通气而 低于正常；若PaCO2升高，则提示病情危重。
◆但过度通气仍然持续，
◆ 常可发现PaO2↓（ PaO2 /Fio2）↓、肺血管阻力及 血pH等有异常
◆ 胸片常可见因间质性肺水肿而形成的细网状浸润影。
因此，本期患者需密切监护，寻找可能发生ARDS的
潜在证据。------是收治ICU监护指正!
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第三期：急性呼吸衰竭期。
◆ 患者突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费力
2024/3/23
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一、 ARDS的概念：
是指机体遭受多种原因或诱因所致的损伤后， 出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，
从而导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征。
临床表现为：呼吸窘迫和顽固性低氧血症为
突出表现的全身炎症反应综合征。
ALI--→→ARDS。 其实，从ALI发展到ARDS的时间短促，在临
2024/3/23
精品课程（5）低氧血症的诊断思路
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2.血气分析：动脉氧分压(PaO2)和氧饱和度(SaO2)下降，二者正相关，PaO2=60mmHg为拐点。
3.三个临床困惑：•呼吸衰竭和低氧血症的概念区分。
•吸氧患者如何判断是否存在呼吸衰竭。
•PaO2和SaO2不匹配时如何分析。
第二部分：低氧血症的发生机制肺泡-动脉氧分压差（P A-a O2）：仅反映换气功能，不受通气影响。
第三部分：低氧血症原因的初步判断1.PaO2：判断是否存在低氧血症。
2.PaCO2：判断通气功能（影响因素：潮气量、死腔通气、呼吸频率）。
3.P A-a O2：判断换气功能。
4.肺内分流试验：判断肺内分流，还有简化小窍门。
第四部分：临床实战下面有4个精彩的病例，让我们和兰老师一起深入分析！作者：兰学立整理校对：李竹君编辑：韵文。
急诊科急性低氧血症的处理与管理策略
急性低氧血症的护理要点
监测生命体征
持续监测患者的心率、呼吸频 率、血压和氧饱和度，及时发 现病情变化。
氧疗管理
根据患者氧饱和度和病情，调 整氧疗方案，确保氧气供应充 足。
医患沟通
详细解释病情和治疗方案，并 耐心回答患者和家属的疑问， 减轻焦虑。
呼吸训练
指导患者进行深呼吸和咳嗽训 练，帮助清除呼吸道分泌物， 改善通气功能。
药物治疗
根据病因和病情，可以应用改善 心肺功能、抗炎、抗感染等药物 ，如强心剂、利尿剂、抗生素等 ，以提高氧气利用率和改善病情 。
辅助治疗
可以考虑应用辅助治疗措施，如 体位引流、吸痰、气道管理等， 以改善通气功能，提高氧气交换 效率。
心理支持
对患者进行心理支持，缓解焦虑 和恐惧情绪，有助于稳定情绪， 配合治疗。
急性低氧血症患者的预后评估
患者基本情况
患者年龄、性别、既往病史和 基础疾病等因素会影响预后。
生理指标
心率、血压、呼吸频率、血氧 饱和度等指标反映了患者病情 ，帮助判断预后。
实验室检查
血气分析、血生化指标等实验 室检查结果有助于评估患者病 情和预后。
治疗反应
患者对治疗的反应和效果是评 估预后的重要依据。
急性低氧血症的分级标准
急性低氧血症的治疗目标
1 1. 改善氧合
提高血氧饱和度，使组织获得充足的氧气供应。
2 2. 缓解症状
减轻呼吸困难、胸闷、心悸等症状，改善患者的舒适度。
3 3. 控制病情
4 4. 恢复功能
防止病情恶化，避免出现呼吸衰竭、多器官功能障碍等严重 并发症。
促进肺功能恢复，提高患者的生活质量，改善预后。
呼吸衰竭
呼吸衰竭是指呼吸系统无法满 足机体对氧气的需求，是导致 急性低氧血症的常见原因之一 。
俯卧位通气在心脏外科术后顽固性低氧血症病人中的应用
流 出肺 部 的 分 泌 物 ， 促 进 病 人 痰 液 的分 泌 ， 因此 保 持病 人 呼 吸道 通 畅尤为重要。专人监护 ， 翻身后 ， 随 时 用 负 压 吸 引 出病 人 引流
出 的 痰 液 。我 院 采 用 了气 道 护 理 三 步 骤 ， 即 呼 吸 机 雾 化 吸 入一 肺部体疗一吸痰 ， 雾 化 吸人 ２ ０ ｍｉ ｎ 。雾 化 液 配 制 ： 生 理 盐水 ５
助呼吸 ， 床边行 飞利浦心电监护仪监测心 电、 血 氧 饱 和 度 和 有 创
低 氧血症 ， ９ ｏ ～９ ２ 为轻度 ， ８ ５ ～８ ９ 为 中度 ， ＜８ ５ 为 重
度 。病 人 出现 低 氧 血症 如 果 不 及 时 纠 正 ， 病 情将 进 一 步 发 展 ，
甚 至 危 及 生 命 。本 研 究 对 １ ６例 心 脏 术 后 发 生 顽 固 性 低 氧 血 症 的病人给予俯卧位通气治疗 ， 取 得 了 良好 的疗 效 ， 现报告如下 。
Ｑｉ Ｓ ｈ ｉ ｍａ ｎ （ Ｗｕ ｈ ａ ｎ Ａｓ ｉ ａ Ｈｅ ａ ｒ ｔ Ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｈｕ ｂ ｅ ｉ ４ ３ ０ ０ ２ ２ Ｃｈ ｉ ｎ ａ ）
摘要 ： ［ 目的］ 探 讨 俯 卧 住 通 气在 心脏 术后 顽 固性 低 氧 血 症 病 人 中 的应 用 效 果及 护 理要 点 。 ［ 方 法］ 对１ ６例 心 脏 术 后 发 生 顽 固性 低 氧
关键词 ： 心 脏 术后 ； 俯 卧位 ； 通气 ； 低氧血 症； 护 理
中 图分 类 号 ： Ｒ４ ７ ３ ． ６
文献标识码 ： ｃ
ｄｏ ｉ ； １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９—６ ４ ９ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ２ ． ０ ２ ７
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顽固性低氧血症的诊断与治疗策略
(主任医师)
氧气的获得和利外呼用吸
HbO2
HbO2
氧
气
的
获 得
HbO2
和
利
用
气体在血液中的运输
内呼吸
临床工作中我们有时会碰到这样的病例：
患者男性，76岁，既往体健 。
因“高处坠落致头部外伤， 神志不清2小时”入院。
本院急诊头颅CT示“ 左额 颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜 下腔出血。左额叶挫裂伤考 虑”。急诊胸片未发现明显 异常。
①血氧分压 ② 体 温 、[H+]、CO2、2，
3-DPG
P5P050
血红蛋白氧饱和度为 50%时的氧分压，
P50 反映血红蛋白与氧的亲和力大小。 26～27 mmHg
①血红蛋白的质 ② 体 温 、[H+]、CO2、2，
3-DPG
有关血氧的几项指标（一）
动脉血氧分压
动脉血氧分压正常范围：10.6-13.3kPa（80-100mmHg）
动-静脉氧含量差
解 的 氧 （ 仅 占 0.3ml/dl）。
的质与量）
（ Ca-vO2）： 5 ml/dl
血血氧氧饱饱和和度度
SO2
血 红 蛋 白 被 氧 饱 和 的 程 度 。等 于（ 血 氧 动 脉 （ SaO2）： 95% 含 量 -物 理 溶 解 的 氧 量 ）/氧 容 量 × 100% 静 脉 （ SvO2）： 70%
入院后第二天出现呼吸困难 ，床边胸片如右图：
血气分析：PaO2:68mmHg， PaCO2：30mmHg，SaO2：89%
该患者发生低氧血症的原因？ 如何诊断？ 如何治疗？
【缺氧】 当组织供氧不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能 以致形态结构发生异常变化的病理过程 。 概念理解要点：
年龄 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
不同年龄动脉氧分压正常值
均值kPa（mmHg）
范围kPa（mmHg）
12.5（94）
11.2-13.8（84-104）
12.1（91）
10.8-13.4（81-101）
11.7（88）
10.4-13.0（78-98）
11.2（84）
9.8-12.5（74-94）
➢ 右室或肺动脉内的血液，为混合静脉血，它的氧饱和度，是 每100g血红蛋白与氧饱和的程度。含氧的动脉血，流经全身， 组织摄氧后。又经大的静脉血管回归右心，这时进入右室(或 肺动脉)的静脉血，将来自全身各处的静脉血混杂一起．它能 反映全身的平均氧耗量。
氧解离曲线
在a点，PaO2为60mmHg 时氧饱和度为90%。
①是基本病理过程，不是独立的疾病； ②缺氧是指组织而言； ③原因：组织氧的供和用两个过程的障碍； ④结果：功能、代谢和形态结构的异常变化。
【低氧血症】
• 是指血液中含氧不足, 动脉血氧分压（pao2)低于同龄人的正常下 限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。
常用血氧指标
英文
名称
定义
缩写
正常值范围
心脏：心率变慢、血压下降、心排血量减少、心律失常， 严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。
肝脏：急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性 严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。
呼吸气体和人体不同部位气体的分压
肺换气：V血→ A血
单位:mmHg
P O 2 肺 泡 气 （ 1 0 2 ） > V 血 (4 0 ) O 2扩 散 入 肺 V P C O 2 肺 泡 气 （ 4 0 ） < V 血 (4 6 ) C O 2扩 散 入 肺 泡
组织换气：A血→V血
P O 2 组 织 液 （ 3 0 ） < A 血 (1 0 0 ) O 2扩 散 入 组 织 P C O 2 组 织 液 （ 5 0 ） > A 血 (4 0 ) C O 2扩 散 入 A 血
1.34ml 氧，故 1.34ml ②血红蛋白的量
×15g/dl=20ml/dl
血血氧氧含含量量
动 脉（ CaO2）：19 ml/dl
100ml 血液实际所携带O2）：14 ml/dl
学 结 合（ 血 红 蛋 白 结 合 ）的 氧 和 物 理 溶
② 血 氧 容 量（ 血 红 蛋 白
在b点，于正常体温、 pH和2，3-DPG时， PaO2为26mmHg时氧饱 和度为50%（P50）。
体温增高、pH降低、2 ，3-DPG增高时，血红 蛋白解离曲线右移。
反之，血红蛋白解离 曲线左移。
低氧血症的常见原因
①吸入氧分压过低； ②肺泡通气不足； ③弥散功能障碍； ④肺泡通气/血流比例失调； ⑤右向左分流。
引起低氧血症的疾病
各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、 肺病变、中毒及误吸等引起通气和（或） 换气功能障碍都可导致缺氧的发生。
因低氧血症程度、发生的速度和持续时间 不同，对机体影响亦不同。
低氧血症是临床常见危重症之一,也是呼吸 衰竭的重要临床表现之一。
低氧血症对机体的影响
中枢神经系统：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑 制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出 现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。
有关血氧的几项指标（二）
肺泡-动脉氧差：正常人呼吸空气时，该值约0.7-2.0kPa（515mmHg）；该值增大提示换气功能障碍
混合静脉血氧：
➢ 混合静脉血氧分压：正常值4.9-5.6kPa（37-42mmHg）
➢ 混合静脉血氧含量：正常值50-60ml/L
➢ 混合静脉血氧饱和度：正常值65-75%
10.8（81）
9.4-12.1（71-91）
正常氧分压“梯度”示意图
气体分压与分压差 肺换气和组织换气都是通过扩散实现的。
1．气体的分压差: 在混合气体的总压力中，某 种气体所占有的压力，称为该气体的分压(partial pressure)。
气体分压＝总压力×该气体的容积百分比。 气体的分压差(△P)是推动气体扩散的动力。分压 差大，则扩散快。
影响因素
血血氧氧分分压压
PO2 溶解于血液中的氧所产生的张力。
动 脉 （ PaO2）： 100mmHg ① 吸 入 气 氧 分 压 静 脉 （ PvO2）： 40mmHg ② 外 呼 吸 功 能
血血氧氧容容量量
每克血红蛋白结合
100ml 血液中的血红蛋白完全氧和所能
①血红蛋白的质
CO2max 携 带 的 最 大 氧 量 。