病案书写规范

病案书写规范、质量检查及管理制度

病案书写是临床诊疗工作的基本技能，也是诊疗工作的全面记录和总结，它完整地记录了患者住院治疗检查的全部资料，不仅是医院临床科研、教学和信息管理的重要根据，更是法律文书的一部分，同时也是医院管理中考核医务人员医德医风、评价医疗服务质量及医院工作绩效的重要依据。为进一步加强病案管理工作，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和江苏省卫生厅《病历书写规范》（2003版）等的要求，结合我院的具体情况规定如下：

一、病案管理组织网络

1、科主任与护士长为责任人，科主任对全科的病案质量负责，护士长对病案中的有关护理部分负责。各护理单元也应明确一名质控护士（名单报医务处备案）对病案相关部分进行督促和检查，并及时向科主任反馈存在的问题。

2、病案室和医务处邀请专家对全院病案质量进行中间监控和终末评定，每月将评定结果上报医务处。医务处每月在《质量考核通报》中向全院通报上月出院病人病案质量终末评定情况，并负责提出与相应科室效益工资挂钩。

3、医院定期或不定期组织专业人员抽查各病区在架病案质量，并参与病区病案讨论（含死亡病例讨论，重大、疑难手术病例讨论、新开展手术讨论等），并负责对乙级、丙级病案作最终评定。每年定期对新工作人员进行病案书写培训，不定期对住院医生进行病案书写考核等。

二、病案内涵质量要求

1、病案首页

自2002年元月起已使用卫生部制定的新的全国统一的病案首页。病历首页中涉及到帐目的部分由财务部门填写，涉及到临床医师填写的部分，由本院医生按ICD—10编码及其他要求逐项填写，各级医生对病案的审阅签名应在患者出院时一并完成，科主任可在一周内到病案室签名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人员按要求逐项填写。

2、入院录

新来院工作的临床住院医生，在轮转期间完成10份大病案

的书写，经考核合格后方能书写入院录。实习医生不得书写入院录。进修医生必须经本科室考核审定后方可书写入院录，且本院上级医生必须认真审阅。大病历或入院录的体格检查中必须包含有单独立项的专科情况具体内容，否则视为不合格病案。辅助检查必须注明检查医院、时间、结果。外院的病理、X线片等报告，若来自二级以下医院，则需本院相关科室会诊，并出具会诊报告，在病案中留存；若来自三级医院，则需将报告（复印件）留存在病案中，若检查时间超过2周，不能作为入院诊断的依据，而只能作为参考，需在本院复查。

3、病程录

首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写。本院各级诊治医生，应及时对进修、实习医生（含下级医生）书写的病程录作必要的修改和补充，并按要求签署全名。除此以外，自己还要认真书写病程录。要求每三次病程记录中，必须有一次本院医生所写的病程记录。出院前的最后一次病程记录，必须对病人住院全过程进行小结，包括入院时的简要病情、主要检查及诊治过程、治疗结果、出院诊断及出院后需要特别注意的方面。手术患者出院，若有未拆线或引流管未拔除等情况，需同时在最后一次病程记录中详细说明原因和处理方法。

4、疑难危重病例讨论

入院一周诊断不明、疗效不明显、重危病人持续抢救两天以上，主诊医师应及时汇报科主任，组织科内病案讨论，院质控室相关专家参加，必要时可邀请其他科人员参加。疑难危重病例讨论记录不需另立单张，只需接在病程记录后另立单行写。内容应包括讨论的时间，地点，主持人及其他参加人员的姓名、职称（职务），记录人姓名及各位医生的发言内容等。记录者签名，主持人总结并审签。

5、会诊记录

申请会诊必须规范填写申请单，主要内容应包括简明扼要的病史，体格检查，辅助检查结果，请求会诊的目的，急会诊必须注明请求会诊时间（具体到时分）。会诊医师会诊后必须在会诊申请单上认真记录会诊意见，主要内容包括询问病史、具体诊断和鉴别诊断的体检及辅助检查结果、诊断、处理意见、签名、会诊时间（如为急会诊，须具体到时分）。院外会诊申请单，需经

科主任或主任医师审签，被邀请医师需在会诊单上签署会诊意见，病程记录应反映会诊医师的讨论、分析及指导意见。院内集体会诊或院外会诊记录要求同疑难危重病例讨论记录。

6、术前讨论

凡规定范围内的病种，必须认真进行术前讨论。原则上无术前讨论录和科主任审核签字的手术审批，医务处不予办理。讨论内容重点为手术方式、术中可能出现的问题及应对措施，记录格式与病案讨论记录一致，但需注明“术前讨论记录”。其它特殊病例（外宾、老干部、知名人士，手术致残或毁容、同一病人24小时内再次手术，外院会诊手术，器官移植）或因其它各种原因可能引发纠纷或可能使矛盾激化的非规定范围内的病例，主诊医师应提请科主任及时组织讨论并作详细记录放入病案。必要时汇报医务处，由医务处组织讨论。（详见“术前讨论制度”）

7、手术记录

原则上手术记录应由主刀医生书写，特殊情况可由一助书写，但其书写的手术记录必须经过主刀医师审阅，并签名以示负责。新、大、疑难、特殊手术，必须由主刀医师书写。若为会诊手术，手术记录应由会诊医师书写，特殊情况可由本院一助书写，但会诊手术医师必须签名以示负责。手术通知单、术前小结、手术同意书、麻醉记录单以及手术记录等内容中的手术者、一助等医生的姓名和排序必须一致，以免由此引发纠纷。

8、麻醉记录

按要求逐项填写，存入病案中的复写页应当清晰，其中病人手术日期、病情分级、麻醉编号、特殊情况及术前、术后诊断，手术组人员姓名、排序，麻醉医生姓名等必须准确无误。有关麻醉科单独填写的内容（含镇痛泵起用时间、镇痛期间观察记录、停用时间等）也应完整、及时、准确、认真。

9、出院记录

一式两份，内容一致，用圆珠笔按规定进行复写（出院记录一式两份必须一致）。各项内容按要求详细填写，尤其是住院期间治疗经过、重要的辅助检查结果及出院时病人的全身状况等。手术病人还应包括手术方式、术后病理报告等内容。若为进修、实习医师所写，本院诊治医师必须认真审阅并签全名，以示负责。

10、死亡讨论记录