病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度

为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度：

一、部门职责

（一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患

者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患

者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本

信息一但录入未经医务科审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。

（二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身

份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果

属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三

无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡

24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医

疗信息，按规定审签，归入出院病历。

（三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。

（四）信息科：负责有关的技术支持。

（五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内

送到临床科室。

二、病历首页书写质量规定

（一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。

（三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。

（四）没有的在空白处填写：“—”横杠。

（五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。