神经内科危重症护理常规及工作流程样本

第三章危重症专病护理常规及工作流程第一节内科疾病护理常规及工作流程

一、神经内科危重症护理常规及工作流程

（一）急性脑梗死护理常规及工作流程

1.概念：指各种因素引起脑血液供应障碍，引起局部脑组织发生不可逆损害，导致局限性脑组织缺血性坏死或软化，涉及脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。

2.临床体现

（1）常在安静休息时或睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情普通在1~2天内发展达到高峰，某些病人呈进行性加重。

（2）神经系统症状依照脑血管闭塞部位及梗死范畴而异；典型症状体现为“三偏”，即偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍；严重者可浮现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。

3.病情观测

（1）密切观测患者生命体征变化、意识、瞳孔。

（2）观测患者有无头晕、恶心、呕吐。

（3）肢体瘫痪、失语等神经功能缺失与否进行性加重。

4.急救护理

（1）意识障碍护理：详见意识障碍护理。

（2）休息与环境：急性期应卧床休息，病情稳定后，可勉励患者初期进行肢体活动。

（3）溶栓治疗护理：严格把握药物计量，密切观测意识和血压变化。注意监测有无活动性出血。

（4）饮食护理：予以患者低盐低脂、高营养易消化饮食，不能经口进食者可予以鼻饲饮食，忌浓茶。

（5）保持大便畅通：患者长期卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，予腹部环形按摩，必要时予以缓泻剂，如番泻叶、福松等。

（6）防止并发症：防止窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。

（7）保持瘫痪肢体功能位置，加强康复训练，及早协助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽功能训练。

5.护理问题

（1）意识障碍：与脑功能损伤关于。

（2）躯体活动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪关于。

（3）语言沟通障碍：与意识障碍或有关言语功能损害关于。

（4）吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹关于。

（5）清理呼吸道无效：与意识障碍关于。

6.工作流程

（二）急性脑出血护理常规及工作流程

1.概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。

2.临床体现：常用症状:常在活动中或情绪激动时突然发病，血压常明显升高，并浮现头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁和不同限度意识障碍。严重病例可于短时内因脑疝形成而死亡。

3.病情观测

（1）意识限度：通过病人言语反映、疼痛刺激反映、肢体活动、角膜反射来判断意识觉醒障碍（嗜睡、昏睡和昏迷）以及意识内容障碍（意识模糊和谵妄）。

（2）瞳孔变化：观测瞳孔形状、大小、对称与否、对光反映以及眼底有无视乳头水肿。4.急救护理

（1）为患者提供一种安静、舒服环境，减少看望，稳定情绪，告诫家属不要刺激患者。神志不清，躁动及合并精神症状者加护栏并恰当约束，防止跌伤。

（2）安顿舒服体位：抬高床头15~30o，头置冰袋，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，绝对卧床休息，协助病人矫正或维持对的身体姿势，保持肢体功能位。

（3）病情观测：

①意识和瞳孔观测：警惕再出血，当患者意识障碍加重，同步脉搏缓慢，血压高时，要考虑再出血也许，及时告知医生。

②监测生命体征及肢体活动状况。

（4）控制血压：用监护仪监测血压，当血压≥200/110mmHg时，在降颅压同步可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，以保持脑灌注压。除用脱水剂外，初期可采用静脉滴注硝普钠，可进食者或有胃管者可口服降压药，不适当过度降血压。

（5）呼吸系统护理：予以吸氧，保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难者及时行气管切开术。定期翻身、叩背，有痰及时吸出，防止肺炎发生。

（6）引流管护理：保持引流畅通，严格执行无菌技术操作流程，防止引流管打结、扭转、拔脱，妥善固定，观测引流液量、颜色、性质，并作好记录。颜色鲜红，引流量突然增多，提示脑内有继续出血也许。

（7）饮食护理:指引患者进行必要食疗,可以提高机体抗病能力,急性期患者予以高蛋白、高维生素、高热量饮食.限制钠盐摄入(少于3g/日)。恢复期患者予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。戒烟酒，保持大便畅通。（8）防止并发症解决：防止泌尿系感染；暴露性角膜炎；静脉炎；坠积性肺炎；下肢静脉血栓形成等。

（9）心理护理：安慰患者，消除其紧张恐惊心理，勉励患者树立战胜疾病信心，耐心向患者解释头痛因素：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛。

（10）排便排泄护理：有尿潴留或不能自行排尿者，行留置导尿。保持大便畅通，防止便秘，三天未排便予以通便。

（11）皮肤护理：防止压疮形成，每2小时翻身一次，按摩受压处，床铺平整干净。（12）功能锻炼：术后浮现偏瘫、失语，加强患者肢体语言功能锻炼。

（13）药物治疗护理：观测药物疗效、病人症状变化、药物不良反映发生等。

5.护理问题

（1）消化道出血：与脑出血所致神经功能紊乱关于。

（2）头痛：与颅内压增高关于。

（3）低效性呼吸型态：与后组颅神经受累，咳嗽反射削弱、肺部感染关于。

（4）清理呼吸道无效：与意识障碍引起吞咽、咳嗽反射障碍关于。

（5）语言沟通障碍：与神经功能受损关于。

（6）躯体移动障碍：与神经功能受损关于。

（7）生活自理能力缺陷：与长期卧床关于。

（8）皮肤完整性受损危险：与长期卧床关于。

（9）潜在并发症：颅内再出血：与各种因素引起颅内压增高关于。

（10）意识障碍：与脑功能受损关于。

6.工作流程

(三）癲痫持续状态护理常规及工作流程

1.概念:是由大脑神经元异常放电而引起一过性大脑功能紊乱为热证慢性疾病，可以体现为运动、感觉、意识、精神等多方面功能障碍。

2.临床体现:大发作、小发作、精神运动性发作、局限性发作。

3.观测要点

（1）观测癫痫发作时间，发作过程，持续时间，抽捕开始部位。

（2）观测抽搐后有无肢体瘫痪、意识变化、瞳孔变化、大小便失禁等。

（3）观测用药后反映。

4.急救护理

（1）患者住院期间留家属陪护。向家属解说限制患者活动范畴重要性，禁止患者独自外出。（2）遵医嘱准时予以抗癲痫药物。向家属及患者宣教要严格遵医嘱服药重要性，不可漏服、减量、停药或改药。

（3）加强心理护理、普及癲痫疾病知识，使患者保持轻松高兴心情，学会在生活中自我保护。

（4）注意患者饮食状况，勉励患者进食营养丰富、易消化食物，少食刺激性食物。

（5）掌握患者有无发病先兆，如：局部麻木感、蚁走感、头晕、全身不适等。若浮现症状，