癌痛规范治疗病例分享
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癌痛治疗规范ppt课件
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癌症疼痛的评估
▪ 相信病人的主诉 ▪ 采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征
（部位、性质、类型及分布范围，疼痛 加重或减轻的原因 ）
▪ 了解病人的心理状态 ▪ 详细的体格检查 ▪ 实验室和影像检查 ▪ 根据评价制定一个治疗方案 ▪ 观察治疗效果及再次评价
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癌痛评估方法
▪ 疼痛强度评估
– 数字分级法（NRS） – 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） – 目测模拟法（ – 脸谱法（Wong-Baker脸）
4
辅助检查
▪ 2014.5.13.浙江省肿瘤医院肿块针吸
：鳞癌伴大片坏死。常规病理GM(右梨 庄窝）乳头状鳞状细胞癌。 2015.10.20胸部CT两肺感染考虑。部 分椎体及肋骨斑片状高密度影，转移考 虑。右皮下积气。
5
诊断
▪ 下咽恶性肿瘤； ▪ 颈部疼痛（癌性疼痛）； ▪ 肺炎。
6
鉴别诊断
▪ 根据病史及病理检查，诊断下咽恶性肿瘤；颈部疼痛
▪ 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 ▪ 预防及治疗
– 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生 – 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪、托烷司琼等 – 重度治疗：恩丹西酮 、帕洛诺司琼等
32
过度镇静
▪ 表现：思睡、嗜睡 ▪ 原因：
– 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 – 若症状持续加重，警惕药物过量
11
评估疼痛程度的分级法
▪ 数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈 疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无 痛
最 痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
癌痛病例分享ppt课件
• 患者确诊后予四程GP方案化疗，疗效评价PR，胸水 控制，病情稳定后予吉西他滨单药维持化疗，2012 年4月患者肿瘤进展，双肺出现多发转移瘤，颈胸 椎骨转移瘤，予培美曲塞单药化疗四程及颈胸椎转
移瘤姑息放疗，唑睐磷酸抗骨溶解治疗，疗效评价 SD。
• 2012年12月1日患者因左胸壁疼痛加重20天再入我
.
7
初始剂量的确定
• 2012年12月1日服用盐酸羟考酮缓释片（奥 施康定）10mg q12h
.
8
剂量滴定和调整过程
日期 12-01
治疗前 VAS
7
治疗后 VAS
5
夜间疼醒 有
12-02
6
5
有
12-03
6
4
有
12-04
5
4
有
12-05
4
3
有
剂量调整 10mgq12h 20mgq12h
辅助用药
吗啡5mg肌注， 2次
.
16
感谢您的观看和下载
The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
.
17
科，检查示多处肋骨转移，双肺转移瘤较前增多增
大，肿瘤进展，PS评分3分，予最佳支持治疗。
.
3
病情简介
• 入院症状：患者左胸壁疼痛，放射至胸背部，夜 间睡眠障碍，伴食欲下降及乏力，无恶心呕吐， 无发热，大便通畅。
• 入院查体：神志清楚，表情痛苦，贫血貌，生命 体征稳定，左胸壁多处肋骨压痛+，左肺呼吸音减 低，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音较弱，肝 脾肋下未扪及，下肢不肿。
癌痛规范化治疗病例分享
患者及家属教育不普及
三怕：成瘾；毒性；掩盖病情
医药管理部门政策落实不到位，管理不合理
品种少；费用高；过度担心成瘾
镇痛—现代医学的基本要求
• 人类文明已经进入要求医院无痛的时代，漠视疼痛， 容忍疼痛的医院不是21世纪的医院。
• 漠视疼痛的医生是缺乏良好医德的医生；不能驾驭 疼痛的医生是不称职的医生。
• 研究疼痛，战胜疼痛：对医务工作者的基本要求。
奥施康定控制癌痛病例分享
中度起始，自始至终
实践是检验真理的唯一标准！
案例基本信息
患者：梁×× 性别：女 年龄：41岁 病案号：202172
2012年7月27日
直肠癌术后1年余，末次化 疗21天
病理诊断：（直肠）恶性黑色素瘤
腹部盆腔CT：肝脏多发转移；腹膜后、盆腔多发淋巴结肿大 胸部CT：纵隔多发转移；腋窝多发淋巴结肿大；胸椎转移 入院诊断：1直肠恶性黑色素瘤术后多发转移；2中度癌痛
δ + + + +++ -
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移 患者的疗效优于其它阿片类药物
院外诊治经过
10.6.7因“直肠占位”在郑大一附院行“腹会阴联 合直肠癌根治术”，病理：直肠恶性黑色素瘤。
10.7.7始在郑州某医院以“氮烯咪胺300mgd1-5” 化疗2周期，并以α-干扰素及CIK细胞生物治疗。
10年8月发现左腋下两处肿块，约2cm×1cmபைடு நூலகம் 2cm×2cm，质韧，压痛。遂在宁陵县人民医院以原 方案化疗4周期，并行α-干扰素免疫治疗。
恶黑治疗，屡战屡败！
入院后诊治
• 全面检查，明确诊断
癌痛规范化治疗及临床病例分享课件
癌痛规范化治疗及临床病例分享课件
循证依据
根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药 物剂量滴定，有其依据如下：
• 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三 阶梯的口服首选。
• 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际 规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释 部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg ，属于5-15mg的剂量范围内。
第二个24小时 前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康
10：00 am
定为20mg q12h （10:00 am，22:00 pm），计算出即释吗啡 的解救计量（前24小时阿片类药物量的10-20%），故第2个
24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mg im。
出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡 16：00 pm 5mg肌注处理后疼痛缓解。
奥施康定滴定法第2步
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
第1个60分钟 疼痛评分降为3分，继续观察。
(11：00 am）
13：00 pm
突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解， 评分约3分。
18：40 pm
再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。
循证依据
根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药 物剂量滴定，有其依据如下：
• 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三 阶梯的口服首选。
• 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际 规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释 部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg ，属于5-15mg的剂量范围内。
第二个24小时 前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康
10：00 am
定为20mg q12h （10:00 am，22:00 pm），计算出即释吗啡 的解救计量（前24小时阿片类药物量的10-20%），故第2个
24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mg im。
出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡 16：00 pm 5mg肌注处理后疼痛缓解。
奥施康定滴定法第2步
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
第1个60分钟 疼痛评分降为3分，继续观察。
(11：00 am）
13：00 pm
突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解， 评分约3分。
18：40 pm
再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。
癌痛治疗病例演讲稿范文
大家好！今天，我非常荣幸能够在这里为大家分享一个关于癌痛治疗的病例。
癌痛是癌症患者常见的并发症之一，严重影响患者的生存质量。
作为一名临床医生，我深知癌痛治疗的重要性。
下面，我将为大家详细阐述这个病例，希望能为大家提供一些有益的启示。
一、病例介绍患者，男，60岁，因“右肺腺癌伴多发骨转移”入院。
入院前，患者出现持续性胸痛、腰痛，夜间加剧，严重影响睡眠。
入院时，疼痛评分为8分（根据NRS评分标准，0分为无痛，10分为剧痛）。
患者有长期吸烟史，既往有高血压、糖尿病病史。
二、诊断与治疗1. 诊断（1）胸部CT：右肺上叶占位性病变，考虑腺癌可能；多发骨转移。
（2）PET-CT：全身多发骨转移。
（3）实验室检查：肿瘤标志物升高。
2. 治疗方案（1）癌痛治疗：根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯治疗方案，给予患者口服吗啡缓释片，剂量逐渐增加至疼痛得到控制。
同时，给予非甾体抗炎药、抗抑郁药等辅助治疗。
（2）姑息性化疗：给予患者化疗，以减轻肿瘤负荷，缓解疼痛。
（3）放射治疗：针对多发骨转移灶，给予局部放射治疗，以缓解疼痛。
（4）中医中药治疗：根据患者病情，给予中药汤剂，以调和气血，增强体质。
三、治疗效果经过1个月的治疗，患者疼痛评分降至3分，睡眠质量明显改善。
化疗期间，患者无明显不良反应。
放射治疗后，骨转移灶缩小，疼痛症状进一步缓解。
经过2个月的治疗，患者疼痛评分为2分，生活质量得到明显提高。
四、病例分析1. 疼痛评估的重要性本病例中，患者入院时疼痛评分为8分，提示疼痛程度较重。
通过疼痛评估，医生及时调整治疗方案，使患者得到有效缓解。
2. 综合治疗的重要性本病例中，患者采用口服吗啡缓释片、化疗、放射治疗、中医中药等多种治疗方法，取得了较好的疗效。
这表明，针对癌痛的治疗应采取综合治疗，以提高患者的生活质量。
3. 患者教育的重要性本病例中，患者对癌痛治疗知识了解较少。
通过加强患者教育，使患者了解癌痛治疗的重要性，积极配合治疗，提高治疗效果。
癌痛规范化治疗病例
心理支持
针对患者焦虑、抑郁等心理问 题，进行心理疏导和药物治疗
。
营养支持
给予患者营养补充，提高机体 免疫力。
02
规范化治疗原则
WHO三阶梯止痛原则
01
02
03
第一步
轻度疼痛，选择非阿片类 止痛药，如阿司匹林等非 甾体抗炎药。
第二步
中度疼痛，选择弱阿片类 止痛药，如可待因、曲马 多等。
第三步
重度疼痛，选择强阿片类 止痛药，如吗啡、羟考酮 等。
癌痛规范化治疗路径
第一步
评估疼痛程度、性质和 原因，制定个体化治疗
方案。
第二步
根据疼痛程度选择合适 的药物，遵循三阶梯止
痛原则。
第三步
密切监测治疗效果和不 良反应，及时调整治疗
方案。
第四步
加强患者及家属的健康 教育，提高疼痛管理能
力。
药物治疗与非药物治疗
药物治疗
根据疼痛程度选择合适的止痛药 物，包括非处方药和处方药。药 物治疗应遵循个体化、剂量滴定 和按需给药的原则。
生活质量改善
经过规范化治疗后，患者的生活质量得到了显著改善，减轻了疼痛带来的困扰 和心理负担，提高了患者的生存信心和幸福感。
04
病例总结与建议
治疗经验与教训
疼痛评估
准确评估患者的疼痛程度和性质是关 键，应定期进行疼痛评估，并记录评 估结果。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心 理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑和 抑郁情绪。
加强培训与教育
加强对医护人员的培训和 教育，提高他们对癌痛规 范化治疗的认知和技能水 平。
对患者的关怀与支持
提供全面的护理
关注患者的生理、心理和社会需 求，提供全面的护理和关怀。
癌痛规范治疗病例分享
24小时止痛曲线
24小时总量：盐酸吗啡片60mg
1.5:1
奥施康定20mg q12h +塞来昔布0.2g q12h NRS:0-2分
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
奥施康定®双相释放，有效止痛
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
阿片类药物等效剂量转换表
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
羟考酮与阿片受体作用
2015年4月20日
病情简介
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
右肺腺癌 入院诊断 骨转移性腺癌 （多发）
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
疼痛评估（入院8小时内）
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：10分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：强烈要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：否 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重教材
6项试验比较加巴 喷丁及普瑞巴林， 证明在生活质量及 改善心情方面加巴 喷丁优于普瑞巴林。
European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123
NSAIDs药物
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
NSAIDs可作为止痛治疗任何阶梯的选择
疼痛再次评估
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛、麻木感 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：7分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：是 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重
癌痛病例分享PPT课件
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12-06
3
2
无
30mgq12h
同上
12-07
2
1
无
30mgq12h
同上
不良反应分析及处理
• 便秘： • 恶心呕吐： • 患者经调整盐酸羟考酮剂量及对症处理相 关不良反应，疼痛程度控制3分以下，生活 质量明显改善。
心得体会和思考
• 肿瘤晚期患者治疗目标:缓解症状,改善生活质量,延长生存 期, 75%的癌症晚期患者会出现癌痛,故阿片类药物在晚期 患者姑息治疗及临终患者的治疗具有重要指导意义. • 阿片类药物不仅缓解癌痛,同时可改善睡眠和食欲,调节情 绪,改善体质. • 长效类阿片药物具有稳定的血药浓度 ,使用方便,依从性高, 避免夜间服药特点,但起效慢,短效类阿片药物起效快,但血 药浓度波动大,持续时间短等缺点,而奥施康定剂型兼顾以 上特点,在药物滴定和维持方面具有独特优势,值得临床推 广
辅助检查
• 入院相关检查: 血常规示Hb90g/l,WBC+PLT正常 肝肾功能基本正常 CT示双肺多发转移瘤较前增多增大，左胸膜多发 结节，左胸腔少量积液，多处胸椎、肋骨可见溶 骨破坏。
初始剂量的确定
• 2012年12月1日服用盐酸羟考酮缓释片（奥 施康定）10mg q12h
剂量滴定和调整过程
病情简介
• 入院症状：患者左胸壁疼痛，放射至胸背部，夜 间睡眠障碍，伴食欲下降及乏力，无恶心呕吐， 无发热，大便通畅。 • 入院查体：神志清楚，表情痛苦，贫血貌，生命 体征稳定，左胸壁多处肋骨压痛+，左肺呼吸音减 低，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音较弱，肝 脾肋下未扪及，下肢不肿。
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1.5:1
奥施康定20mg q12h +塞来昔布0.2g q12h NRS:0-2分
® 奥施康定 双相释放，有效止痛
阿片类药物等效剂量转换表
羟考酮与阿片受体作用
受体类型
药 物 μ （躯体痛） 吗啡 Κ(内脏 神经痛) δ
+++ +++
+ ++
+ +
羟考酮
芬太尼
美沙酮 派替定
+++
+++ +
+
-
治疗体会
入院宣教，消除顾虑是止痛治疗的第一步 癌痛可配合局部放疗和全身化疗
奥施康定治疗神经病理性疼痛疗效肯定，大 剂量使用时，仍可耐受 癌痛病人的自我管理非常重要
早期树立姑息治疗理念，理想≠现实，建立姑息治 疗多学科团队迫在眉睫
小结：
癌痛评估：很重要（患者心理、预期） 规范滴定：是基础 灵活应用：三阶梯早期应用强阿片类药物 联合用药：对于难治性癌痛
诊断过程
病情简介
右肺腺癌 入院诊断 骨转移性腺癌 （多发）
疼痛评估（入院8小时内）
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：10分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：强烈要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：否 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重
入院第1天
2015年6月10日 止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 口服止痛治疗(+100%) 双氯芬酸钠缓释片1片 q12h 加巴喷丁 0.3g 1次/日 1小时后评估NRS降为2分 爆发痛2次：盐酸吗啡片10mg(前24小时16.7%)解救×2次 不良反应：恶心、呕吐、眩晕、便秘
入院第2天
药物止痛是关键
规范止痛
药物选择
中国神经病理性疼痛专家共识（2013版）
♢钙通道调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林 ♢抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀 ♢局部利多卡因 ♢卡马西平 ♢阿片类药物
欧洲指南
6项试验比较加巴 喷丁及普瑞巴林， 证明在生活质量及 改善心情方面加巴 喷丁优于普瑞巴林。
European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123
NSAIDs药物
NSAIDs可作为止痛治疗任何阶梯的选择
阿片类药物维持
当维持剂量不足或发生爆发痛时，立即给予短效 阿片类解救治疗及剂量滴定。 解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药 总量10%-20% 每日解救次数大于3次时，应考虑将前24小时解救 用药换成长效阿片类药按时给药 疼痛7-10分，剂量增加50%-100%，4-6分，剂量增 加25%-50%，1-3分，剂量增加≤25%
注重痛因或潜在痛因治疗
u
放疗、手术、化疗和内分泌治疗等
u
及时预防和治疗副反应
u
止痛药和抗癌治疗的副反应
病例分享
病情简介
基本信息 姓名：赵某某
性别：男 年龄：58岁
主要症状：腰背部疼痛
持续时间：1月
主要体征：腰骶椎叩击痛
病情简介
PET/CT：全身中轴骨骨质多发 2015年4月18日 破坏，代谢增高，考虑多发性 骨髓瘤可能性大。右肺上叶高 代谢病灶（胸骨、胸腰骶椎多 个椎体、骨盆） 2015年4月19日 骨髓细胞学：基本正常骨髓象。 免疫球蛋白固定电泳均正常 2015年4月20日 全身多处骨组织穿刺活检
滴定过程
滴定方法
1小时后评价效果及 不良反应 疼痛评分未变或增加 阿片未耐受 疼痛≥10分
口服盐酸吗啡片10mg
疼痛评分降至4--6分
疼痛评分降至1-3分
增加剂量50%-100%
重复相同剂量
维持目前剂量直至24小时
计算24小时总量换算成控释或缓释制剂
滴定过程
24小时止痛曲线
24小时总量：盐酸吗啡片60mg
u
u
规范化癌痛治疗的目的
u
u u u u
走出癌痛治疗的误区
早期、持续、有效、最优化地控制疼痛
将治疗副作用、不良反应以及费用降到最低
对疼痛及治疗带来的生理、心理负担降到最低 最大限度地提高生活能力和生活质量
癌痛治疗的基本要点
u
u u
治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度
止痛药以“三阶梯”为核心，强调个体化
规范止痛
重启无痛人生
--癌痛规范化治疗病例分享
癌痛概况
u
癌痛（Cancer Pain）的定义：
u
由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛
u
癌症疼痛的发生率为60%左右
u
40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛
癌症在诊断时，50%的有疼痛症状 在治疗过程中，30%的有疼痛症状 在癌症终末期，90%的经历过疼痛
2015年6月11日 NRS评分 : 1-2分 疼痛部位、疼痛性质同前. 止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 口服止痛治疗 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次q12h 加巴喷丁 0.3g 2次/日 不良反应：嗜睡、行走不稳 不可耐受
停用加巴喷丁控制癌痛的目标源自提高生活质量uu u
睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛
没有不能控制的疼痛 只有不被控制的疼痛
没有痛的感觉 真好！
谢 谢！
疼痛再次评估
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛、麻木感 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：7分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：是 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重
u
癌痛是最令人畏惧的症状
u u u
癌痛的原因（WHO）
u
u
肿瘤发展直接侵犯引起（70%－80%）
与肿瘤相关但非直接引起（＜10%）
u
u
由肿瘤的诊断和治疗引起（10%－20%）
与肿瘤或治疗无关的疼痛（＜10%）
癌痛的特征
u
癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛 患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏 在外界刺激下可能引发“爆发痛”
+
+++ -
治疗选择
唑来膦酸 qm
多西他赛+顺铂化疗
局部放疗
2周期化疗后
1、复查CT：未见新增骨质破坏，原骨质破坏 未见明显变化。 2、肿瘤标志物：CEA、CA199、NSE进行性增高 3、体重进行性下降 4、疼痛控制不佳，时间短，入院时NRS:7分
疾病进展
治疗选择
唑来膦酸
qm
换药化疗
局部放疗
奥施康定20mg q12h +塞来昔布0.2g q12h NRS:0-2分
® 奥施康定 双相释放，有效止痛
阿片类药物等效剂量转换表
羟考酮与阿片受体作用
受体类型
药 物 μ （躯体痛） 吗啡 Κ(内脏 神经痛) δ
+++ +++
+ ++
+ +
羟考酮
芬太尼
美沙酮 派替定
+++
+++ +
+
-
治疗体会
入院宣教，消除顾虑是止痛治疗的第一步 癌痛可配合局部放疗和全身化疗
奥施康定治疗神经病理性疼痛疗效肯定，大 剂量使用时，仍可耐受 癌痛病人的自我管理非常重要
早期树立姑息治疗理念，理想≠现实，建立姑息治 疗多学科团队迫在眉睫
小结：
癌痛评估：很重要（患者心理、预期） 规范滴定：是基础 灵活应用：三阶梯早期应用强阿片类药物 联合用药：对于难治性癌痛
诊断过程
病情简介
右肺腺癌 入院诊断 骨转移性腺癌 （多发）
疼痛评估（入院8小时内）
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：10分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：强烈要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：否 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重
入院第1天
2015年6月10日 止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 口服止痛治疗(+100%) 双氯芬酸钠缓释片1片 q12h 加巴喷丁 0.3g 1次/日 1小时后评估NRS降为2分 爆发痛2次：盐酸吗啡片10mg(前24小时16.7%)解救×2次 不良反应：恶心、呕吐、眩晕、便秘
入院第2天
药物止痛是关键
规范止痛
药物选择
中国神经病理性疼痛专家共识（2013版）
♢钙通道调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林 ♢抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀 ♢局部利多卡因 ♢卡马西平 ♢阿片类药物
欧洲指南
6项试验比较加巴 喷丁及普瑞巴林， 证明在生活质量及 改善心情方面加巴 喷丁优于普瑞巴林。
European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123
NSAIDs药物
NSAIDs可作为止痛治疗任何阶梯的选择
阿片类药物维持
当维持剂量不足或发生爆发痛时，立即给予短效 阿片类解救治疗及剂量滴定。 解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药 总量10%-20% 每日解救次数大于3次时，应考虑将前24小时解救 用药换成长效阿片类药按时给药 疼痛7-10分，剂量增加50%-100%，4-6分，剂量增 加25%-50%，1-3分，剂量增加≤25%
注重痛因或潜在痛因治疗
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放疗、手术、化疗和内分泌治疗等
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及时预防和治疗副反应
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止痛药和抗癌治疗的副反应
病例分享
病情简介
基本信息 姓名：赵某某
性别：男 年龄：58岁
主要症状：腰背部疼痛
持续时间：1月
主要体征：腰骶椎叩击痛
病情简介
PET/CT：全身中轴骨骨质多发 2015年4月18日 破坏，代谢增高，考虑多发性 骨髓瘤可能性大。右肺上叶高 代谢病灶（胸骨、胸腰骶椎多 个椎体、骨盆） 2015年4月19日 骨髓细胞学：基本正常骨髓象。 免疫球蛋白固定电泳均正常 2015年4月20日 全身多处骨组织穿刺活检
滴定过程
滴定方法
1小时后评价效果及 不良反应 疼痛评分未变或增加 阿片未耐受 疼痛≥10分
口服盐酸吗啡片10mg
疼痛评分降至4--6分
疼痛评分降至1-3分
增加剂量50%-100%
重复相同剂量
维持目前剂量直至24小时
计算24小时总量换算成控释或缓释制剂
滴定过程
24小时止痛曲线
24小时总量：盐酸吗啡片60mg
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规范化癌痛治疗的目的
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走出癌痛治疗的误区
早期、持续、有效、最优化地控制疼痛
将治疗副作用、不良反应以及费用降到最低
对疼痛及治疗带来的生理、心理负担降到最低 最大限度地提高生活能力和生活质量
癌痛治疗的基本要点
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治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度
止痛药以“三阶梯”为核心，强调个体化
规范止痛
重启无痛人生
--癌痛规范化治疗病例分享
癌痛概况
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癌痛（Cancer Pain）的定义：
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由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛
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癌症疼痛的发生率为60%左右
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40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛
癌症在诊断时，50%的有疼痛症状 在治疗过程中，30%的有疼痛症状 在癌症终末期，90%的经历过疼痛
2015年6月11日 NRS评分 : 1-2分 疼痛部位、疼痛性质同前. 止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 口服止痛治疗 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次q12h 加巴喷丁 0.3g 2次/日 不良反应：嗜睡、行走不稳 不可耐受
停用加巴喷丁控制癌痛的目标源自提高生活质量uu u
睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛
没有不能控制的疼痛 只有不被控制的疼痛
没有痛的感觉 真好！
谢 谢！
疼痛再次评估
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛、麻木感 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：7分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：是 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重
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癌痛是最令人畏惧的症状
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癌痛的原因（WHO）
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肿瘤发展直接侵犯引起（70%－80%）
与肿瘤相关但非直接引起（＜10%）
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由肿瘤的诊断和治疗引起（10%－20%）
与肿瘤或治疗无关的疼痛（＜10%）
癌痛的特征
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癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛 患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏 在外界刺激下可能引发“爆发痛”
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治疗选择
唑来膦酸 qm
多西他赛+顺铂化疗
局部放疗
2周期化疗后
1、复查CT：未见新增骨质破坏，原骨质破坏 未见明显变化。 2、肿瘤标志物：CEA、CA199、NSE进行性增高 3、体重进行性下降 4、疼痛控制不佳，时间短，入院时NRS:7分
疾病进展
治疗选择
唑来膦酸
qm
换药化疗
局部放疗