建筑防火、物体打击、高处坠落检查表
7
临边拆模作业是否规范，周转材料堆放是否安全，严禁留有悬空板；
8
各阶段临边部位施工时建筑材料堆放是否安全；
9
临边作业人员是否存在高空抛物等违章现象；
10
吊装作业
吊索、吊具器材是否正确使用并及时报废更新换，吊笼制作是否合格，是否全封闭使用；
11
散料吊装是否采用吊笼，吊装时材料是否超出吊笼，长短料是否混绑吊装；
8
现场平面布置
是否编制施工现场消防总平面图；
临时用房设施布置是否符合现场防火、灭火、疏散、防火间距要求；
施工现场出入口设置是否符合消防安全要求；
易燃易爆危险品库、可燃材料堆场、固定动火作业场布置位置是否符合消防安全要求；
施工现场是否设置临时消防车道、消防救援场地、消防水池；
临时消防车道设置是否符合消防要求。
建设单位
连云港嘉富城房地产开发有限公司
施工单位
江苏万象建工集团有限公司
项目经理
金永伟
监理单位
连云港市科力建设监理有限公司
项目总监
孟祥华
序号
检查项目
检查重点
检查情况
1
安全帽、网、带
作业人员是否正确佩戴安全帽，安全帽是否符合标准；
作业人员是否正确系挂安全带，安全带是否符合标准；
外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭且网间连接不严；
19
安全防护用品
进入施工现场是否正确佩戴安全帽；
20
项目部是否存在采购、使用劣质安全帽、安全网等防护用品；
21
安全警示
重要、典型部位是否设有防物体打击警告、警示。
施工单位检查意见：
签字： 盖章：
监理单位检查意见：
签字： 盖章：
检查时间：
附件3：
建筑工程预防高处坠落检查表
工程名称
嘉富·香桂园住宅小区二标段
12
大模板等各类材料吊装作业是否规范，指挥人员是否跟踪到位
13
脚手架
脚手架架体上是否随意堆放材料；
14
架体内建筑垃圾清理是否定期及时清理；
15
架体立面、层间、底部隔离防护是否完整有效；
16
交叉作业管理
脚手架搭拆时下方区域警戒措施是否到位；
17
塔机吊运、装拆、顶升作业时下方区域警戒措施是否到位；
18
各部位垂直、交叉作业时是否设有可靠的安全防护措施；
附件1：
建筑工程施工现场防火检查表
工程名称
嘉富·香桂园住宅小区二标段
建设单位
连云港嘉富城房地产开发有限公司
施工单位
江苏万象建工集团有限公司
项目经理
金永伟
监理单位
连云港市科力建设监理有限公司
项目总监
孟祥华
序号
检查项目
检查重点
检查情况
1
防火方案
施工现场是否编制防火技术方案；
施工现场是否进行火险或重大火险危险源辨识；
施工现场防火技术措施与施工现场实际是否相符；
临时消防设施、临时疏散设施是否配备；
施工现场是否编制消防设施和消防警示标识布置图。
2
消防安全管理
施工现场是否建立防火安全管理组织；
是否建立防火安全责任制；
消防安全责任制是否经责任人签字确认；
是否制定消防安全管理制度；
消防安全管理制度执行是否到位；
是否建立消防安全责任目标；
9
应急照明设施
变配电房是否设置临时应急照明；
水泵房是否设置临时应急照明；
无天然采光的作业场所及疏散通道是否设置临时照明；
在建工程室内疏散通道是否设置应急照明。
10
消防安全监理
是否审核、批准防火技术方案；
是否及时掌握施工现场较大火险动态情况；
是否能及时制止各类违章作业的扣5分
施工单位检查意见：
签字： 盖章：
其他具有火灾危险的场所未按规定配置灭火器。
4
临时消防给水
建筑高度大于24m或单体体积超过30000㎡的在建工程是否设置室内临时消防给水系统；
使用外部消防水源的是否满足消防用水、是否设置储水池；
消防竖管设置位置、数量、管径是否符合消防规定；
高度超过100m的在建工程是否设置中转水池或加压水泵；
主体封顶的工程每层是否留置消防栓接口、是否配置消防水枪、水袋、软管。
5
在建工程防火
在建工程作业场所设置的临时疏散通道的宽度、坡道是否符合消防要求；
临时消防疏散通道是否符合规定要求；
临时疏散通道是否设置明显的疏散指示标识；
临时疏散通道是否设置照明设施；
是否使用阻燃密目式安全网的；
电气焊工是否持证上岗；
重点工种（气焊工、电焊工、电工、油漆工）施工作业时是否符合防火作业要求。
2
应防护域内的办公、生活、生产等临时设施防护棚是否搭设到位；
3
入主楼、人货梯安全通道，紧邻主楼的施工通道，临街建筑人行通道等防护棚是否搭设到位；
4
防坠区域管理
坠落区域与场地、通道是否进行有效隔离，人员是否可随意进入；
5
高层建筑外立面是否设置至少一道的防坠挑网，挑网是否清理及时；
6
临边作业管理
各楼层外围空调板、飘窗板、线条等临边部位建筑垃圾是否清理到位；
是否建立消防安全责任目标考核制度；
是否按消防考核制度对消防管理人员实施定期考核；
是否建立消防安全管理档案。
3
灭火器
易燃易爆危险品存放处是否按规定配置灭火器；
固定动火或流动动火场所是否按规定配置灭火器；
可燃材料存放处是否按规定配置灭火器；
厨房操作间、锅炉房、发电机房、变配电房、危险品仓库、设备用房、办公室、宿舍等临时设施用房是否按规定配置灭火器；
监理单位检查意见：
签字： 盖章：
检查时间：
附件2：
建筑工程预防物体打击检查表
工程名称
嘉富·香桂园住宅小区二标段
建设单位
连云港嘉富城房地产开发有限公司施工源自位江苏万象建工集团有限公司
项目经理
金永伟
监理单位
连云港市科力建设监理有限公司
项目总监
孟祥华
序号
检查项目
检查重点
检查情况
1
防护棚搭设
固定作业点（钢筋、木工、水电加工区,砂浆机等）防护棚是否全数搭设到位；
6
生活区防火
宿舍防火间距是否符合消防安全；
宿舍门窗安装是否符合消防安全；
宿舍门前是否设置安全通道；
宿舍内是否存放易燃易爆物品；
宿舍电源线是否存在乱拉乱接。
7
应急救援
施工现场是否编制现场灭火、应急疏散、应急救援预案；
应急救援预案是否具有针对性、可操作性；
应急设施、器材是否到位；
是否定期开展灭火和应急疏散演练。
安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求；
严禁使用密目网代替平网。
2
临边防护
工作面边沿是否缺少临边防护或在临空一侧未设置防护栏杆，是否采用密目式安全网或式拦板封闭；
临边防护设施的构造、强度是否符合规范要求；
防护设施是否形成定型化、工具式。
3
洞口防护
在建工程的竖向洞口是否采取封堵措施且符合要求；
非竖向洞口，短边边长为25-500mm时，是否采用盖板覆盖且盖板承载力满足使用要求；非竖向洞口，短边边长为500-1500mm时，是否采用盖板覆盖或防护栏杆等防护措施；非竖向洞口，短边边长大于或等于1500mm时，在洞口作业侧是否设置1.2m的防护栏杆，洞口是否采用安全平网封闭；防护措施、设施是否符合要求且严密，防护设施是否形成定型化、工具式；电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网。
临边拆模作业是否规范，周转材料堆放是否安全，严禁留有悬空板；
8
各阶段临边部位施工时建筑材料堆放是否安全；
9
临边作业人员是否存在高空抛物等违章现象；
10
吊装作业
吊索、吊具器材是否正确使用并及时报废更新换，吊笼制作是否合格，是否全封闭使用；
11
散料吊装是否采用吊笼，吊装时材料是否超出吊笼，长短料是否混绑吊装；
8
现场平面布置
是否编制施工现场消防总平面图；
临时用房设施布置是否符合现场防火、灭火、疏散、防火间距要求；
施工现场出入口设置是否符合消防安全要求；
易燃易爆危险品库、可燃材料堆场、固定动火作业场布置位置是否符合消防安全要求；
施工现场是否设置临时消防车道、消防救援场地、消防水池；
临时消防车道设置是否符合消防要求。
建设单位
连云港嘉富城房地产开发有限公司
施工单位
江苏万象建工集团有限公司
项目经理
金永伟
监理单位
连云港市科力建设监理有限公司
项目总监
孟祥华
序号
检查项目
检查重点
检查情况
1
安全帽、网、带
作业人员是否正确佩戴安全帽，安全帽是否符合标准；
作业人员是否正确系挂安全带，安全带是否符合标准；
外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭且网间连接不严；
19
安全防护用品
进入施工现场是否正确佩戴安全帽；
20
项目部是否存在采购、使用劣质安全帽、安全网等防护用品；
21
安全警示
重要、典型部位是否设有防物体打击警告、警示。
施工单位检查意见：
签字： 盖章：
监理单位检查意见：
签字： 盖章：
检查时间：
附件3：
建筑工程预防高处坠落检查表
工程名称
嘉富·香桂园住宅小区二标段
12
大模板等各类材料吊装作业是否规范，指挥人员是否跟踪到位
13
脚手架
脚手架架体上是否随意堆放材料；
14
架体内建筑垃圾清理是否定期及时清理；
15
架体立面、层间、底部隔离防护是否完整有效；
16
交叉作业管理
脚手架搭拆时下方区域警戒措施是否到位；
17
塔机吊运、装拆、顶升作业时下方区域警戒措施是否到位；
18
各部位垂直、交叉作业时是否设有可靠的安全防护措施；
附件1：
建筑工程施工现场防火检查表
工程名称
嘉富·香桂园住宅小区二标段
建设单位
连云港嘉富城房地产开发有限公司
施工单位
江苏万象建工集团有限公司
项目经理
金永伟
监理单位
连云港市科力建设监理有限公司
项目总监
孟祥华
序号
检查项目
检查重点
检查情况
1
防火方案
施工现场是否编制防火技术方案；
施工现场是否进行火险或重大火险危险源辨识；
施工现场防火技术措施与施工现场实际是否相符；
临时消防设施、临时疏散设施是否配备；
施工现场是否编制消防设施和消防警示标识布置图。
2
消防安全管理
施工现场是否建立防火安全管理组织；
是否建立防火安全责任制；
消防安全责任制是否经责任人签字确认；
是否制定消防安全管理制度；
消防安全管理制度执行是否到位；
是否建立消防安全责任目标；
9
应急照明设施
变配电房是否设置临时应急照明；
水泵房是否设置临时应急照明；
无天然采光的作业场所及疏散通道是否设置临时照明；
在建工程室内疏散通道是否设置应急照明。
10
消防安全监理
是否审核、批准防火技术方案；
是否及时掌握施工现场较大火险动态情况；
是否能及时制止各类违章作业的扣5分
施工单位检查意见：
签字： 盖章：
其他具有火灾危险的场所未按规定配置灭火器。
4
临时消防给水
建筑高度大于24m或单体体积超过30000㎡的在建工程是否设置室内临时消防给水系统；
使用外部消防水源的是否满足消防用水、是否设置储水池；
消防竖管设置位置、数量、管径是否符合消防规定；
高度超过100m的在建工程是否设置中转水池或加压水泵；
主体封顶的工程每层是否留置消防栓接口、是否配置消防水枪、水袋、软管。
5
在建工程防火
在建工程作业场所设置的临时疏散通道的宽度、坡道是否符合消防要求；
临时消防疏散通道是否符合规定要求；
临时疏散通道是否设置明显的疏散指示标识；
临时疏散通道是否设置照明设施；
是否使用阻燃密目式安全网的；
电气焊工是否持证上岗；
重点工种（气焊工、电焊工、电工、油漆工）施工作业时是否符合防火作业要求。
2
应防护域内的办公、生活、生产等临时设施防护棚是否搭设到位；
3
入主楼、人货梯安全通道，紧邻主楼的施工通道，临街建筑人行通道等防护棚是否搭设到位；
4
防坠区域管理
坠落区域与场地、通道是否进行有效隔离，人员是否可随意进入；
5
高层建筑外立面是否设置至少一道的防坠挑网，挑网是否清理及时；
6
临边作业管理
各楼层外围空调板、飘窗板、线条等临边部位建筑垃圾是否清理到位；
是否建立消防安全责任目标考核制度；
是否按消防考核制度对消防管理人员实施定期考核；
是否建立消防安全管理档案。
3
灭火器
易燃易爆危险品存放处是否按规定配置灭火器；
固定动火或流动动火场所是否按规定配置灭火器；
可燃材料存放处是否按规定配置灭火器；
厨房操作间、锅炉房、发电机房、变配电房、危险品仓库、设备用房、办公室、宿舍等临时设施用房是否按规定配置灭火器；
监理单位检查意见：
签字： 盖章：
检查时间：
附件2：
建筑工程预防物体打击检查表
工程名称
嘉富·香桂园住宅小区二标段
建设单位
连云港嘉富城房地产开发有限公司施工源自位江苏万象建工集团有限公司
项目经理
金永伟
监理单位
连云港市科力建设监理有限公司
项目总监
孟祥华
序号
检查项目
检查重点
检查情况
1
防护棚搭设
固定作业点（钢筋、木工、水电加工区,砂浆机等）防护棚是否全数搭设到位；
6
生活区防火
宿舍防火间距是否符合消防安全；
宿舍门窗安装是否符合消防安全；
宿舍门前是否设置安全通道；
宿舍内是否存放易燃易爆物品；
宿舍电源线是否存在乱拉乱接。
7
应急救援
施工现场是否编制现场灭火、应急疏散、应急救援预案；
应急救援预案是否具有针对性、可操作性；
应急设施、器材是否到位；
是否定期开展灭火和应急疏散演练。
安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求；
严禁使用密目网代替平网。
2
临边防护
工作面边沿是否缺少临边防护或在临空一侧未设置防护栏杆，是否采用密目式安全网或式拦板封闭；
临边防护设施的构造、强度是否符合规范要求；
防护设施是否形成定型化、工具式。
3
洞口防护
在建工程的竖向洞口是否采取封堵措施且符合要求；
非竖向洞口，短边边长为25-500mm时，是否采用盖板覆盖且盖板承载力满足使用要求；非竖向洞口，短边边长为500-1500mm时，是否采用盖板覆盖或防护栏杆等防护措施；非竖向洞口，短边边长大于或等于1500mm时，在洞口作业侧是否设置1.2m的防护栏杆，洞口是否采用安全平网封闭；防护措施、设施是否符合要求且严密，防护设施是否形成定型化、工具式；电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网。
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检查表(高坠)
施工单位 监理单位 建筑单位 检查情况
2 3 4 5 6 7 8：
项目经理：
总
监：
甲方代表：
建筑施工预防高处坠落事故安全专项整治检查用表
工程名称 施工进度 检查时间 序号 1 检查内容
建筑施工企业项目部是否制定预防高处坠落事故 的安全技术措施，安全投入能否保障相应安全防 护设施到位 企业负责人是否带队开展防范高处坠落的检查， 并发现的安全隐患是否逐一建立台账，是否限期 整改闭合 是否按规定对作业人员进行与高处作业安全相关 的培训教育、技术交底 工程项目部是否结合工程特点，是否辨识施工各 阶段高处坠落危险源，并及时采取措施予以安全 防范 高处作业前，项目负责人是否组织对安全防护设 施进行验收 安全帽、安全带、安全网是否使用国家规定的合 格产品；现场施工人员是否戴安全帽、系安全带 涉及高处作业的特种作业人员是否持证上岗 从事高处作业人员是否按规定进行体检并持身体 健康证明等 工程项目部是否制定并严格执行不准在六级及以 上强风或大雨、大雾天气从事露天高处作业的措 施 四口、五临边是否设置安全防护措施，并按定型 化、工具化的要求设置，如屋面临边、电梯井口 、楼层临边等 移动是操作平台、各类作业平台、卸料平台是否 规定编制方案，并按方案搭设、验收等 其他
防止高处坠落措施检查表最新版
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附件1
防止高处坠落措施检查表
工程监理单位安全管理检查表工程名称：
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工现场安全生产检查表工程名称：
注：1、总体评价优：85Te）C）分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
文明施工
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。
检查日期：年月日
结构实体混凝土强度检验表
项目经理:
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程
施工图送审情况检查表
监理工程师:
检验人:
项目经理:
特种作业持证上岗率落实情况检查汇总表。
建筑工地“高处坠落”隐患专项治理检查表
落实常用平台高坠防控措施
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
高处坠落和物体打击措施检查表
楼梯口、电梯井口、预留洞口和坑口防护
每一处应有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两层（不大于10m）应设一道平网。
阳台、楼板、屋面临边防护
每一处临边应有防护措施，防护符合要求；三宝四口是否有专项施工方案。
高处坠落和物体打击措施检查表
检查日期：
工程名称
施工单位
检查人员
检查项目
检查内容
各楼栋自查情况是否符合要求
6#
7#
8#
9#
10#
11#
脚手架
专项施工方案
内脚手架是否编制专项方案，并经有效审批，监理审核；施工方案能否指导施工。
架体与建筑结构拉结
架体是否按照规范要求的高度、宽度与建筑结构拉结；拉结是否牢固。
交底与验收
脚手架搭设是否对工人进行安全教育及安全技术交底，是否有进行量化验收。
三宝、四口
高处作业专项施工方案
高度超过2m的操作平台及卸料平台是否有编制专项施工方案并经有效审批；各专项施工方案能否指导施工。
作业人教育
高处作业人员是否有进行针对性的安全教育及技术交底，并履行好签字手续。
卸料平台
卸料平台搭设是否符合设计要求；卸料平台支撑系统与脚手架应分离；卸料平台要有限定荷载标牌。
立杆基础、杆件间距与剪刀撑
立杆基础是否平实，是否设置扫地杆；杆件间距是否符合方案及规范要求；剪刀撑设置及角度是否符合要求。
脚手架材质
钢管、扣件、工字钢、钢绳材质是否符合规范要求。
脚手板与防护栏杆
脚手板是否有满铺，架体外侧是否挂设密目式安全网；施工平桥是否设置防护栏杆。
通道及架体内封闭
是否按要求设置上、下施工梯；出入口是否设置挡板；脚手架是否按要求进行内封闭。
每一处应有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两层（不大于10m）应设一道平网。
阳台、楼板、屋面临边防护
每一处临边应有防护措施，防护符合要求；三宝四口是否有专项施工方案。
高处坠落和物体打击措施检查表
检查日期：
工程名称
施工单位
检查人员
检查项目
检查内容
各楼栋自查情况是否符合要求
6#
7#
8#
9#
10#
11#
脚手架
专项施工方案
内脚手架是否编制专项方案，并经有效审批，监理审核；施工方案能否指导施工。
架体与建筑结构拉结
架体是否按照规范要求的高度、宽度与建筑结构拉结；拉结是否牢固。
交底与验收
脚手架搭设是否对工人进行安全教育及安全技术交底，是否有进行量化验收。
三宝、四口
高处作业专项施工方案
高度超过2m的操作平台及卸料平台是否有编制专项施工方案并经有效审批；各专项施工方案能否指导施工。
作业人教育
高处作业人员是否有进行针对性的安全教育及技术交底，并履行好签字手续。
卸料平台
卸料平台搭设是否符合设计要求；卸料平台支撑系统与脚手架应分离；卸料平台要有限定荷载标牌。
立杆基础、杆件间距与剪刀撑
立杆基础是否平实，是否设置扫地杆；杆件间距是否符合方案及规范要求；剪刀撑设置及角度是否符合要求。
脚手架材质
钢管、扣件、工字钢、钢绳材质是否符合规范要求。
脚手板与防护栏杆
脚手板是否有满铺，架体外侧是否挂设密目式安全网；施工平桥是否设置防护栏杆。
通道及架体内封闭
是否按要求设置上、下施工梯；出入口是否设置挡板；脚手架是否按要求进行内封闭。
预防高坠、物体打击安全检查表
脚手架
3
脚手架专项方案是否按规定编制审批
架体外侧是否满挂挂设密目式安全网
脚手架架体是否符合规范
安拆脚手架是否设置警戒线
物料提升机
4
物料提升机是否编制安装拆卸施工方案
物料提升机上料口是否装设有联锁装置的安全门
施工外用电梯
5
施工外用电梯是否编制安装拆卸施工方案
限位是否灵敏可靠
装拆电梯是否是否设置警戒线
卸料平台
6
卸料平台搭设是否符合方案要求
卸料平台支撑系统与脚手架是否分离
塔吊
7
塔吊安装拆卸是否制定专项施工方案
塔吊卸料平台是否有限定荷载标牌
装拆塔吊是否设置警戒线
操作平台
8
悬空作业是否有牢靠的立足点如操作平台
操作平台的搭设是否符合方案要求
操作平台是否稳固
模板工程
9
模板工程是否按相关规定编制施工方案
作业面是否设置安全防护设施
预防高坠、物体打击安全Байду номын сангаас查表
被检单位： 检测日期：
项目分类
序号
检查内容
是
否
作业人员
1
特种作业人员是否持证上岗
高处作业人员是否进行安全知识教育和安全技术交底
作业人员是否正确佩戴及使用安全防护用具
是否存在交叉作业
深基坑施工
2
基坑临边防护是否设置齐全
上下安全通道是否按规范设置
基坑四周有无材料堆放
作业过程是否设置警戒线
模板安拆是否设置警戒线
临边洞口
10
防护措施和安全警示标志是否牢靠齐全
电梯井道内是否每层隔离
安全管理
11
高处作业是否有负责人对安全防护设施进行验收
3
脚手架专项方案是否按规定编制审批
架体外侧是否满挂挂设密目式安全网
脚手架架体是否符合规范
安拆脚手架是否设置警戒线
物料提升机
4
物料提升机是否编制安装拆卸施工方案
物料提升机上料口是否装设有联锁装置的安全门
施工外用电梯
5
施工外用电梯是否编制安装拆卸施工方案
限位是否灵敏可靠
装拆电梯是否是否设置警戒线
卸料平台
6
卸料平台搭设是否符合方案要求
卸料平台支撑系统与脚手架是否分离
塔吊
7
塔吊安装拆卸是否制定专项施工方案
塔吊卸料平台是否有限定荷载标牌
装拆塔吊是否设置警戒线
操作平台
8
悬空作业是否有牢靠的立足点如操作平台
操作平台的搭设是否符合方案要求
操作平台是否稳固
模板工程
9
模板工程是否按相关规定编制施工方案
作业面是否设置安全防护设施
预防高坠、物体打击安全Байду номын сангаас查表
被检单位： 检测日期：
项目分类
序号
检查内容
是
否
作业人员
1
特种作业人员是否持证上岗
高处作业人员是否进行安全知识教育和安全技术交底
作业人员是否正确佩戴及使用安全防护用具
是否存在交叉作业
深基坑施工
2
基坑临边防护是否设置齐全
上下安全通道是否按规范设置
基坑四周有无材料堆放
作业过程是否设置警戒线
模板安拆是否设置警戒线
临边洞口
10
防护措施和安全警示标志是否牢靠齐全
电梯井道内是否每层隔离
安全管理
11
高处作业是否有负责人对安全防护设施进行验收
防高处坠落自查表
附件3
建筑工地防高处坠落每日自查表（施工单位）
工程名称：西陵区窑湾乡石板村桔都新城安置房 形象进度：1-8#楼主体结构工程 检查日期：
年月日
序
检查内容
号
安全帽、安全网、安全带、安全绳
是否规范佩戴或设置，悬空作业是
1 否设置牢固、可靠的安全平网
检查部位
检查发现的问题和隐患
整改措施及复查情况
2
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道 口是否按要求防护
ห้องสมุดไป่ตู้
沟、坑、槽和深基础周边，楼层周
3 边，楼梯侧边，平台或阳台边，屋
面周边是否按要求防护
4 当天高处作业内容及检查巡视人员
注：检查 情况、现 场安全隐 患及整改 照片应附 于本表格 后并作相 应的文字 说明。
检查人员 （安全 员）签 名：
项目经理 签名：
建筑工地防高处坠落每日自查表（施工单位）
工程名称：西陵区窑湾乡石板村桔都新城安置房 形象进度：1-8#楼主体结构工程 检查日期：
年月日
序
检查内容
号
安全帽、安全网、安全带、安全绳
是否规范佩戴或设置，悬空作业是
1 否设置牢固、可靠的安全平网
检查部位
检查发现的问题和隐患
整改措施及复查情况
2
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道 口是否按要求防护
ห้องสมุดไป่ตู้
沟、坑、槽和深基础周边，楼层周
3 边，楼梯侧边，平台或阳台边，屋
面周边是否按要求防护
4 当天高处作业内容及检查巡视人员
注：检查 情况、现 场安全隐 患及整改 照片应附 于本表格 后并作相 应的文字 说明。
检查人员 （安全 员）签 名：
项目经理 签名：
2019 0715防高处坠落 物体打击检查表
3
临边与洞口作 业
洞口作业是否按规定采取防坠落措施
电气井口是否设置高度不小于1.5m的防护门
电梯施工井道内是否按每2层且不大于10m设安全平网
落地的竖向洞口、窗口低于800mm的竖向洞口是否设置防护栏杆
是否设置防护栏杆或其他可靠的安全设施
作业设施和用具是够牢固可靠
4
攀登与悬空作 业
作业人员常用工具是都放入工具袋内
外墙高处作业时，是否违规使用座板式单人吊具、自制吊篮
是否在未固定、无防护设施的构件、管道上作业或通行
检查结果 是否
防高处坠落、物体打击检查表
项目名称：
序 号
检查项目
检查内容
移动式、落地式、悬挑式操作平台的搭设是否符合要求
5 操作平台 防护设施是否符合要求
是否每月不少于一次进行定期检查
坠落半径内是否设置安全防护棚或安全防护网，或设置警戒隔离区
起重机臂架回转范围内，是否搭设安全防护棚 6 交叉作业
安全防护棚搭设及材质是否符合要求
非作业人员是否在规定的安全通道内活动
脚手架外侧是否用密目式安全网全封闭
作业层脚手板是否铺设严密、牢靠
7
脚手架 作业层以下是否每隔10m用安全平网封闭
悬挑架底层是否封闭严密
悬挑架底层悬挑钢梁之间是否封闭严密
安全绳是否固定在建筑物可靠位置
现场可能坠落的物料，是否及时拆除或采取固定措施
2
安全防护设施 临时拆除或变化安全设施，是否有变更记录 管理
雨雷天气后，是否对安全设施进行检查并记录
是否将安全警示标志悬挂于现场相应部位
安全防护设施是否定型化、工具化
现场设置的防护栏杆的规格及连接是否符合要求
临空一侧是否按规定设置防护栏杆
预防物体打击
安全负责
□符合
□不符合
13
塔吊基础围栏是否设置、人员是否可随意进出
安全负责
□符合
□不符合
14
吊装作业
吊索、吊具是否正确使用，是否及时报废换新
安全负责
□符合
□不符合
15
吊装作业指挥是否到位、是否配备对讲机
安全负责
□符合
□不符合
16
现场吊具是否规范，是否存在使用螺纹钢吊具现象
安全负责
□符合
□不符合
17
起重吊运过程吊物下防是否有人或从正下方通过的违章作业
□不符合
21
脚手架防护
钢管扣件式脚手架安全网、踢脚板、层间隔离是否设置到位
安全负责
□符合
□不符合
22
附着式升降脚手架提升前后翻版是否到位，断口处、附墙连接处防护是否到位
安全负责
□符合
□不符合
23
交叉作业
外架、设备安拆、顶升作业垂直下方区域警戒、监管措施是否到位
生产经理
□符合
□不符合
24
是否在重点部位设置安全警示牌并将危险作业及时进行公示
4
塔司、信号工安全教育、交底是否齐全
安全负责
□符合
□不符合
5
场地布置
加工区布局是否合理
生产经理
□符合
□不符合
6
坠落区范围内是否随意堆放、存取材料、安排加工、维修等露天作业
生产经理
□符合
□不符合
7
作业环境
各临边、外架、井道操作平台等部位随意堆放材料
生产经理
□符合
□不符合
8
架体底部碎石混凝土、方木、模板等垃圾未及时清理
生产经理
□符合
□不符合
13
塔吊基础围栏是否设置、人员是否可随意进出
安全负责
□符合
□不符合
14
吊装作业
吊索、吊具是否正确使用，是否及时报废换新
安全负责
□符合
□不符合
15
吊装作业指挥是否到位、是否配备对讲机
安全负责
□符合
□不符合
16
现场吊具是否规范，是否存在使用螺纹钢吊具现象
安全负责
□符合
□不符合
17
起重吊运过程吊物下防是否有人或从正下方通过的违章作业
□不符合
21
脚手架防护
钢管扣件式脚手架安全网、踢脚板、层间隔离是否设置到位
安全负责
□符合
□不符合
22
附着式升降脚手架提升前后翻版是否到位，断口处、附墙连接处防护是否到位
安全负责
□符合
□不符合
23
交叉作业
外架、设备安拆、顶升作业垂直下方区域警戒、监管措施是否到位
生产经理
□符合
□不符合
24
是否在重点部位设置安全警示牌并将危险作业及时进行公示
4
塔司、信号工安全教育、交底是否齐全
安全负责
□符合
□不符合
5
场地布置
加工区布局是否合理
生产经理
□符合
□不符合
6
坠落区范围内是否随意堆放、存取材料、安排加工、维修等露天作业
生产经理
□符合
□不符合
7
作业环境
各临边、外架、井道操作平台等部位随意堆放材料
生产经理
□符合
□不符合
8
架体底部碎石混凝土、方木、模板等垃圾未及时清理
生产经理
防止高处坠落措施检查表资料
预防高处坠落举措检查表
工程监理单位平安治理检查表
工程名称:
监理单位: 工程总监:
检查人员〔签名〕：
注：1、总体评价 优：85-100分,良：71-84分,中：60-70分, 2、施工现场评分差的,总体评价不能评为优、良.
总 体
评 价
合计
检查日期： 年
差：60分以下
施工现场平安生产检查表
工程名称:
施工单位：工程经理:
注：、总体评价优：分,良：分,中：分,差：分以下.
2、检查时,先检查现场再检查资料.
佛山市深基坑工程施工质量平安检查表
工程名称: 施工单位: 监理单位:
工程经理: 工程总监:
佛山市高大模板工程施工质量平安检查表
工程名称: 施工单位: 监理单位:
工程经理: 工程总监:
文明施工
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况.
施工现场消防专项检查评分表工程名称:
施工现场消防专项检查评分表
工程名称:
检查人: 检查日期: 月日
结构实体混凝土强度检验表工程名称: 施工单位:
检验人: 监理工程师:
工程经理:
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程施
工图送审情况检查表
整改要求详见所附整改通知〔编号:
检验人：监理工程师: 工程经理:
特种作业持证上岗率落实情况检查汇总表
要求：重点抽查架子工,垂直运输设备安装、操作人员持证上岗率。
建筑施工防高坠专项检查表
6
平台
施工单位
检查 组意 见：
项目经理
施工单位总经理
总监
施工单位分管经理 施工单位安全处 （科）长 安全监理员
签名 栏
建设程在安装模板、绑扎钢筋、浇筑混凝 土、支拆模板时应保证作业人员有可靠立足 点，作业面应按规定设置安全防护设施。
5
脚手架
作业层脚手板应铺设严密，下部应用安全平 网兜底；脚手架外立杆内侧应采用经检测合 格的密目式安全网全封闭，不得留有空隙， 密目式安全网应可靠固定在架体上；作业层 脚手板与建筑物之间空隙大于15cm时应全封 闭，防止人员和物料坠落。 各类作业平台、卸料平台应按施工方案搭 设，基础满足承载力要求，架体保持稳固， 不得与脚手架连接，作业平台严禁超载。 监理单位 建设单位 其它相关单位
附件一
施工现场防高处坠落安全专项整治自查表
工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 形象进度
序号 检查项目 检查内容 存在问题 整改责任人 复查责任人
检查时间 项目负责人 工程总监 项目经理
1
组织管理
专项施工方案编制应具有科学性、针对性和 可操作性，并经过有关人员审批确认。登高 作业人员应进行安全教育，持证上岗，正确 佩戴和使用安全防护用具，对“三宝”等产 品必须查验生产许可证、产品质量合格证明 、生产日期、检测证明和产品标识。
2
四口
楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口应做 到定型化、工具化，实行责任人制度。安全 防护设施要进行验收。需要临时拆除或变动 安全设施的，应经审批后方可组织实施，并 在相关部分设置明显警示牌说明情况。
3
五临边
尚未安装栏杆的阳台周边，无外架防护的层 面周边，框架工程楼层周边，上下跑道及斜 道的两侧边，卸料平台的侧边应做到定型化 、工具化，实行责任人制度。安全防护设施 要进行验收。需要临时拆除或变动安全设施 的，应经审批后方可组织实施，并在相关部 分设置明显警示牌说明情况。