鼻咽部肿瘤的CT诊断和鉴别

鼻腔或鼻窦内软组织密度肿块影，呈 乳头状，边界清楚，密度多较均匀。增强 后轻度强化，可引起骨质吸收破坏或骨质 增生。 小的肿瘤多局限于鼻腔；大的肿瘤常蔓 延至邻近鼻窦，可破坏骨质，多见于中鼻 甲和上颌窦内壁。鼻外蔓延可经后鼻孔长 入鼻咽，类似后鼻孔息肉。可蔓延至眼眶、 颅内。
男 42岁
鼻塞、流涕半年余
内翻性乳头状瘤 （Inverted Papilloma，IP）
1、病 理 以上皮慢性增生和其下结缔组 织少量增殖为特征的赘生物，是一种真性上皮 肿瘤。分外生型和内翻型两类。内翻型多见， 呈息肉样，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上 颌窦。 2、临床表现 鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、 溢泪等。
3、CT表现
炎性息肉 伴潴留囊肿
（3）鼻咽纤维血管瘤：IP向后长入鼻咽部 则需与纤维血管瘤鉴别，后者见于青年男 性，肿瘤来自一侧鼻咽顶，向前长入鼻腔， 也常向邻近结构侵犯，肿瘤富于血管，增 强扫描有显著强化为其突出特点。
（4）鼻腔鼻窦癌肿：鳞癌为多见，以广泛骨 质破坏、鼻窦无扩大及周围组织浸润，边 界不清为主要特点。与lP的膨胀生长，骨 质压迫吸收形成对照。
扩展方向及范围



直接扩展→蝶窦、筛窦、鼻腔及口腔。 经蝶腭孔，咽鼓管咽口处→翼腭窝。 经翼腭窝→眶下裂、颞下窝。 经眶下裂→眼眶。 经蝶窦→颅中窝。
2、临床表现
（1）出血 反复鼻腔、口腔大量出血。 （2）堵塞及压迫症状 后鼻孔堵塞 咽鼓管咽口堵塞 耳鸣及听力下降 三叉神经受压 三叉神经痛和耳内疼痛 眼眶受侵 眼球移位，突眼、视力障碍 翼腭窝或颞下窝受侵 颊部或颞部隆起或张口受限 侵入颅内 剧烈头痛及脑神经受压症状 向下发展可使软腭膨隆
2、临床表现
鼻塞、张口呼吸、入睡时打鼾。
肥大腺样体可影响咽鼓管咽口的开
放，而致渗出性中耳炎，故有耳闷
及听力减退。
3、CT表现
为鼻咽顶壁及后壁对称性增厚, 密度均 匀，双侧咽隐窝可被挤压狭窄,但轮廓清晰， 咽后壁肌间脂肪间隙完好,颅底骨质无破坏， 颈部无肿大淋巴结。 正常鼻咽腔顶壁软组织厚度不超过1cm。
例3 咽部椎前间隙脊索瘤
图A
图B
图A肿块呈囊实性（星号），将咽后壁（白↓）和咽后脂肪（白↘）推向前方。 黑↑示椎前肌。图B 肿块偏右（星号），将咽后脂肪（白↘ ↙）推向前方， 将右侧椎前肌推向外（细→），粗黑←示左侧椎前肌。
4、鉴别诊断
（1）鼻咽癌：鼻咽癌也可广泛破坏蝶骨体、 斜坡及岩尖。但其骨破坏常是偏一侧为主， 鼻咽部可有明显增厚软组织。确诊需活检。 （2）咽部颅咽管瘤：瘤体呈脑脊液样低密度 囊变区，骨破坏范围轻。肿瘤部位较高，一 般在鞍上或鞍旁。增强强化不明显。
沿神经扩展。
2、CT表现 肿块多呈生姜状不规则生长，密度 多不均匀，其中有多个小囊性低密度区， 邻近骨质常兼有膨胀性及侵蚀性破坏， 显示其生长缓慢、沿神经蔓延浸润的特 性。
男 70岁
右侧鼻腔 副鼻窦占位
小
结
鼻咽部腺样囊性癌与鼻咽癌的影像表 现有时无法鉴别。 鼻咽部腺样囊性癌容易出现局部复发、 远处转移，颈部淋巴转移率低，就诊 时的症状主要表现为原发灶侵及周围 组织所引起。
五、鼻咽血管纤维瘤
（nasopharyngealangiofibroma）
鼻咽血管纤维瘤
（nasopharyngealangiofibroma）
常发生于男性青年，
故又名“男性青春
期出血性鼻咽血管
纤维瘤”。
1、病理
肿瘤多起源于蝶骨体、枕骨斜坡及后 鼻孔的骨膜。主要由增生的血管及纤维结 缔组织组成，其中散布大量无收缩能力的 血管，管壁薄，故受损后极易大出血。鼻 咽血管纤维瘤虽属良性，但具侵袭性，不 易彻底根除，术后易复发。
3、CT表现
平扫 中后颅底中线、鞍底、斜坡、岩尖有 大片骨质破坏，伴有不均密度软组织肿块， 软组织肿块内散在钙化区。肿块边界模糊。
增强 瘤体呈缓慢持续性的轻中度强化。肿 瘤较大时可见相应的脑组织、脑池和脑室系 统受压的表现。
例1 女 48岁 鼻咽部脊索瘤
例2 男 67岁 鼻口咽脊索瘤
男性，33岁。鼻咽左侧壁软组织肿块。 T1WI（A）肿块呈均匀等信号，T2WI（B）呈稍高信号； 增强扫描（C）肿块中度均匀强化。 左侧咽隐窝及咽骨管咽口消失，左侧腭帆张肌及腭帆提肌受压向外 侧推移，左头长肌受累；左侧乳突小房信号增高。
男 44岁
内翻恶变 平扫
增
强
4、鉴别诊断 （1）鼻息肉：多为双侧性，呈类圆形低密度 结节影，无强化；出血坏死性息肉则为高低 密度混合影。骨质破坏不如IP明显。而IP一 般为单侧，晚期易致骨质破坏而侵犯邻近结 构，若出现钙化也有助于鉴别。
炎性息肉
（2）囊肿：
多为囊样低密度影，常见有弧形 线状囊壁，囊液不被强化，囊壁 可有轻度增强。
四、鼻咽部恶性淋巴瘤 （nasopharyngeal malignant lymphoma）（包括腭扁 桃体，咽扁桃体，咽鼓管扁桃体和舌扁桃体等
组成的Waldeyer,s环）的非上皮源性恶性肿瘤，
多呈中度恶性。
分三型：B细胞（多见）、T细胞、NK细胞
2、概 述
4、临床表现
鼻塞、流涕、吞咽困难、头痛、嗅觉障碍等， 如果侵及其它器官则引起听力障碍，视力障碍。
可伴颈部淋巴结肿大，甚至以此为首发症状。
临床晚期可有鼻中隔穿孔。
多伴有后纵隔和腹腔广泛淋巴结肿大。
5、淋巴瘤CT诊断
CT检查对判断鼻咽部淋巴瘤的大小、形 态、性质、周围组织关系以及颈部淋巴结的 显示非常有价值，可以明确观察肿瘤对颅底 及相邻骨质有无破坏，对鉴别诊断有着重要 意义。
例3 女 62岁
颅咽管瘤
增强扫描
骨 窗
鼻咽部腺样囊性癌 （adenoid cystic carcinoma， ACC）
1、概述 是头颈部少见的恶性肿瘤，一般呈低度恶 性，好发于30-60岁。常见于头颈部的大小唾 液腺及上消化道，鼻窦鼻腔原发者少见。其 生长缓慢，病程长，早期可无明显的临床症 状和体征，呈浸润性生长，常有神经浸润和
（2）鼻咽癌：范围广泛的鼻咽癌可致 鼻咽部普遍增厚，但癌肿呈浸润生长， 边界不清，增强后强化也不如纤维血 管瘤明显，并且常伴有颅骨骨质破坏。
鼻息肉
双上颌窦炎并鼻息肉
男 73岁
鼻咽癌
男 39岁 鼻咽癌致骨质破坏
六、鼻咽腺样体肥大
1、病理 鼻咽腺样体增生多见于青少年,往往是由于 慢性炎症的刺激引起的淋巴组织肥厚、增生。 腺样体淋巴组织增生、有小圆细胞浸润，血 管增多，上皮鳞状化生、成人时腺样体组织 萎缩或纤维化。



（3）后鼻镜检查
粉红或紫红色瘤体，瘤体大小不一，呈
类圆形、椭圆形或不规则形。瘤体表面
有曲张的血管。如侵及鼻腔，则在同侧
鼻腔内见类似肿块。
3、CT诊断
（1）平扫 见与肌组织密度相仿的肿块影。 （2）增强 病变明显均匀强化，CT值90-120HU。 瘤体呈类圆形、椭圆形或分叶状肿块，边界 清。瘤体内一般无钙化。 当肿瘤较大时可压迫周围结构，肌肉组织、 周围间隙移位，周围骨质受压变形，亦可有 骨质破坏。
增殖体的测量
黄线A：增殖体最厚处至蝶骨 体颅外面的垂直距离； 红线B：硬腭后端至蝶枕软骨 联合（或翼板根部）的下端


A/B≤0.6 正常 A/B：0.61-0.7 增殖体 中度肥大 A/B ≥0.71 病理性肥大
例1 男 15岁
例2 女 9岁
鼻咽腺样体肥大
薄层软组织窗
骨窗
男17岁
（1）鼻咽后壁及两侧壁不规则软组织肿块。
密度多较均匀。其内可出现坏死，坏死区
无强化或灶周环形强化。增强扫描肿块常
轻度强化，液化坏死少见。
（2）颈部淋巴结肿大常见。肿大淋巴结多 边缘规则，内部密度均匀，增强扫描淋巴 结多无明显强化。
（3）对邻近组织侵犯少。增强扫描肿块与 咽后壁头长肌等分界清楚，多无颅底及相 邻骨质破坏。鼻咽部肿块虽较明显，但咽 旁间隙较清晰，或只有受压改变。
正常鼻咽部顶后壁淋巴组织丰富，鼻咽部恶性
淋巴瘤病理类型为非霍奇金淋巴瘤（Non-
Hodgkin lymphoma，NHL），约占整个头颈恶
性肿瘤的3%。好发40-50岁男性。
属结外淋巴结。
3、病 理
淋巴瘤细胞大小形态相对一致， 以圆形细胞为主，核分裂多见。细胞呈散在 分布，与未分化癌呈巢状分布不同。组织中 坏死明显。肿瘤实质丰富而间质少、嗜银纤 维呈网状分布。
例1女71岁
颈部多发肿大 淋巴结
增强扫描
纵隔淋巴结肿大
例2 男 30岁
鼻塞、流涕一年余
增强
颈部及咽后壁多发肿大淋巴结
鼻腔外周
T细胞淋巴瘤
粘膜下浸润及颅底骨质破坏均较鼻 咽癌轻，但淋巴结肿大多而广泛。
小
结
总之，鼻咽腔弥漫分布的均匀密度肿 块影和周围深层组织侵犯少，颅底骨质侵 犯少，淋巴结受累的部位和特点均是鼻咽 部淋巴瘤影像诊断的主要特点，治疗前准 确鉴别诊断对临床治疗有重要价值。 但是单凭影像学检查有时很难与鼻咽 癌区分，最后需组织病理学检查来定性。
女 58岁
鼻腔腺样
囊性癌
增 强
骨窗
小
结
各种影像检查首要的目的是区分病变的良、 恶性；其次是观察病变侵犯的范围，对肿瘤 进行分期，协助治疗方案的制定。 当然，还存在“异病同影”的现象，虽然 增强扫描在鉴别诊断上有一定帮助，但大部 分病例仍需要高度结合临床病史、临床表现、 各种影像诊断技术综合考虑。最后诊断必须 依靠病理活检和电镜检查。
咽部脊索瘤 （pharyngeal chordoma）



自源于胚胎脊索残余，是咽部一种少见的 低度恶性肿瘤。 中年男性多发。 常见于鼻咽顶部（蝶骨和枕骨斜坡），向 上可涉及鞍区和鞍旁，向后侵及脑干。 肿瘤生长缓慢，但可侵犯骨质。脊索瘤易 局部复发，远处转移少见。