胸痹心痛的中医辩证和治疗

胸痹心痛的中医辩证和治疗胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，郁阻脉络而致胸闷，胸膺、背、肩胛间痛，两臂内痛，短气等为特征的一种常见的心胸病证。

轻者仅膻中或胸部憋闷、疼痛，可伴有心悸，称为厥心痛；重者心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈而持续不能缓解，四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死，称为真心痛。

【范围】西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、梅毒性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等疾患，出现以胸闷、短气、心背彻痛等为主要临床表现者，均可参照本篇进行辨证论治。

【病因病机】《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。

”“阳微”即本虚，即是“阳虚知在上焦”，为心之阴阳气血的虚损。

“阴弦”即标实，为邪气郁阻脉络。

兹将本病的病因病机叙述如下：一、病因1．素体虚损先天禀赋不足，或年迈体虚，或劳倦内伤，或久病耗损，脏腑功能失调，致使心之气、血、阴、阳不足，脉络受损，均易发生本病。

2．外邪侵袭气候骤变，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气均可诱发或加重心之脉络损伤，发生本病。

然尤以风冷邪气最为常见，寒主收引，既可抑遏心阳，所谓暴寒折阳，又可使心之脉络血行瘀滞，从而发为本病。

3．饮食失节过食肥甘，或饮食生冷，或饥饱无度，或嗜酒成癖，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源，心之脉络失养；水湿不运，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心之脉络闭阻，遂致心痛；痰浊留恋日久，可致痰热互结，痰瘀交阻，使病情缠绵难愈。

4．情志失调指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病因素。

盖情志失调，气机失和，伤及脏腑，造成脏腑功能紊乱，而气机失和日久，又易产生瘀血痰浊停阻心之脉络，致心之脉络不畅，发为心痛。

本病之病因有以上几种，临床上常两个或两个以上病因同时存在，长期为患，终可导致本病的发生。

此外素有旧疾之人，外邪侵袭，饮食不节，情志失调又常为本病重要的诱发因素。

二、病机1．发病心主血脉的功能与人体的经络系统有非常密切的关系。

经直行，主气，在里；络横行，主血，表里皆有。

从经脉别出的络脉干线部分为大络，从大络别出的细小分支为孙络，浮现于体表的络脉为浮络，浮络显露于皮肤的微细脉络为血络，至络末亦有缠络之谓。

络脉网络全身，无处不到。

心主血脉即是指在心气的鼓动下，经脉气血通过络脉系统而营养人体组织器官、四肢百骸，从而维持人体的正常生理机能。

反之经脉、络脉系统失常，亦能影响到心。

大凡情志、劳逸、饮食、感邪、内虚等外有所触，内有所发，致使病邪郁阻心之经脉，深入其络脉，心之脉络受损，气血痹阻可发为本病。

亦可邪客心之络脉，渐损其经脉，心之脉络受损，气血痹阻而发为本病。

日久痰浊、血瘀、气结、热郁、寒凝等病邪蕴结成毒，内生毒邪，损耗脉络，败坏形体，从而使病情不断加深，缠绵难愈，反复发作。

2．病位本病病位在心及心之脉络，并涉及肝、脾、肾三脏。

3．病性属本虚标实，虚实夹杂之证。

本虚常为心气、血、阴、阳不足；标实常为痰热、痰浊、毒热、阴寒、瘀血、气滞等病邪郁阻脉络。

4．病势总的趋势是由标及本，由轻转剧。

寒邪伤及阳气，痰亦耗气伤阳，留瘀日久，气阳痹遏，新血不生，气虚不复，阳亦衰微，心阴不复，阴损及阳。

心肾阳伤，根本不固，心阳既脱，阴阳离决，危在旦夕。

5．病机转化病之早期，多以邪实为主，病之后期多为本虚标实，虚实夹杂。

痰浊痹阻胸阳，久郁不解可郁而化热，形成痰热壅阻胸膈，或病延日久，耗气伤阳损阴，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，暴寒折阳，阳气受损，病向心肾阳微转化；瘀阻脉络，气血运行不畅，水停脉外，聚湿成痰，痰瘀互结，瘀血不去，新血不生，日久可转化为心气血不足；心气不足，鼓动无力，易致气滞血瘀，瘀血阻络；心气血不足，El久伤及阴阳，可致阴阳并损之证；心肾阳微，易为风冷阴寒邪气所伤，致阴寒凝结等等。

总之各证候之间在一定条件下，常可互相转化或兼夹，临证时必须细审。

胸痹心痛病因病机见图2—2。

【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛及左肩背、咽喉、牙齿、左上臂内侧等部位，发作性，一般持续几秒至几分钟而缓解，常伴有心悸、气短、自汗等。

病情严重者可疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或有心律失常等危象，可发生猝死。

2．多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒，或暴饮暴食，感受寒冷而诱发。

3．周围血白细胞计数升高，或血沉、抗“0”增高，丙反应蛋白阳性，或抗心肌抗体阳性，或谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等酶指标升高。

4．心电图中有T波、s—T段改变，或心电图出现典型的心肌梗塞演变规律，心电图中有广泛的Q波出现。

5．心脏超高速CT有冠状动脉钙化，心脏核磁共振有心肌缺血、坏死改变。

二、鉴别诊断1．悬饮悬饮、胸痹心痛均有胸痛。

悬饮之痛，痛在胸胁，痛势持续，常因呼吸、咳嗽、体位改变而增剧，可伴有咳嗽等肺系症状，检查可见病侧肋间隙饱满。

与胸痹心痛，痛在胸前，可向左肩或左臂内侧放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，经用药、休息可迅速缓解迥异。

2．胃脘痛胸痹心痛之痛在胸前，呈发作性，常伴有胸闷、气短与胃脘痛不难鉴别。

但胸痹心痛之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。

胃脘痛多伴有嗳气呃逆，泛吐酸水或清涎，疼痛剧烈而全身状况尚好；且常有饮食损伤，情志不遂史，必要时查心电图有助于鉴别。

3．类心胸痛类心胸痛是指由于颈椎病压迫交感神经或副交感神经引起的类似心胸痛的病证。

可因转颈等缓解或加重。

心电图多正常，颈椎正侧位X光片可帮助诊断。

4．脾心痛脾心痛是一种常见的急腹症，发病急骤，左上腹或整个上腹部剧烈疼痛，痛如刀割，可伴有恶心呕吐、发热等，多发于青壮年。

与胸痹心痛以心胸、背、肩胛问痛，多见于中老年人有别。

必要时心电图和血、尿淀粉酶动态检查有助于诊断。

【辨证论治】一、辨证要点1．辨病位病位在心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏。

胸闷，膺背肩胛间痛，短气，此病在心及心之脉络；病由暴怒、忧思而起，胸闷膺痛，尚有胸胁支满，胁下痛，此病位在心肝，以心为主；病因饮食无度而起，胸闷心痛，尚有形丰、脉滑、苔腻等症，此病位在心脾；病甚者，心痛彻背，喘不得卧，此心病及肾，病位在心肾；病情危急，汗出肢冷，脉微欲绝，此心肾元阳暴脱，病位在心肾。

2．辨病性年壮初痛者多实证，胸闷心痛，脘闷纳差，形体偏胖，苔腻脉滑者，屑痰浊；心痛彻背，形寒肢厥，唇青面白，脉弦紧者，属风冷；痛如针刺，入夜痛甚，舌黯紫有瘀斑瘀点，脉涩者，属瘀血。

久病年老者多虚证，胸闷心痛歇息稍瘥，气促自汗，脉濡弱或结代者，属气虚；胸闷膺痛，虚烦不寐，口干便难，舌红少苔或有剥裂，脉细数者，属阴虚；胸痛彻背，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细者，属阳虚。

二、治疗原则胸痹心痛之发病机理，以心之气血阴阳虚损为本，痰、瘀、风冷、毒热等邪气为标，临证每多虚实夹杂。

初病年壮者，实证居多，治以豁痰、散寒、疏瘀、解毒等祛邪为主；久病年高者，虚证居多，治以益气、养阴、生血、温阳为主；虚实夹杂者，须权衡标本，分清孰轻孰重，孰急孰缓，或急者治标，缓者治本，或标本兼顾。

三、应急措施1．胸闷气促，心痛彻背，喘息不得卧者，可急选下列药物以止痛(1)心脉瘀阻者，可选用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。

(2)寒痰凝络者，可选冠心苏合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。

2．真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，宜静脉滴注参附注射液，并以参附龙牡汤频频灌服。

经治病情仍无好转者，宜积极中西医结合抢救，不得延误。

四、分证论治1．阴寒凝结证候心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减，面色苍白，四末欠温，舌淡，苔薄白，脉弦紧。

证候分析诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵，郁遏心阳，胸阳不振，气机阻痹，故见心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减；阳气不能布达于外，则见面色苍白，四末欠温；舌淡，苔薄白，脉弦紧，亦为阴寒凝结之象。

治法：辛温散寒，温振心阳。

方药运用(1)常用方枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸加减。

药用薤白、枳实、桂枝、乌头、炮附子、细辛、于姜、赤石脂。

方中薤白辛温通阳，宽胸散结，枳实下气破结，消痞除满，桂枝通阳散寒，降逆平冲，三药合用则通阳散结之力益强，共为君药；臣以乌头、附子、细辛、干姜辛温雄烈，散凝寒而振心阳；赤石脂性温，《本草纲目》谓其有补心血之功，为佐药。

全方重在辛温散寒，温振心阳，散结止痛。

(2)加减兼见痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰；若兼见唇甲青紫，脉小涩者，加川芎、姜黄活血通脉；若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛之胸痹重证，宜合苏合香丸以开胸止痛，或合用冠心苏合丸治疗。

(3)临证参考据现代药理分析，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，从而加强心肌收缩力。

中医认为它能补心血，养心气，可酌情辨证加入，以提高疗效。

2．瘀阻脉络证候胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，甚则痛彻背膂，或见心悸不宁，口唇紫绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩。

证候分析瘀血内停，络脉不通，心脉瘀阻，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移；血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁；口唇紫绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩，均为一派瘀血内停之征。

治法活血化瘀，通络止痛。

方药运用(1)常用方血府逐瘀汤加减。

药用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、北柴胡、枳壳。

方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花均为活血祛瘀之品，为治病之君药；臣以柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机，取气为血帅，气行则血行之意。

(2)加减若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛；若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。

(3)临证参考若痛势剧烈，唇紫脉涩，可用通经逐瘀汤。

若久病入络，一般活血化瘀治疗不效者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜剔经络瘀阻。

本证可配合静点复方丹参注射液20～40ml，每日1次。

3．痰热壅塞证候胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短口苦，痰多而粘，形体偏胖，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

证候分析饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，郁而化热或情志不遂，气郁化火，炼液成痰，痰热壅塞心之脉络，脉络气血运行不畅，故胸闷如窒而痛，或痛引肩背；气机痹阻，则见气短；痰热内蕴，故见口苦，痰多而粘；舌红苔黄腻，脉滑数为痰热所致。

治法清化痰热，宣通脉络。

方药运用(1)常用方黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

药用全瓜蒌、黄连、半夏、竹茹、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、枳壳、菖蒲、郁金、薤白。

方中瓜蒌味甘微苦性寒，导痰热下行，黄连清热泄火，二药合用，清化痰热为君；竹茹、枳壳、胆南星、天竺黄清化痰热，半夏、陈皮、茯苓涤痰化浊，共为臣药；菖蒲、郁金化痰宣通，薤白味辛气温体滑，气辛则通，体滑则降，故能宣通心之经脉，宽胸下气，共为佐使药。