器官移植的伦理问题

器官移植的伦理问题丛亚丽:北京大学医学部医学伦理学教研室自1967年首例心脏移植成功，器官移植技术在全世界如火如荼地开展起来，我国更是如此。

以2000年为例，肾移植数突破了5000，仅次于美国，位居世界第二，而且已有30多个单位年移植数超过了100例[1] 。

间或从《中华器官移植杂志》上报道的数字，可简要归纳我国器官移植的发展历程：毫无疑问，器官移植技术解救了很多人，但也同时带来不少的道德上的困惑。

与器官移植有关的伦理学问题主要集中在器官的来源、摘取时机、分配方式、移植后可能出现的心理问题、潜在的远期并发症、存活时间、生存质量、排队与急救的矛盾等方面。

另外，脑死亡和治疗性克隆也产生与之相关的伦理问题，如脑死亡的确定与器官的摘取时机有关，治疗性克隆是“生产”可供移植的最佳手段的事实能否因此说明克隆可通过辩护等。

总的来说，随着器官移植技术的进展和移植数目的增加，器官移植的伦理学问题日渐复杂起来。

一、关于器官的来源器官的来源一般有自愿捐献、推定同意、克隆器官、人造器官和商品化等途径。

另外，器官来源有活体和尸体之分。

事实上，人类的器官移植本来是从无心跳的供体开始的，即尸体来源。

在中国，主要由于人们的观念等原因，器官来源相对缺乏，多数还是使用尸体器官。

就尸体来源看，主要是来自死刑犯的器官。

1984年，我国最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部、民政部颁布了《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》，规定以下几种情况可供利用：无人收殓或家属拒绝收殓；罪犯自愿将尸体交医疗单位使用（需签名）；经家属同意的（就利用范围等问题由法院停止卫生部门与家属协商）。

也提到尊重少数民族的风俗等内容。

由于器官来源的缺乏，我国目前通过这种方式获取器官仍然是主要途径，即便这在国际上是有争议的。

近来，中国的许多大医院门口经常贴有卖肾或角膜等可供活体移植的器官的广告，现实中也时有想捐献器官却不能如愿的情况发生。

一些国家为解决器官来源不足的问题，采取推定同意的方法，即只要不反对，就视为同意。

一些国家在驾照上明确标有是否在发生意外时捐献器官，或捐献某个器官。

人造器官由于其固有的缺陷，暂时还难以解决根本问题；克隆器官倒是被很多医务人员和民众所看好，但其中涉及胚胎的问题。

关于活体来源，我国近十年已经渐渐开展。

以器官移植国内比较先进的武汉同济医科大学附属同济医院器官移植研究所为例，从1990年8月至1999年7月，为尿毒症患者施行亲属活体供肾移植29例，仅占同期全部移植的3％[2] 。

在有些国家比例较高，如美国25％，挪威40％，土耳其85％[3] 。

供体不足，是观念的问题，而观念问题则包括社会、道德和心理等多重因素。

家人在亲属死后，一方面是情感上不能忍受死者肢体不全的现实，使得即便有些人生前有捐献器官的意愿，但死后家属不能同意；另一方面，中国的观念在潜意识中仍然受“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的传统的影响。

随着国民生活水平的提高，尿毒症患者要求肾移植的也越来越多，器官的来源问题也将越来越大。

关于器官是否应该商品化的问题，有不同的看法。

比如，对于器官商品化的利，有人认为：◆可大大缓解器官的来源◆器官是个人财产，可以自己支配，包括是否买卖◆是穷人改善自身生活条件的途径◆受供求关系影响◆只要严加管理，就可以避免一些类似剥削或欺骗行为等弊端对于器官商品化的弊，也同样有不同的见解：◆存在多起不人道的为了得到器官而进行的绑架、杀人等事件，这是应该禁止的◆现实的情况是：出售的器官比自愿捐献的器官质量低◆有钱人或有钱的国家购买穷人或穷国的人的器官是一种变相的剥削◆器官买卖说明穷人的生命的价值还不如一具死尸，社会对最基本的人的权利没有保障◆若同意器官可以商品化，无疑说明奴隶制的正确，这是对人平等的践踏总的来说，至少从伦理学角度，是非常不赞成器官的商品化的。

二、器官的摘取时机问题毫无疑问，器官越新鲜，移植的效果越好。

但摘取器官的时机直接与死亡的界定有关。

器官移植与死亡的伦理学问题有关，需解决生与死的模糊界限问题，不仅是死亡的含义，而且还有死亡的精确时间，这直接决定通气设备是在刚死亡之前还是在之后的一瞬间，或是在死亡之后的多长时间内使用，这样可以尽量保持器官就象刚死亡前的状况一样。

1997年10月16日，日本《脏器移植法》施行，其中规定：“脑死判定后提供脏器”同时必须在有家属同意的情况下才能实施。

三、器官的分配问题类似于器官这样的稀有卫生资源，其分配标准一直是伦理学讨论的问题之一。

一般来说，生存率、紧迫性（事实上，美国倾向于给紧迫的，即使他的成功率可能低）、排队等待的时间、年龄、责任（如因肝移植或酗酒因素造成的疾病）、家庭角色、支付能力、会员（包括国家公民和外国公民是否有同等地位）等因素。

但遇到需要急救的情况时，便会出现排队与急救的矛盾。

近年讨论（主要是国外）较多的是关于是否给那些吸烟、酗酒和滥用药物静脉注射等病人进行器官移植，结果倾向于认为他们不应平等地得到这类稀有资源。

在器官的分配上,国内外的医学伦理学书籍中对此都从理论上给出5个原则：余年寿命原则、回顾性原则、前瞻性原则、家庭角色原则和科研价值原则。

我国目前的现实中主要是使用经济承受力原则，也有不正当的通过“内部关系”而减少排队等待时间的情况。

四、异种器官移植问题以前的关于器官移植的讨论多是关于内脏的移植，现在器官移植已发展到肢体移植，并已从准备阶段进入到临床阶段。

现法国和美国都在着手进行同种异体器官移植的工作，同时已在先行讨论与此有关的伦理学和政策学的问题：①对一侧上肢残疾的人进行移植，仅为了提高生存质量，将忍受较大的风险——控制器官移植的排斥反应，这是否值得？从伦理学上看，对于双侧肢体残疾的人承担如此的风险似乎无可厚非。

②对于心脏移植，很明显失败意味着什么，但目的在于提高生活质量的肢体移植应由谁来确定手术的成功与失败？被移植者想切除被移植器官的权利是否应得到尊重这确实需要明确的契约性质的东西。

③肢体移植与内部脏器移植的一个明显的区别在于前者是可见的——随时被朋友或爱你的人看见，而后者是不可见的。

与此相关的问题就是这将影响到器官来源的数量，可以想象，尸体的内脏全被移植空好像也比四肢不全容易被接受。

所有这些问题在可见的肢体移植被广泛应用之前还会被更深入探讨[4] 。

从另一个角度看，比如猪的心脏与人的心脏在大小上比较接近，如果移植，其实是另外一个意义上的“人和动物的‘嵌合体’”，宿主可能受其供体物种的影响而产生意识、心理、情感或行为等的变化，产生弊端。

但若看到接受移植的残疾患者在部分恢复知觉和功能的情况下脸上露出的难得的笑容时，也许人们就会觉得种种的伦理学讨论好像没有多大意义。

对异种移植的反对意见，有来自动物保护主义者的方面：动物作为生命也具有生存的权利，不能欺负人家不会说“人”话；宗教中的印度教和佛教没有把动物和人的界限划分得很清楚，认为动物和人均是生物界的一部分。

五、器官移植后的一系列问题以前提到器官移植的伦理学问题容易把移植后的情况忽略，现在随着器官移植数目的增多和患者各种不同反应的差异的显现，器官移植潜在的远期并发症等问题日渐受到重视，这主要与免疫抑制药物有关，其中以代谢性并发症最为常见，且对移植后患者的长期生存质量产生重要影响，如糖尿病、高血压、高胆固醇或肥胖症，又如移植存活20年以上的大多数患者易患有骨质疏松或骨质稀少[5] 。

这些都应使患者知情，并采取预防或其他措施。

了解接受器官移植后患者的心理状态也是需要重视的伦理学问题，通过对国内首例肝移植术后存活超过4年的患者进行跟踪调查，方法包括个别交谈及定式量表精神心理测查（症状自评量表、汉密顿焦虑量表、焦虑自评量表、社会功能缺陷筛选量表），发现患者术后存在抑郁、焦虑情绪及社会功能缺陷等精神科问题，尤其担心经济费用问题（因是国内首例肝移植，多数药物是免费的），这与患者的文化水平、经济状况及周围环境等多种因素有关，积极有效的精神科指导将有助于改善患者的精神心理状态，提高患者术后的生活质量[6] 。

其实很多与伦理相关的问题，首先是医务人员开始尝试解决的，如按时服药及定期随诊，鼓励其恢复正常的生活和工作。

尤其是注意到参加工作有利于患者全身状况的改善，大部分患者工作后情绪较好，肾功能稳定[7] 。

活体供肾对供者的影响问题也是移植后越来越需要关注的问题：有调查曾对10名供肾者进行定期随访，与受者分别是父子、母子、母女、姐妹和夫妻。

我们在看到活体供肾对受者好处的同时，也必须考虑对受者的不良影响。

有调查发现：4％供者对自己供肾的决定不满意或后悔，4％供者感到有压力，4％感到压力很重[8] 。

因此要在术前进行充分的告知，术后进行心理疏导。

值得注意的一个现象是，我国在活体供体中，多数是父母给子女捐赠，而少有子女给父母捐赠的，虽然近来有这样的报道，但仍是少数。

与我国的孝的传统不甚相符，但与家庭只有一个孩子，孩子非常珍贵的现实相符。

六、其它问题技术与伦理的关系：在肾移植工作开展初期，免疫抑制剂只有Pred和Aza，尚无A(CsA)，显著影响疗效，但另一方面，费用也比现在明显少。

目前肾移植费用大增，其中大部分用于昂贵的新免疫抑制剂和抗生素，少部分患者因不能担负沉重的医疗费用，不得不放弃治疗[9] 。

即技术解决了部分伦理问题，又带来了新的伦理问题。

硬件建设问题：据北方网（2002年7月12日）的报道，经天津市政府批准，备受全国医疗界瞩目的亚洲最大器官移植中心——东方器官移植中心建设工程2002年7月10日在天津市一中心医院启动。

硬件的建设可为争取移植的高效率和分配的公正性等方面奠定基础。

一般情况下，一个国家建立一个器官供体和受体的网络后，当有器官时会从网络上查找排在前面的受体，通知做好手术准备，然后，通过直升机把器官送到待术地点。

七、器官移植的伦理和法律原则受中华医学会医学伦理学分会的委托，武汉同济医科大学的有关同志起草了我国《器官移植伦理原则》，其中，受体选择的参考项目为：社会价值、在家庭的地位及作用、经济支付能力、医疗资源的公正分配。

关于活体移植，出于自愿，不得附加任何条件，受者的得益与供者的损伤应有恰当的比例，得要大于失；关于从尸体上摘取器官和组织，最好有死者生前自愿捐献的书面或口头遗嘱，特殊情况下，也可采取推定同意等原则。

另外，器官移植手术应由具备专业技术知识、经过专门训练、有临床经验的医师施行[10] 。

一般来说，关于器官移植为多数人认同的伦理学观点为：器官的来源遵从自愿原则、分配遵从效用和公平原则、对可能出现的心理问题的应进行预防与指导等。

其实，器官移植中的公平、效用等原则不取决于脑死亡（概念）是否被广泛接受，也不取决于异种器官移植可行否，更不取决于克隆是否应用来为器官移植服务等，因为这些不是决定公平的因素，而主要是解决来源不足的问题，如果器官非常丰富了，达到谁需要谁移植的情况，就不存在分配的原则了，只是因为这是稀有卫生资源，不能按需分配，必须采取效用与公平相结合的原则，但在现实中难以做到完全的公正[11]。