急性病毒性肝炎案例分析

肝被膜皱缩，质地柔软；充血出血
肝切片：肝细胞出现弥漫性大片坏死，坏死 从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，无明 显再生现象
脑回增宽，水肿
肾的病变有：苍白，肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充 满坏死细胞、管型和渗出物
思考题

请问患者的主要疾病是什么？ 其他脏器 的病变有什么？你的诊断依据是什么？各 脏器病变的关系怎么样？

4. 拓展性训练：解释患者肾脏病变形成的 机制，并解释其临床出现的相应表现（少 尿、及电解质等）
机制

由于肝功能的衰竭，导致血液循环障碍， 血容量减少，肾的血流量减少，引起肾的 缺血；胆红素、氨代谢障碍引起高胆红素 血症、高血氨症，降低肾的滤过率，进而 可使血中肌酐升高，肾小管上皮细胞变性、 脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出 物
脑电图可见节律变慢，两侧同时 出现对称的高波幅δ波。经对症 支持治疗，因呕血、便血、昏迷 于入院后第3天抢救无效，宣告 临床死亡
尸体剖检所见
死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染，全身浅表淋巴 结未发现肿大。 强化降压可能增加冠心病风险 切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升，上呼吸 道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺 门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。 腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升。肠管高度扩张。 食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡 样物。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。

B超：肝体积无明显改变，胆 囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸 片未见异常。心电图未见异常。
诊治经过：

入院初步诊断：
(1)急性病毒性肝炎； (2)发热原因待查。

治疗： 给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院1天后患 者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿，继 之无尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。实 验室检查：尿素氮 186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L， 肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L），血氨 15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)。 。
肝的病变

被膜皱缩，质地柔软；充血出血；肝细胞 出现弥漫性大片坏死，坏死从肝小叶中央 开始并迅速向四周扩展，无明显再生现象
肾的病变

苍白，肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔 内充满坏死细胞、管型和渗出物
依据

血中肌酐浓度升高
高血氨
脑组织昏迷 （详见第三题）
胆红素升高 急性重型肝炎 肝功能衰竭 门脉高压 低蛋白血症 食管，胃粘 膜静脉曲张， 肠粘膜高度 水肿，粘膜 下血管迂曲 及出血 肾衰竭 血液循环障碍 肾缺血
胸腔、腹腔积液
各脏器病变关系
呕血便血

2.该病例的病原体是什么？根据其形态和免 疫学特征，说明目前临床常用的检查方法 的原理，并请结合所提供的病例分析其致 病机制
病原体

乙型肝炎病毒
形态学及免疫学特征


乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双 链环状DNA。 HBV只有3200bp，是一个相当小的病毒。其基因 组共有四个ORF，编码以下一些蛋白：Core蛋白 和pre-core蛋白，Pol蛋白，X蛋白，以及S蛋白 （L，M，S）。Core是核衣壳蛋白；Pre-core现 在不知道有何功能，它对病毒的复制不是必要的， 但是可能与抑制宿主的免疫反应有关；X蛋白对 病毒复制是重要的，还与肝癌的发生有关；S蛋白 是病毒的包膜蛋白，与病毒进入细胞有关。
黄疸

肝细胞性黄疸。肝细胞有摄取、结合和排 泄胆红素能力，当大量肝细胞坏死，大量 非结合胆红素潴留血中。同时肝小叶结构 破坏，结合胆红素不能进入细小胆管，而 返流入肝淋巴液及血液中。
Байду номын сангаас
肝功能改变

蛋白合成减少，凝血因子减少，血清酶增 加
昏迷



肝性脑病， 1）血氨增加：肝细胞坏死---肝解毒功能降 低---血氨及毒性产物堆积---中枢神经系统 中毒 2）氨基酸比例失调：芳香氨基酸增加，而 支链氨基酸没有改变，导致支/芳（A/G)比 值下降 3）假性神经递质：某些胺类由于肝功能障 碍不能被清除，通过血脑屏障，取代正常 的神经递质

3 用你所学的生化、生理以及病理知识变 化解释患者为什么会出现出血、黄疸、肝 功能改变、昏迷等临床表现 。
出血

肝脏具有合成凝血因子的功能，当大量肝 细胞大量坏死，多种凝血因子合成减少， 甚至有重型肝炎合并DIC，消耗大量血小板， 加重出血。毒素堆积，抑制骨髓造血功能， 表现轻度贫血，血小板合成减少。


谢谢！
患者的主要疾病是

急性重型乙型病毒性肝炎合并肝性脑病、 脑水肿、脑疝、黄疸、胸腔、腹腔积液、 肝功能衰竭。
大脑的病变

脑回增宽，水肿
依据
肝功能障碍，高血氨症，血氨过高可能抑制 丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的 生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面， 氨在大脑中的去毒性作用中，氨与α-酮戊 二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。 α-酮戊二酸是三酸循环中的重要中间产物， 缺少则使大脑细胞的能量供应不足，导致 不能维持正常功能。谷氨酸，谷氨酰胺增 多，渗透压增大引起脑水肿
病历分析
主讲人：李蓉
患者基本情况

男性，35岁
症状：乏力，纳差，尿黄，眼黄， 腹痛

查体

体温：39℃ 脉搏：108次/min 呼吸： 22次/min 血压 ：100/70mmHg。

急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤 无瘀斑瘀点。牙龈出血，全身浅表淋巴结无 肿大。腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛 及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移 动性浊音(±)。
检验乙肝的方法

乙肝的检查方法1、乙肝的检查首先要进行 影像学检查，比如B超彩超等，通过定期检 查B超或者彩超,可了解肝脏大小形态、回 声情况、门脉内径、脾脏厚度和有无腹水， 可以判定病情是否向肝硬化方向转变，或 有无占位病变发生。

乙肝的检查方法2、乙肝的检查主要检查的 是肝功能。肝功能的指标主要有谷丙转氨 酶、谷草转氨酶、胆碱酯酶、转肽酶、白 蛋白、球蛋白、总胆红素、凝血酶原活动 度等等，特别是转氨酶，这是肝脏健康的 晴雨表，乙肝症状的患者转氨酶升高，是 肝脏功能异常的一个重要的生理指标，是 肝细胞损伤的敏感标志。
实验室检查：

抗-HBV IgM(+)、总胆红素357.3μmol/L（正常 参考值1.7-17.2μmol/L）、直接胆红素 219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰转肽酶 311U/L（11-50 U/L） 、天门冬氨酸氨基转移 酶778 U/L（8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶 477U/L（8-35 U/L）、白球蛋白比32/21（4055/20-30 g,/L）、白细胞4.1× 109/L(4-10× 109/L)、 红细胞3.73× 1012/L(4-5.5× 1012/L)、血小板 53× 109/L(100-300× 109/L)、血红蛋白115g/L(1216g/L)、中性粒细胞45%(50-70%)、淋巴细胞 55%(20-40%)、凝血酶原活动度23%、总胆固 醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)、甘油三酯 2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)。