PFNA治疗股骨转子间骨折牵引床手术体位技巧
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仰卧位与侧卧位PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的综述
仰卧位与侧卧位PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的综述谢翰梁伟国暨南大学附属广州市红十字会医院广东广州 510220摘要：股骨粗隆间骨折近年来发病率越来越高，对于粗隆间骨折的治疗，普遍认为手术治疗，闭合复位股骨近端防旋钉近年来得到广泛应用。
大多数PFNA内固定手术采用平卧位，使用骨科牵引床辅助复位，然而该手术方法有其缺点，且并非所有医院都有骨科牵引床，因此有部分医生以侧卧位行PFNA手术治疗粗隆间骨折。
关于粗隆间骨折PFNA内固定手术治疗的体位选择目前仍有争议，本文将对近年来关于股骨粗隆间骨折手术体位的文献进行综述。
关键词：粗隆间骨折，PFNA，手术体位股骨粗隆间骨折近年来发病率越来越高，特别在老年患者中[1,2]。
对于粗隆间骨折的治疗，目前普遍认为手术治疗，采用可靠的内固定材料，术后早期功能锻炼及下床活动可有效预防并发症、降低病死率。
在股骨粗隆间骨折的手术治疗中，闭合复位股骨近端防旋钉（proximoil fermoral nail antirotation，PFNA）内固定术操作简单、固定牢固可靠、手术损伤小，近年来在临床上得到了广泛应用[3]。
大多数PFNA内固定手术采用平卧位，使用骨科牵引床辅助复位，然而该体位进行PFNA手术在粗隆间处置入定位导针有一定难度，特别在肥胖患者中[6]；使用骨科牵引床长时间持续牵引患肢容易引起患者会阴部压疮；此外，并非所有基层医院都拥有骨科牵引床，特别是基层医院，这不利于该手术技术的推广。
因此，关于PFNA治疗粗隆间骨折的手术体位目前仍有争议，有部分医生采用侧卧位徒手牵引的技术来进行该手术，并取得了不错的疗效。
本文对近年来关于股骨粗隆间骨折手术体位的文献进行综述。
1.手术方式仰卧位PFNA内固定术：患者仰卧于普通可透视骨科手术床，将患肢适当内收，牵引复位，C型X光机透视下确定复位满意，骨科牵引床维持复位。
消毒铺巾，自股骨大粗隆尖向头端作一长3-5cm小切口，依次切开皮肤、皮下各层，显露大粗隆顶端。
股骨粗隆间骨折PFNA的手术配合
2.2.2器械护士配合（1）提前做好术前物品准备，待体位摆好后，立即洗手上台，整理器械，做好准备，确保术中配合迅速、准确。（2）熟悉手术步骤，及时传递合适的手术器械，严格无菌操作，C臂机头用无菌仪器套包裹并使塑料套与球管紧贴，利于医生的操作和视野的开阔。（3）在髋关节处贴1张颅脑手术薄膜，收集术中的血液及冲洗盐水。（4）关闭手术切口前后与巡回护士认真清点物品。
3护理体会
23名病人术后恢复良好，无并发症。现将护理体会汇报如下：
3.1充分做好术前准备患者多为高龄，合并有慢性疾病，术前了解病情极为重要。在此基础上，对手术及麻醉的风险进行系统评估，并采取相应预防措施。
3.2严格的无菌技术要求我科要求骨科手术体位摆好后再打开无菌包，严格控制手术间的人员，避免不必要的人员走动，监督手术人员的无菌操作，避免术中污染。
1临床资料
1.1一般资料自2011年9月～2012年9月以来，本院共行23例PFNA手术，男10例，女13例，年龄41～90岁，术后恢复良好。
1.2手术方法连硬麻成功后，取仰卧位于牵引床上，C臂X光机下透视见患侧复位成功，常规消毒铺巾，取股骨大转子上方向下5cm的纵形切口，锐性分离阔筋膜，摸见大转子顶点，用开口器开口，用装导针的电钻钻入股骨干中，扩髓后，装PFNA主钉，在侧向瞄准器的辅助下，向股骨颈内击打置入螺旋桨刀头，位置满意后锁紧刀头防旋，C臂X光机透视内固定满意，用生理盐水反复冲洗切口，清点纱布器械无误后，依次缝合各层。
3.3熟练的手术配合针对此手术平时加强培训与演练，巡回护士、器械护士必须熟练掌握手术步骤和器械性能，熟悉每位医生的特殊要求，器械护士在术中做到主动配合，传递器械必须准确无误，保证手术顺利进行，缩短手术时间。
3.4术中严密观察病人的生命体征，股骨骨折是肺栓塞的多发病[3]，且病人多为高龄患者，故尤其注意观察病人的呼吸、循环系统方面的体征，及时给予处理。爱伤观念，关注病人的主诉，加强心理护理。注意保暖，防止术中低体温。预防血管、神经损伤，防止过度牵引。
3护理体会
23名病人术后恢复良好，无并发症。现将护理体会汇报如下：
3.1充分做好术前准备患者多为高龄，合并有慢性疾病，术前了解病情极为重要。在此基础上，对手术及麻醉的风险进行系统评估，并采取相应预防措施。
3.2严格的无菌技术要求我科要求骨科手术体位摆好后再打开无菌包，严格控制手术间的人员，避免不必要的人员走动，监督手术人员的无菌操作，避免术中污染。
1临床资料
1.1一般资料自2011年9月～2012年9月以来，本院共行23例PFNA手术，男10例，女13例，年龄41～90岁，术后恢复良好。
1.2手术方法连硬麻成功后，取仰卧位于牵引床上，C臂X光机下透视见患侧复位成功，常规消毒铺巾，取股骨大转子上方向下5cm的纵形切口，锐性分离阔筋膜，摸见大转子顶点，用开口器开口，用装导针的电钻钻入股骨干中，扩髓后，装PFNA主钉，在侧向瞄准器的辅助下，向股骨颈内击打置入螺旋桨刀头，位置满意后锁紧刀头防旋，C臂X光机透视内固定满意，用生理盐水反复冲洗切口，清点纱布器械无误后，依次缝合各层。
3.3熟练的手术配合针对此手术平时加强培训与演练，巡回护士、器械护士必须熟练掌握手术步骤和器械性能，熟悉每位医生的特殊要求，器械护士在术中做到主动配合，传递器械必须准确无误，保证手术顺利进行，缩短手术时间。
3.4术中严密观察病人的生命体征，股骨骨折是肺栓塞的多发病[3]，且病人多为高龄患者，故尤其注意观察病人的呼吸、循环系统方面的体征，及时给予处理。爱伤观念，关注病人的主诉，加强心理护理。注意保暖，防止术中低体温。预防血管、神经损伤，防止过度牵引。
PFNA内固定术
PFNA手术步骤
• 关闭切口:冲洗伤口，彻底止血后，依次缝合臀中小肌，安置负压引流器一个，然后缝 合阔筋膜张肌以及阔筋膜，再关闭浅筋膜及皮肤。最后将下端的两个锁孔关闭，予以 无菌敷贴、棉垫包扎，术毕。
• 4.术后处理：术后抬高患肢，防止患肢肿胀。术后24-48小时根据拔除引流管。术后一 天即应许患肢点地负重。前6周使用助行器如拐或步行器，建议此时进行髋和膝关节的 活动度联系和肌力训练。6周后，如果x线片表现为进行性愈合，且没有辅助的行走未 出现疼痛，即可应许完全没有负重的行走，每次摄片以了解骨痂生长情况，3个月后有 连续骨痂形成时才能逐渐负重，术后定期复查，一般1-2月摄X片一次，待骨折牢固愈 合后手术取钉。
谢谢！
尤其是24-36小时疼痛最明显，夜间最疼。因此有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好 的心理状态。常使用镇静剂或止痛剂或椎管自控式止痛泵，治疗手术后镇痛效果较好。 • 患者平卧硬板床休息，患肢制动保持外展中立位，必要时穿“丁”字鞋（髋关节外展30 度，屈膝15度）。两大腿间放一枕头。 • 患者加强深呼吸，有效咳嗽，多饮水，慎起居防意外，防止肺部感染发生。 • 加强皮肤护理有效预防褥疮：保持皮肤清洁、干燥，使用便盆切记硬塞、硬拉擦伤皮 肤；每2-3小时按摩受压部皮肤；骨突处垫褥疮圈。 • 患者应多饮水每日饮水量2500毫升至3000毫升，保持会阴清洁防止尿路感染。 • 功能锻炼 • 牵引期：患肢进行股四头肌舒缩锻炼及踝泵、足趾运动。 • 术后第一天可行股四头肌舒缩及踝泵、足趾屈伸活动。 • 术后一周病情允许下可练习床旁坐，适应后练习站立，最后行床旁活动。 • 出院后，术后半年，避免患肢内收、外旋，禁止盘腿、坐矮凳、软沙发、蹲便等
• 7)测量所需PFNA螺旋刀片长度:测量前应正侧位确定导针的位置。将3.2mm导针测量器 沿导针插至保护套筒，并且选择所需要的螺旋刀片长度。测量装置所显示的是导针在 骨内的准确长度，确保PFNA螺旋刀片和导针尾端平齐。PFNA螺旋刀片的正确放置位 置是关节面下约5-10mm，如果导针已位于软骨下，需要减去5-10mm，保证PFNA螺 旋刀片位置正确。
一目了然！手把手教你做好粗隆间骨折PFNA内固定术
1、股骨粗隆间骨折的分型
2、股骨粗隆间骨折的治疗方法
3、PFNA的概念及优点
4、PFNA手术操作步骤
股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折是中老年人常见骨折之一股骨粗隆间部是老年骨质疏松的主要部位骨质强度降低很容易发生骨折
一目了然！手把手教你做好粗隆间骨折PFNA内固定术
股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆间部是老年骨质疏松的主要部位，骨质强度降低，很容易发生骨折。PFNA是目前临床上股骨粗隆间骨折最流行学习参考！
2、股骨粗隆间骨折的治疗方法
3、PFNA的概念及优点
4、PFNA手术操作步骤
股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折是中老年人常见骨折之一股骨粗隆间部是老年骨质疏松的主要部位骨质强度降低很容易发生骨折
一目了然！手把手教你做好粗隆间骨折PFNA内固定术
股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆间部是老年骨质疏松的主要部位，骨质强度降低，很容易发生骨折。PFNA是目前临床上股骨粗隆间骨折最流行学习参考！
股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术的护理配合
定型。
有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。
2)可吸收线：1-0可吸收线x1根。
止术中松动出现体位并发症，影响手术顺利完成。
手术配合
巡回护士
提前做好手术间的准备工作，热情接待并查对病人，检查术前医嘱执行情况，消除其紧张心理。
在健侧上肢建立有效的静脉通道，并固定牢固，防止松脱。
术前30分钟应用抗生素。
配合麻醉医生麻醉，协助手术医生摆放好手术体位。
与器械护士清点用物，保持术中手术间环境整洁，注意手术人员的无菌操作。
保证手术用物的供应齐全，协助使用c臂透视。
器械护士
臂机头用无菌保护套包裹。
熟悉手术步骤，及时传递合适的手术器械，严格无菌操作。
4.用开口器沿导针方向适当扩口选择合适主钉，连接主钉接手柄后进针点置入髓腔。
膜层达骨膜，将骨套筒用锤锤入达股骨表面，将导针沿骨套筒钻入股骨颈.
侧皮质。
取合适的螺旋刀片钉沿导针方向置入，适当锤击。
股骨粗隆间骨折PFNA内固定的围手术期护理
殊准备 ： 患者 由于疼痛 、 牵引等原因 ， 常拒 绝翻身 ， 护 士应耐 心讲解 ， 指 导并 协助 患
者定时翻身 ， 防止压 疮 的发生 ， 并做 好 特
合等并发症发 生。结论 ： Ｐ Ｆ Ｎ Ａ治疗股 骨
粗 隆间骨折 具有操 作 简单、 创 伤 小、 术后
恢复快 、 能 早期 下床 活 动 、 临床 效 果 确 切 ．
和 护 理 密切 配 合 ， 临床 效 果 满 意 ， 骨折全 部愈合 ， 愈合时间 １ ８～ ４ ０周 ， 平均２ ２周 ， 无 感染、 脂肪栓塞、 深静脉血栓 、 骨折 不愈
转子尖 内侧 向股骨髓腔方 向开 口， 透视见
三棱锥进针点和方 向正确后插入导针 ， 用 弹性钻扩大转子人 口， 将安装在 瞄准器 手 柄上 的主钉插入股骨近端髓腔 内， 深 度合
护 理 论著
股 骨 粗 隆 问骨 折 Ｐ Ｆ Ｎ Ａ内 固定 的 围手 术 期 护 理
杨光琴
２例 、 摔伤 １ ６例 。术前合 并症 ； 心血 管病 １ ２例 ， 脑血 管病 ４例。患 者人 院后立 即
行皮牵 引或胫 骨结节牵 引， 牵引期间完善 各项检查 ， 积极 治疗 内科合并 症 ， 病情 稳 定后行手术治疗 。 手术方法 ： 采用连续硬膜外 麻醉或腰 硬联合麻 醉 ， 患者仰 卧于骨科 牵 引床 上， 在 Ｃ型臂 透视 下闭合牵 引复位 骨折 断端 （ 尽量保持 患者 身 体及 患肢 偏 向对 侧 体 位， 便于术 中操 作 ） ， 复 位满 意 后取 股 骨 大转子上方 ３—５ ｃ ｍ 切 口， 用三棱 锥 自大
多主张对 有 条件 的患 者尽 早 手术 治 疗 。 充分做好术 前术后 护理 是手 术成功 的关
殊检查的指导工作 。③ 饮食 指导 ： 指导 患
PFNA治疗老年粗隆间骨折的手术配合
• 取平卧位，根据患者身高将牵引延长杆长度、足 靴、膝托调至合适的位置(防止褥疮、起疱，注意 露出足尖，以便术中观察末肢血运循环)，用棉垫 保护好会阴、大腿内侧、足跟等处，减少皮肤接 触坚硬物。
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• 电刀负极板贴于健侧大腿肌肉丰厚处，以便观察。 健侧下肢屈曲外展，患肢与躯干保持10°～15° 内收并固定。术侧臀部用小沙袋稍垫高，用手捋 一下皮肤，减少皮肤皱褶，防止褥疮。 • 低体温保护，由于老年人体质差，手术创伤，易 发生低体温，必要时使用温液仪加温输液。
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5 .为了保证手术的顺利进行 器械护士要了解每位手 术医师需要手术配合的特殊要求，熟悉器械的名称及 手术步骤，做到准确、快速传递器械，认真、细心、 主动配合手术。
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6 .严格无菌操作，预防术后感染 手术所用器械物品， 尤其是PFNA内固定装置及特殊器械要达到绝对无菌， 故必须采用高压蒸汽灭菌。轻易不采用其他灭菌法， 洗手护士开包后应仔细检查，是否灭菌合格，有无缺 漏或损坏，如发现应及时通知器械室护士及时更换补 充，以杜绝术中污染，预防术后感染。
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• 由于老年患者手术应激能力差，生命体征易波动， 体液调节能力降低，心、肺、肾耐受性减弱，易 诱发原有的合并症，巡回护士术中需严密观察生 命体征变化，术中根据需要使用C-臂机透视，并 做好放射防护。
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7 .预防低血压和失血性休克 严重的粉碎性骨折和骨 质疏松将给手术复位、固定带来困难，延长手术时间， 失血量相对增多;血压高时会增加出血量，出血多又 会造成血压下降。及时调整输液速度，必要时输血， 防止发生休克。
PFNA闭合复位内固定术
手术要点
麻醉：硬膜外麻醉或硬腰麻 醉或全麻
体位：置于骨科牵引床上， 健侧肢体外展，患侧内收10 －15° 牵引复位，必要时器械辅助 复位或者切开复位，透视确 认位置
C形臂摆放
入路切口：大转子顶点向 近端延长 5 ｃｍ切口，显露 大转子尖端 入钉点在大转子尖，侧位 在前中１／３交界处
PFNA闭合复位内固定术
——闫洁
什么是PFNA？
PFNA 属于一种新型股骨近端内固定系统，是新改进的 PFN （股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点， 生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令 固定更有效、操作更简单。
PFNA的适应症
PFNA适用于各型股骨转子间骨折
PFNA的特点及优势
经过无数例手术证明主钉 设计 6 °外展角便于从大 转子间置入，操作方便， 对股骨头血运影响小。 空心主钉置入方便。
主钉远端有一定弹性便于 置入并有效避免应力集中。
用物准备
骨科基础包、盘碗、镊钢、辅料包、手术衣、一套骨科钻、 23刀片、电刀、吸引器、7#4#丝线、纱布、黄膜 C形臂 特殊用物应术者而定
Hale Waihona Puke 置入导针透视确认打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径
入钉口有骨折时，扩髓时在外侧推顶股骨近端
安装瞄准器
手动旋转置入主钉至适当 位置 股骨颈内打入导针，透视 确认位置
安装螺旋刀片
置入远端锁钉
C形臂透视
清点用物 冲洗
缝合
PFN与PFNA系统的区别
PFNA 是改进的PFN 系统，相对于PFN,PFNA用螺旋刀片锁定 技术取代了传统的 2 枚螺丝钉固定，未锁定的螺丝刀片敲 入时自旋转进入骨质。当刀片锁定后，刀片不能旋转，与 骨质贴合紧密，不易松动。稳定性更高。适用于股骨颈细， 骨质疏松的患者。
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内收中心腰部??
文献建议 （对？错？）
回顾（二）：下肢内收困难
10-30°
会阴支持柱阻挡
---不能内收
或骨折移位可能
No!
内收中心在 骨折断端？
回顾（三）：内收不够（初学者的并发症）
• 导针，扩髓，置钉困难。 ---受骨盆躯体影响； ---怪腿太粗，体位不好； ---牵引床做PFNA太困难；
• 大转子磨损，劈裂 • 骨折内翻
坐
骨
z
结 节
支持柱 从会阴部改至 坐骨结节
内收做到，导针、 扩髓、置钉太容易
如何解决（二）：
术中健侧坐骨结节放置在 ---牵引床的会阴支持柱的位置上
把会阴支持柱变 坐骨结节支持柱
支持柱远离患侧大腿
内收中心真正回到 髋关节
肢“ ”患
（三）概念？
会阴支持柱 变
坐骨结节支持柱
PFNA---case1
CASE（2）
改为坐骨结节支持柱后
• 导针打到外侧壁病例
总结（一）
我们的技巧是将会阴支持柱置于健侧坐骨结节，整个骨 盆轻松推至患侧。这时，即使肥胖病人，其肥胖的大腿， 患肢有更大的内收空间，内收也不受阻挡，骨折远端无阻 力影响，患髋从而轻松得到充分的内翻，骨折复位良好。 躯干上半身置于健侧，从而避免对导针及置入髓内钉的影 响，同时又达到稳当骨盆，对抗牵引。这样，患肢内收角 度发生（回归）在髋关节，下肢轻松内收牵引，这时的导 针和髓内钉的置入也就不受骨盆的阻挡，顺利完成髓内钉 的置入。同时，会阴支持柱受力支点回到坐骨结节，即回 到人类坐位状态下躯体负重受力支点（两侧的坐骨结节）， 而不是会阴部，也不用担心会阴部软组织的损伤。笔者认 为会阴支持柱就应改称为坐骨结节支持柱更为妥当。
放弃（bye-bye） ---牵引床
怎么办
• 怎样才能做到内收不困难！！！
怎么 办???
?
我们的认识（一）：内收困难原 因：
会阴支持柱阻挡！（直径约10cm）不是太胖，上半身倾斜不够 （个人观点）
10cm
10cm
认识（二）：下肢内收的中心点---髋关节！！
上半身倾斜只是稳定骨盆对抗牵引
（一）操作方法：牵引床 C臂透视机
总结（二）
• 对于初学者来说，会阴支持柱
坐骨结节支持
柱，不仅仅是一个理念，而是给你更大的空间，让
你轻轻松松内收，轻轻松松固定；对于高手来说
也可能更加轻松，也可试试
• 导针，扩髓，置钉太容易。
不怕腿太粗，
就爱牵引床（）做PFNA
• Good-Bye并发症：遗产 ---江 郎 山
导针从内侧皮质穿出？？？
丁香园大量请教？
为什么内侧壁穿出？？
• 有人说内收不够； • 说起来容易，做起来难，相当的困难，如
强力内收，要不骨折移位。
• 让我们初学者“狠”疑惑！或不能继续，
怎么办？
• 有什么办法能轻松内收？
内收困难---怎么办？
我们 ？ 回 顾（OK？）
既往文献
回顾（一）：体 位
微创PFNA:髓内固定手术技巧 ---体位变化
衢州市人民医院
浙江大学衢州医院
骨科
刘炳胜 方智敏 毛兆光＊龙超＊朱慧华＊
＊江山市人民医院
髓内钉的优势
• 髓内的支撑
• 髓内钉提供粗隆间范围的支持
Unloads the lateral cortex
• 不必依靠外侧皮质的支持
• 无需内侧皮质的解剖复位和支撑