病历书写基本规范及病案首页填写
张建峰
+ 关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 + 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
+ 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
+ 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录—2009 + 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》—卫医政发（2011）84号。 + 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号 + 湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的《湖北省医
主任或副主任医师
上级医 生查房
首次48小时 日常2次∕周
主治医师
+ 临床确定诊断
+ 诊断依据 + 鉴别诊断
+ 诊疗计划
日常病程记录
1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/天，具体到分钟； 2.病重，至少1次/2天； 3.病情稳定，至少1次/3天； 4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；
病程记录 Course records
三级医师查房制度
病程记录
首次病程 日常病程 病例讨论
抢救、会诊、交接班、转科记录
围手术期记录
首次病程记录 First course record
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊 讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
+ 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生 + + + + + + + + + +
行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资 料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的； （六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的； （七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的； （八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的； （九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的； （十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。
疗机构病历书写规范（2016年版）》—鄂卫生计生通（2016）108号
+ 《中华人民共和国执业医师法》 + 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，
签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查， 并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪 造或者销毁医学文书及有关资料。 + 医师不得出具与自己执业范围无关或者与 执业类别不相符的医学证明文件。 + 第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属 介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 + 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批 准并征得患者本人或者其家属同意。
入院记录
入院记录（24小时完成）
病史（主诉、现病史…）
体格检查 辅助检查 诊断、签名
+ 主诉chief complaint ：
是指促使患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间。 + 症状：最主要的，导致第一诊断的症状。
+ 体征：无症状，或体征与症状相通的。
如发热等。
+ 特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗
是医师必须掌握的临床基本功 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据
+
指导临床医师书写病历的基本要求，
是临床医师书写病历过程中必须遵循的一
般性规定，也是评价临床医师病历质量的
根本依据
是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和。 + 包括门急诊病历和住院病历。 + 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成的临床医疗 工作的全面记录。
+ 《医疗事故处理条例》 + 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的 +
+
+ +
要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资 料。 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应 当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故 争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关 医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构 提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
1.住院病案首页 2.(入）住院证 3.入院记录（住院志） 4.病程记录（首程+日常） 5.疑难危重病历讨论记录 6.阶段小结 7.医患沟通记录、自动出院 或转院同意书 8.术前讨论记录或小结 9.授权委托书 10.手术知情同意书 11..麻醉知情同意书 12..麻醉术前访视记录 13.手术风险评估单 14.手术安全核查表 15.手术清点记录 16.麻醉记录
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书
+
+
2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
+ + +
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
+ 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据
病历书写意义
现代法律意义
现代医疗意义
传统意义
+ 医疗资料的收集和保存 + 医疗信息的传递和共享
+ 医学思维的训练与养成
+ 医疗、教学、科研和管理
财务管 理文书
隐私信 息
法律意义
病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾 财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）
日常病程记录
重要辅助检查必须在病程记录中体现
5.手术，术前一天和 术后连续三天至少 1次/天； 6.会诊当天，侵入性 操作当日和次日1 次/日； 7.出院前1天或当天1 次/日。
1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/2次日常病程记录，具体到分钟； 2.病重，至少1次/3次日常病程记录； 3.病情稳定，至少1次/周；
术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。 手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤
维支气管镜证实病理为鳞癌。
+ + +
+ + + +
拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。 拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。 术前准备：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L,
病历特点：
主诉： 现病史摘要： 体格检查： 辅助检查结果：
诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 检查计划： 诊疗计划：
副主任医师以上：首次“入院诊断=确定诊断” 补充病史体征、分析和诊疗计划 主治：根据入院检查进行诊断分析、更改诊 疗计划和新的诊疗意见
首次24小时 1-2次∕周
+
病历书写应当客观、真实、准确、完 整、重点突出、层次分明 按各种文件完成时间的要求 及时记录如大病例、抢救记录 各项记录注明年、月、日 2012-3-12,15:08
各种表格栏按项填写 度量单位采用国家法定计量单位 检查报告分门别类整数以上用阿拉伯数字
+ 预防接种史及传染病史
+ 药物及其他过敏史 + 手术、外伤史及输血史
+ 个人史
+ 婚姻史 + 月经史、生育史：
+ 家族史
体格检查 Physical examination
体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器 官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及 生殖器、四肢脊柱、神经系统等
因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
+ 评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有
体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状， 可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加” 为主诉。
+ 现病史：病史中的主体，从起病到就诊的
白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋 巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。 4、头孢霉素试敏阴性。 5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。
体格检查： 1、腰痛、下腹坠胀、腹痛，一般患者没有 腹痛，常见症状是下腹坠胀、腰背酸痛等 浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛。 2、继发贫血，面色苍白，气短，心慌等 3、压迫症状，压迫膀胱出现尿频、排尿困 难，压迫直肠可致便秘、里急后重等
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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病历书写规范
第十三条住院病案首页书写规范及要求（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。
应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。
（二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。
在其中填写相应的阿拉伯数字。
在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。
（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。
（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“--”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。
如：联系人没有电话，在电话处划“--”。
无“其他诊断”时，在其他诊断处划“--”。
无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“--”。
无“医院感染”时，在医院感染名称处划“--”。
无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“--”。
无“病理诊断”时，在病理诊断处划“--”。
（五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。
（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。
（七）工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。
要写详细，写到最小单位。
机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。
（八）户口地址：按户口所在地填写。
如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。
邮政编码尽量采集并正确填写。
（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。
（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。
（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写规范
B
8
主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断
病理诊断编码
4
CMI、重点手术
2
患者安全类负性指标
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
病案首页数据质量评分标准评价意义
项目 级别 数量
诊疗信息 B
8
（50分）
C3
评分项 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间 其他手术或操作名称
他诊断，包括并发症和合并症。
并发症: 一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病. 合并症: 一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，
后发生的疾病不是前一种疾病引起的。
诊治信息
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
主要诊断：抽搐发作
2
填写 规范
主要诊断选择的一般原则：③ 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊， 则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主诊。
[病历摘要]
案例
女，38岁，发热伴皮疹2周。既往有高血压病史 入院后完善免疫学自身抗体检查后，仍未明确诊断。 予以对症治疗后病情明显好转出院。 临床诊断考虑系统性红斑狼疮可能性大
主要诊断：系统性红斑狼疮 其他诊断：高血压病xx级xx危
2
填写 规范
主要诊断选择的一般原则：④ 因某种症状、体征或检查结果异 常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检 查结果作为主要诊断。
案例
[病历摘要]
男，26岁，发作性抽搐1小时急诊入院。 体温正常，头颅MRI未见明显异常，入院后对症治疗。 症状缓解出院。
病案首页填写规范与质控
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转 走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离 院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
病历书写与病案首页填写规范试题
病历书写与病案首页填写规范试题培训考核（2023）一、单选题（共26题，每题2分，合计52分）1、首次病程记录的时间要精准到（）。
A. 小时B.分钟(正确答案)C.秒D.不必记录时刻2、转入记录应由转入科室医师在患者转入（）内完成。
A.24小时(正确答案)B.6小时C.48小时D.8小时E.72小时3、患者住院时间长，应由经治医师（）进行病情和诊疗情况总结。
A. 由上级医师决定B.病情稳定可以不用C.每月(正确答案)D每2月4、死亡病例讨论应在患者死亡多长时间内完成（）。
A.7天(正确答案)B.14天C.3天D.24小时E.10天5、术后首次病程记录时限是术后（）。
A.6小时B.24小时C.10分钟D.即刻(正确答案)E.24小时6、术前讨论必须在术前（）内完成。
A.1天B.2天C.3天(正确答案)D.7天E.12小时7、入院记录应在患者入院（）小时内完成。
A.8B.12C.24(正确答案)D.488、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。
A.8B.12C.24(正确答案)D.489、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、72(正确答案)10、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。
A.8B.12C.24(正确答案)D.4811、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A.5B.6(正确答案)C.7D.812、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。
（）A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D.非医嘱离院(正确答案)E.其它13、问诊正确的是。
（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适(正确答案)E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗14.患者女性，50岁，有高血压3级的病史，因“畏寒发热伴尿频尿急腰痛3天，头晕半天”入院，体温39°C，呼吸22次/分，血压70/45mmHg,肾区叩击痛（+），双肺未闻及啰音，血白细胞1.8*109/L，BNP1200pg/ml,尿培养为大肠埃希菌，血培养（-）。
中医病历书写基本规范培训-病案首页填写说明共28页文档
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·范培训-病案首页 填写说明
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
病案首页
武汉总医院《病案首页》填写规范第一章填写病案首页的基本要求第一条病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，是军卫一号工程医院信息系统的基础和轴心，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。
第二条填写病案首页的质量标准是：项目齐全、内容准确、术语规范、按时提交、无错别字。
第三条病案首页中所有项目均应如实填写，任何一项不得空缺。
自“入院科室”以下，当前项与后项的关系密切，前项所填内容已表明后项内容无意义时，就不填写后项内容。
第四条同一病案的前后两栏（如出院诊断与院内感染及其它并发症）填写相同内容不属于重复，居后一栏不得填写“同前”，亦不得省略。
第五条一个项目所设置的空行数不能满足实际填写需要时，就按一定的次序填写，填满即可。
第六条普通病历及首页在伤病员出院后三天内归档，死亡病历七天内归档。
第二章病案首页项目填写说明第七条病案首页一般项目，应由住院处接诊人员于患者入院时正确填写。
【ID号】一人独占一号，无论何时何地永不变更。
【姓名】必须与有效证件一致。
【出生日期】要求与户口、身份证一致。
【年龄】新生儿，记明天数；＜1岁，记明月数及天数；1―6岁，记明年数及月数；＞6岁，记明实足年龄。
【婚否】只有两种选择，其中“已”还包括离异、丧偶、再婚等。
【职业】指目前作为主要生活来源而从事的工作，而非指其任职的行业。
我国职业分八个大类：⑴国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（以上统称为管理人员）；⑵专业技术人员；⑶办事人员和有关人员；⑷商业服务人员；⑸农、林、牧、渔、水利生产人员；⑹生产、运输设备操作人员；⑺军人；⑻不便分类的其他人员。
在首页上，对非军人要填写具体的工作类别（如司机、教师、车工等）。
无稳定工作的人和儿童填“其他劳动者”。
在校学生填“学生”，乡村居民按实际情况填写，不应一律填“农民”。
【民族】填满民族全称，不得简化。
若不能明确，就填“不明”。
【国籍】中国人填“中”字；外国人填写其国家的标准中文简称。
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023病案首页是医疗质量和病案管理的关键环节，它对于临床诊疗、医疗科研、医疗保险结算以及评价医疗水平具有重要的意义。
随着医疗制度的不断完善和信息化的推进，2023年的病案首页填写标准也发生了一些新的变化。
本文将从病案首页的概述、填写规范、实用技巧和注意事项等方面进行详细阐述，以期提高广大医务人员的病案首页填写质量。
一、病案首页的概述与重要性病案首页是病案的核心部分，包含了患者的基本信息、主要病情、诊断、治疗经过等重要内容。
它不仅是评价医疗服务质量的重要依据，也是临床诊疗、科研和教学的宝贵资料。
因此，规范填写病案首页对于提高医疗质量和保障医疗安全具有至关重要的作用。
二、2023年病案首页填写的新变化1.更加强调患者信息的完整性：要求填写患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址等，以确保信息的准确性。
2.细化诊断分类：对疾病诊断进行更为详细的分类，以便于临床诊疗和科研分析。
3.增加临床路径和诊疗方案：要求按照临床路径和诊疗方案进行填写，以评价医疗质量和效果。
4.强化病情评估：要求对患者的病情进行详细评估，包括病情严重程度、并发症等。
5.优化诊疗过程记录：对诊疗过程中的关键节点进行详细记录，如病情变化、药物治疗、手术操作等。
三、病案首页填写的规范与实用技巧1.规范使用医学名词和术语：避免使用模糊或不规范的表述，如使用国际疾病分类（ICD-10）编码。
2.逻辑关系清晰：确保病案首页各部分之间的逻辑关系严谨，避免矛盾或不合理之处。
3.详实可靠：对所填写的内容要求真实、准确、完整，避免遗漏或虚假记载。
4.突出重点：对关键信息进行重点突出，如主要诊断、严重并发症等。
四、病案首页填写中的注意事项1.仔细阅读患者病历，了解病情及治疗经过。
2.确保信息真实、准确、完整，避免虚假记载。
3.注意病案书写规范，遵循医学伦理和法律法规。
4.及时更新病案，确保病案记录与患者病情同步。
五、提高病案首页填写质量的策略1.加强培训：对医务人员进行病案首页填写规范的培训，提高其业务水平。
病案首页填写规范
二甲综合评审标准
【C】 4.23.5.3 有制度 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案 和程序保障“住 首 页的通知》要求。 院病历首页”各项 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 信息 填写、录入 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
填报人员要求
第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时 应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。 第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息， 并对填写内容负责。 第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。 临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清 晰、准确。 第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住 院病案首页数据完整、准确
填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼 伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断 。 第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情 况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不 是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新 发现的。