医院评价标准征求意见稿
三级妇产科医院评审标准
三级妇产科医院评审标准〔征求意见稿2021〕为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作经验根底上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在革新效劳治理、加强护理治理、城乡对口支援、住院医师标准化培训、推进标准诊疗和单病种费用操纵等工作落实情况。
同时，针对群众体贴的热点、焦点咨询题，重点考核反映医院治理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和治理习惯，坚持“以人为本〞、“以患者为中心〞，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的开展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的根底上，增加了具有妇产科医院特点的内容。
本标准共7章66节。
第一章至第六章共61节标准，其中核心标准28条，用于医院自我评价与革新，并作为对三级综合医院实地评审之用。
第七章共5节监测指标，用于对医院医疗质量与平安信息进行日常监测与追踪评价。
名目三级妇产科医院评审标准〔征求意见稿2021〕第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生和医疗机构设置的定位和要求(一)维持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门的标准；妇产科专业技术水平与质量处于本省前列。
(二)医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
(三)医院有担当本辖区〔省、自治区、直辖市〕妇产科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗效劳，并能同意外辖区转进患者效劳。
一级医院评审标准(征求意见稿)
一级医院评审标准（征求意见稿）目录第一章患者安全 (2)一、确立查对制度，识别患者身份 (2)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (2)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 (3)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (3)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (3)六、临床“危急值”报告制度 (4)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (4)八、防范与减少患者压疮发生 (4)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (4)十、患者参与医疗安全 (4)第二章医院服务 (5)一、医疗服务可及和连续性 (5)二、维护患者与家属的权利 (5)三、患者的诊疗与护理 (6)四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选） (7)五、患者与家属的教育 (8)第三章医院管理 (8)一、医院领导和管理 (8)二、质量改进与患者安全管理 (9)三、药品管理和使用 (10)四、感染预防与控制管理 (10)五、人员资格与教育管理 (11)六、设施管理与安全管理 (12)七、病案与信息的管理 (13)第四章统计指标 (13)一、资源配臵。
(13)二、工作质量。
(14)三、工作效率。
(14)四、患者负担。
(14)五、资产运营。
(14)各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗（急诊、门诊、住院）服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。
设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。
第一章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
三级综合医院评价标准
三级综合医院评价标准医院治理评判指南（2018版）（征求意见稿）为加强医院治理，科学、客观、准确地评判医院，指导医院坚持“以病人为中心”，坚持公益性质，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业进展的内在规律，提高医院治理水平，把连续改进医疗质量和保证医疗安全作为医院治理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，依照卫生治理法律、法规、规章等有关规定，制定本标准。
医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院治理进行指导、评判、检查和监督。
一、医院治理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学治理，保证医院正常执业活动，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可连续进展。
（一）医院功能与任务1、医院依照国家法律、法规提供全面、连续的高水平医疗服务，承担危险重症和疑难病诊治任务，承担灾难事故的紧急救援任务，并能同意成批伤病员进行院内急救。
2、履行对下级医疗机构技术指导的职责和义务，开展双向转诊，指导社区医疗、护理、康复医疗服务，完成当地卫生行政部门的卫生对口支援或支农工作。
3、开展健康教育，承担预防保健，要紧为慢性非传染性疾病的防治工作。
4、承担高等医学院校的临床教学和实习，培养高级临床医学人才。
承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。
承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
（二）依法执业1、严格执行医疗卫生治理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范畴执业。
5、按照规定申请医疗机构校验。
（三）组织机构和治理1、医院治理组织机构设置合理，满足治理工作需要。
2、结合本院实际，建立健全各项规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
1神经内科省级临床重点专科评估标准(征求意见稿)
1神经内科省级临床重点专科评估标准(征求意见稿)评分标准备注1.床位数量：专科病床数量达到40张，可得5分，每增加20张加1分，总分不超过10分。
低于40张不得分。
2.门诊和急诊数量：评估前三年，年均门诊人次达到3万可得10分，每增加3000人次加1分，最高不超过15分。
急诊人次达到8000可得10分，每增加1000人次加1分，最高不超过15分。
低于要求人次不得分。
3.专科规模：具有两个以上护理单元可得6分，每增加1个护理单元加1分，总分不超过10分。
低于两个护理单元不得分。
4.医疗设备支撑条件：医疗设备能够满足专科开展全部技术项目需要，具有视频脑电图及多导睡眠监测系统、磁共振、CT、DSA、肌电图和诱发电位、脑及颈部血管超声、电镜、神经和肌肉病理相关设备可得10分。
申报神经内科省级临床重点专科建设项目需要满足以下基本条件：1.所在医院为三级医院，认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.积极开展对口支援、白内障复明工程、患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.积极实施临床路径管理；5.专科病房开展了优质护理服务。
除人员队伍为申报时情况外，标准中的相关技术指标均指评估时上一年度的数据。
部分指标内容可累积计分，但最终得分不超过标准分。
学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
学科骨干则是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。
本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中，聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责一年以上、年工作时间八个月以上。
本标准中所指的论文、科研项目或课题、科研成果等，均指临床应用方面的论文、项目、课题或成果。
在医院内，拥有上述6种医疗设备可以得到6分。
如果增加了一种设备，则可以额外得到2分。
浙江省第四周期医院等级评审标准三类指标(征求意见稿正式版)
2
医疗机构药品使用 管理有关规定，规 范医师处方行为， 优先合理使用基本 B 药物。
1.2.3.1.C.3
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）符 合省级卫生健康行政部门的规定。
1.2.3.1.B.1 科室对医师使用国家基本药物情况有自查。
1.2.3.1.B.2 主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。
1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1 医院具备 C 服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术 B 梯队与处置能力。
1.4.1.1.A.1 持续改进有成效，应急管理责任落实到位。
1.4.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.2.1 开展灾害
脆弱性分析，明确 C
医院需要应对的主
要突发事件及应对 B
策略。
A
有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预 1.4.2.1.C.1 案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行
根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定 人才下沉及人才培训计划。
1.3.1.2.C.2 建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理。
1.3.1.2.C.3 按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训。 1.3.1.2.B.1 主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈。 1.3.1.2.A.1 持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到
三级医院等级评审标准护理部分
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。
未开展分析总结，不得分；未周期内进行优化，扣1分。
2
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。
查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。
1
第六章 中医护理（60分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
查阅相关资料，访谈相关人员2名。
管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。
三级医院等级评审标准护理部分（征求意见稿）
第一部分 中医药服务功能
第五章 护理质量管理（40分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
5.1加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。（5分）
5.1.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。
查阅相关资料。
未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、常规和操作规程，不得分；未开展培训，扣2分；培训记录不全面，扣1分。
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，扣3分；特殊护理单元专科护士资质不符合要求,每人扣1分。
5
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例不低于40%。
查阅全院中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士名单等相关资料，并抽查5名中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士的证明材料。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)(征求意见稿)
查阅评审周期相关资料， 并抽查 2 项具体措施的落 实情况。
不符合，不得分。 １
医院未制定年度工作计划,或工作计
划中无具体措施，不得分；工作计划 未落实，扣 1 分；未提供工作记录、 2
相关会议记录等有效证据实施过程
的原始资料，扣 1 分。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投
入，每项扣 1 分；措施未落实，每项
未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未 纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无 确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓 2 励措施，扣 0.5 分；措施未落实，扣 0.5 分。
人事 医务 药剂 护理
医务 牵头 （财务 人事 药剂 护理 临床）
医务 （财务 院办 临床）
财务牵 头
（人事 医务 院办）
医务 临床
5 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
5
不符合要求，每个科室扣 1 分。 7
每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 2
院长不符合要求，扣 2 分；其他人员 不符合要求，每人扣 1 分 。
4
责任 科室 人事
5
人事
人事
人事 护理
人事 医务
人事
人事 医务 护理 药剂 科教
6
2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要 查阅上年度人事档案及相 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。
★2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师总数的比例≥60%。
2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师总数的比例＜60%，临床科 室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中 医类别执业医师。 2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术 人员总数的比例≥60%。 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技 能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例 ≥70%。 2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外），中医类别执业医师占执业医师总数比 例≥60%，同时应符合《临床科室建设与管 理指南》的相关要求。 2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的 比例≥60%。 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教 学、科研部门的主要负责人经过省级以上 中医药政策、中医药知识和管理知识的系 统培训。院长应经过国家中医药管理局中 医药政策和管理知识的系统培训。科主任 经过中医药政策和管理知识的系统培训。
三级妇幼保健院评审标准
附件1三级妇幼保健院评审标准（征求意见稿）为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》和《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》，指导妇幼保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长效机制，推动妇幼保健机构健康发展，在总结我国前期妇幼保健机构评审经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验，制定本标准。
本标准从功能定位、辖区业务管理和医疗保健服务的质量与安全、院内管理、社会评价等不同角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务，保障妇女儿童健康。
本标准共8章75节，设置324条标准与监测指标。
第一章至第七章共68节280条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第八章共7节44条标准，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
本标准适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼保健院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。
（四）按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。
神经外科专科标准
国家临床重点专科神经外科评分标准（征求意见稿）
一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占370分，“医疗质量状况”占260分，“科研与教学”占100分。
二、申报国家临床重点专科应当具有以下基本条件：1.所在医院应当为三级医院，医院认真贯彻医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科病房应当开展了优质护理服务，且实行临床途径管理的患者数量达成治疗出院患者总数的2%。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科连续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。
七、本标准中涉及的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
国家临床重点专科评估试点评分表。
湖北省医院感染管理重点科室质量评价标准(修订稿、征求意见稿)
各位主任：
2010年我们组织制定了《湖北省医院感染质量检查标准》，其中除了一个总的标准外，还有重点部门的十个标准。
因今后二年我省院感工作重点是对重点部门进行院感检查，2010年至今已有些新的标准和规范出台，故对十个重点部门的标准进行修订，用于检查。
现把初步修订稿发给大家，请大家提出修改意见。
请于2014年1月5日前将修改意见反馈给我。
谢谢！
熊薇
湖北省三级医院ICU医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
湖北省产房医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
湖北省感染性疾病科医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
湖北省消毒供应中心医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
分）
湖北省检验科医院感染管理质量评价标准(试行)（10
湖北省口腔医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
湖北省手术室医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
湖北省新生儿病房（无陪）医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
湖北省血液透析室医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
湖北省内镜室医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）。
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医院评价标准（征求意见稿）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据《医疗机构管理条例》等卫生管理法律、法规、规章和国家其他有关规定，制定本标准。
本标准以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题。
医院据此加强自身管理和涵建设，卫生行政部门据此对医院开展等级评审评价，并对医院保障质量、安全的条件和措施进行指导、评价、检查和监督。
第一部分医院功能与任务【概述】医院功能与任务（Hospital functions and mission, HFM）是指根据不同历史时期的背景与特点，为保障人民健康和发展医疗卫生事业所确定的医院工作职责与容。
目前，我国医院的功能与任务，由政府主管部门依据《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》与《医疗机构设置规划》确立。
明确医院的功能与任务，有助于医院管理者与执业人员贯彻落实党和国家的卫生工作方针政策，合理利用卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，建设与国民经济和社会发展水平相协调的现代化医院。
【评价标准】一、三级医院功能与任务【评价要点】1．省级或国家级医疗中心，应具有高水平的临床学科能力，在同类医院中临床学科优势明显，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。
2．承担高等医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平，研究开发适宜技术。
3．培养高层次卫生技术人员。
4．指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。
二、二级医院功能与任务【评价要点】1．服务围主要覆盖多个社区或县区的医疗机构，应具有一定水平的临床学科优势，主要的功能与任务是提供以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。
2．并承担一定的医学院校教学、科研任务。
3．指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。
三、一级医院功能与任务【评价要点】1．社区性的医疗服务机构，主要为社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的的全科医疗服务。
2．开展预防、保健与健康教育。
四、完成政府指令性任务【评价要点】1．三级医院与县医院建立长期稳定的对口支援和协作关系，认真完成国家和地方卫生行政部门安排的任务。
2．参加突发公共卫生事件紧急医疗救援工作。
3．建立院外“120”与院急救“绿色通道”有效衔接工作流程。
4．参加国家、省、市及本辖区医疗紧急救治网络。
五、开展社会公益活动，实施双向转诊【评价要点】1．开展多种形式的健康咨询公益性社会活动。
2．建立与实施双向转诊制度。
六、积极参加公立医院体制改革和参与建设小康社会七、上周期医院评审、历次医院管理年活动中存在问题的整改结果第二部分患者安全目标【概述】患者安全目标（Patient Safety Goals, PSG）是针对医院为患者提供医疗服务的过程中存在安全隐患和问题的领域所提出的改进要求及必须达到的成果。
患者安全目标强调要在循证和专家共识的基础上提出解决之道，其目的就是为了促进患者安全得到切实的改进。
患者安全目标选择了简单、易行，本应做到而在实际未能完全做到，具有普遍性的容。
【评价标准】八、严格执行查对制度，准确识别患者的身份【评价要点】1．多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序。
在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用、性别、床号 3种方法确认患者身份。
2．实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或其家属沟通，以确保对正确的患者实施正确的操作。
3．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。
4．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。
5．职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。
九、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱【评价要点】1.在通常诊疗活动中医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或通知的方式下达医嘱。
2．只有在危重症患者实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱。
对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师重述，在执行时实施双人核查。
3．接获口头或通知的患者“危急值”或其他重要的实验检验结果时，接获者必须规、完整、准确地记录检验结果和报告者的与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
十、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误【评价要点】1．择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前准备工作已经全部完成。
2．多部门共同合作制定与执行“手术部位识别标志制度”与工作流程。
3．多部门共同合作制定与执行“手术安全核查与手术风险评估制度”与工作流程。
十一、严格执行医院感染控制的基本要求，落实“手卫生”规【评价要点】1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规，确保临床操作的安全性。
十二、提高用药安全【评价要点】1．诊疗区的药品有管理制度（包含高风险药品管理）。
2．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。
3．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
4．建立安全输液操作规及预防输液反应预案，提倡输液药品集中配制。
5．建立药物不良反应的观察、应对制度和程序，医护人员知晓并能够正确、规地执行上述制度和程序，及时报告并记录。
6．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务。
十三、建立“危急值”报告制度。
1．建立“危急值”报告制度。
2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及危及生命的检验指标等。
5．对“危急值”项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
十三、建立临床“危急值”报告制度【评价要点】十四、防与减少患者跌倒、坠床事件发生【评价要点】1．对来院就诊与治疗的患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，提供帮助，如使用警示标识、语言提醒、挽扶或请人帮助等办法防止患者跌倒、坠床事件的发生。
2．建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（实际病人数与配设护士数之比为 1:0.4）。
十五、防与减少患者压疮发生【评价要点】1．建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规。
2．认真实施有效的预防压疮护理。
十六、主动报告医疗安全（不良）事件【评价要点】1．建立医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施。
2．鼓励医务人员积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动3．将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
十七、鼓励患者参与医疗安全【评价要点】1．针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
3．告知患者在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
4．公开医院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径。
第三部分患者服务【概述】患者服务（Patient Services, PS）是指医院为满足患者和特殊社会人群等服务对象的需要所提供的一种产品。
在医疗技术服务过程中体现“以人为本”的思想，落实到患者服务上，一个至关重要的要求即增进医院维护患者权利的责任。
明确患者的权利，教育患者与医务人员知晓、行使与尊重这些权利是社会对患者服务的迫切要求。
因此，尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神，维护患者尊严、自主和隐私要贯穿到医疗护理的全过程中。
【评价标准】十八、医疗服务的可及性与连贯性【评价要点】1．从急诊、门诊到住院有合理的流程，患者可以获得连贯的服务。
2．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规的要求。
3．规入院、出院、转院、转科制度与工作程序，相关专业人员均能够知晓及遵循。
4．转院或转科应依据患者病情诊疗需求，选择适宜的转院时机，转至适宜医疗机构或专业科室。
向患者告知不适宜的强行转院、转科可能导致的后果。
5．出院、转院、转科记录应按医院规定的格式，出具详细的病历摘要并说明转院、转科的原因。
十九、维护患者的合法权益【评价要点】1．患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。
2．医院具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，应列出需要对患者执行书面“知情同意”的目录。
3．医院对医师进行相关培训，由主管医师使用患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
4．施行有创性、有特殊准入规定和临床实验性质的诊疗措施，必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
5．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、信仰。
二十、患者投诉与纠纷处理【评价要点】1．医院设有专职部门或专员负责患者的投诉接待、调查、处理工作。
2．公布投诉、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。
3．对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。
4．医院应对投诉事项进行定期分析，从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似情况重复发生。
二十一、患者及其家属教育与沟通【评价要点】1．教育职工理解尊重患者的价值观和信仰以及在维护患者和家属权利方面应尽的职责和义务。
2．应告知患者和家属应有的权利和义务。
3．应告知患者和家属反映意见的渠道和方式。
4．向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
二十二、就诊环境管理【评价要点】1．为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2．医院就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
3．保护患者的隐私。
4．医院门诊候诊区、诊室、住院病区等建筑区域禁止吸烟。
二十三、患者评估【评价要点】1．由医院多个部门联合制定患者病情评估管理制度与流程，职能部门监管患者评估工作。
2．对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施。
3．由医院多个部门联合制定患者评估的重点围、评估操作规与程序。
4．患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。