(完整版)高血压随访表电子版
高血压随访表(模板)
□ 1
辅助检查※
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
1
1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
高血压病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 症 状 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数 心率 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 摄盐情况（咸淡） 心理调整 遵医行为 7次/周 7次/周 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/分钟 次/分钟 次/分钟 次/分钟 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □
1 门诊 2 家庭 3 电话
1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
高血压患者随访服务记录表
此次随访分类
药物名称 1
用法用量
用 药物名称 2 药 用法用量
情 药物名称 3 况
用法用量
其他药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用法用量
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
1无 2有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反 4 并发症 □
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
每日 次 每次
导 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
辅助检查*
服药依从性 药物不良反应
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
高血压随访表
无 血常规 尿常规 血钾 血肌酐 血糖 血脂 心电图
请您确认患者目前服用的降压药、降脂或抗血小板药，在下表中修改或增加，并记录上次随访以
来服用的降压药物的依从性:
药物
单次剂量及单位 用药频次 用法 降压药服药依从性 不服从原因
诊
高血压糖尿病高血脂症冠心病心绞痛心肌梗死冠脉介入（支架）术后冠脉搭桥术
后心力衰竭脑卒中未分类缺血性脑卒中出血性脑卒中慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病
体重 kg
腰围 cm
吸 烟 辅助 检查
目前用药 及依从性
您目前是否正在吸烟? 是,几乎每天或大多数天吸烟 您大约从几岁起开始养成每天或基本每天都吸烟的习惯？岁
如果选择‘是’ 最近 7 天是否吸烟了？ 是 否
是，偶尔吸烟
否，已戒烟 否，从不吸烟
请选择上次门诊以来做过或本次门诊准备做的各项检查（可多选）
断
支气管哮喘痛风外周血管病其他___________
生活方式指导
药
本次就诊后的药物治疗方案(仅录入降压,降脂及抗血小板药物，在目前用药列表中进行增删）
药名
单次剂量及单位
用药频次
用 法 是否在本机构取药
物
治
疗
随访人
录入人
下次随访
_____年___月__日
x s f
血肌酐值__umo/L_mg/dl 不清楚
血压(mmHg)
心率(次/分钟)
糖尿病，发生日期___________ 新发心肌梗死，发生日期___________ 脑卒中未分类，发生日期___________ 出血性脑卒中，发生日期___________ 外周血管病，发生日期___________
身高(cm)
国家基本公共卫生服务项目 高血压患者随访记录表
高血压患者随访服务记录表
服药依从性 空腹血糖值
规律 间断 不服药
药物反应
无 有 药物名称 每天 次 每次 mg
用药情况
药物名称 每天 次 每次 mg 药物名称 每天 次 每次 mg
下次随访日期
随访医生
患者签字
随访医生存根
高血压患者随访服务记录表
村 随访方式 门诊 家庭 电话 社 户主姓名 症状
1.无症状 3.恶心呕吐 5.呼吸困难 7.鼻出血 9.下肢水肿 2.头痛头晕 4.眼花耳鸣 6.心悸胸闷 8 mmhg 体重 心率 kg
随访日期 生活指导方式 日吸烟 日饮酒/ /支 两 摄盐情况
轻/中/重 轻/中/重
服药依从性 空腹血糖值
规律 间断 不服药
药物反应
无 有 药物名称 每天 次 每次 mg
用药情况
药物名称 每天 次 每次 mg 药物名称 每天 次 每次 mg
下次随访日期
随访医生
高血压患者随访服务记录表
村 随访方式 门诊 家庭 电话 社 户主姓名 症状
1.无症状 3.恶心呕吐 5.呼吸困难 7.鼻出血 9.下肢水肿 2.头痛头晕 4.眼花耳鸣 6.心悸胸闷 8.四肢发麻
患者姓名 体征 血压 mmhg 体重 心率 kg
随访日期 生活指导方式 日吸烟 日饮酒/ /支 两 摄盐情况
高血压随访表
年
组 □□□-□□□□□
月 日 年 月 日
1.门诊2.家庭3.电话□ 1.门诊2.家庭3.电话□ 1.门诊2.家庭3.电话□ 1.门诊2.家庭3.电话□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他： □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ / □ /□ /□
三桥镇卫生院高血压患者随访服务记录表
姓名： 年龄： 联系电话：
随访日期 随访方式 1.无症状 2.头痛头晕 3.恶心呕吐 4.眼花耳鸣 症 5.呼吸困难 状 6.心悸胸闷 7.鼻衄出血不 止8.四肢麻木 9.下肢水肿 血压（mmHg） 体重 体 征 体质指数 心率 其他 日吸烟量（支） / / / 次/ 次/ / 1.良好2.一般3.差□ 1.良好2.一般3.差□ 1.规律2.间断3.不服 药□ 1.无2.有 □ 1.控制满意2.控制不 满意3.不良反应4.并 发症□ 分钟/次 分钟/次 次/ 次/ / / 分钟/次 分钟/次 / 1.良好2.一般3.差□ 1.良好2.一般3.差□ 次/ 次/ / 1.良好2.一般3.差□ 1.良好2.一般3.差□ / / 分钟/次 分钟/次 / / / / / / / / 年 月
1.规律2.间断3.不服 1.规律2.间断3.不服药 药□ □ 1.无2.有 □ 1.无2.有 □ 1.控制满意2.控制不 1.控制满意2.控制不满 满意3.不良反应4.并 意3.不良反应4.并发症 发症□ □
药物名称1 用法 用 药 情 况 药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 被检查者签名 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg
高血压患者随访表
高血压患者随访表
填表说明：
1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表
2.在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
3.运动：填写每周几次，每次多少分钟。
4.摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况
按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
5.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
6. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压患者随访服务记录表（第三版）
高血压患者随访服务记录表（第三版）高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) / / / /体质指数（BMI)kg/m2）/ / / /心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支） / / / /日饮酒量（两） / / / /运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
高血压随访表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高血压患者随访服务记录表
填表说明：
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当
于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒
/10= 白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填
写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选
择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是
指出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。