【最新】甲亢的手术指征
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版）甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢—Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。
而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致[1]。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。
二、识别、诊断与转诊（一）识别1．临床表现：（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明[1]。
外科学重点简答题大全(含答案)
外科学考试重点1.单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.2、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？（即甲状腺大部切除术适应症）★答：1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.3.甲状腺功能亢进：(1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
(2)按引起甲亢的病因可分为：1. 原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。
常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。
病人多在20-40岁。
2．继发性甲亢:较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。
3．高功能腺瘤:少见，病人无突眼。
★4甲亢临床表现:a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.5甲亢的手术治疗指征：★①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。
⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。
6.甲状腺手术后的主要并发症:★1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡7甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？答:作用为：①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率；②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。
甲状腺PPT课件
手术指征和手术方式选择
01
结节引起甲状腺功能亢进。
02
手术方式选择
甲状腺部分切除术：适用于单发良性结节。
03
手术指征和手术方式选择
甲状腺腺叶切除术
适用于多发良性结节或单发可疑恶性结 节。
VS
甲状腺全切除术
适用于多发恶性结节或弥漫性病变。
跨学科合作与综合治疗
与内分泌科、外科、放疗科等多学科合作，为患者提供全面的诊疗服 务。
THANKS
感谢观看
06
妊娠期和儿童期甲状腺相关问题
妊娠期甲状腺功能异常对胎儿影响
流产和早产
妊娠期甲亢或甲减均可增加流产 和早产的风险。
胎儿生长受限
妊娠期甲减可能导致胎儿生长受限 ，表现为低出生体重和身长。
胎儿智力发育障碍
妊娠期甲状腺功能异常，尤其是甲 减，可能影响胎儿神经系统发育， 导致智力发育障碍。
儿童期甲状腺功能异常表现和治疗原则
结构
甲状腺被气管前筋膜覆盖，固定于环 状软骨和气管环上。甲状腺两叶后面 的内侧与喉与气管颈部相邻，吞咽时 甲状腺随喉上下移动。
甲状腺生理功能
01
促进新陈代谢
甲状腺激素能加速体内物质氧化，增加耗氧量和产热量，提高基础代谢
率。
02 03
促进生长发育
甲状腺激素对骨骼、脑和生殖器官的生长发育至关重要，尤其在胚胎期 。若此时缺乏甲状腺激素，将严重影响胎儿大脑发育，导致不可逆的神 经系统损害和骨骼生长发育延迟或停滞。
经抑制。
甲状腺炎
甲状腺的炎症性疾病， 包括急性、亚急性和慢
性甲状腺炎。
甲状腺结节
甲状腺内的肿块，可单 发或多发，良性或恶性
外科学重点简答题大全(含答案)
外科学考试重点一.颅脑外科1、什么是颅腔的体积/压力关系？答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。
当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。
★2、颅内压增高的临床表现有哪些？答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。
(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，(2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。
最后可导致脑疝。
★3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。
导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。
临床表现主要有：①颅内压增高症状②生命体征明显改变③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。
⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。
4、颅底骨折的临床表现和诊断依据？答:临床表现：①伤后逐渐出现皮下血淤斑。
颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。
②鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。
③颅神经损害症状、颅内积气等。
诊断主要靠临床表现。
5、急性颅内血肿手术指征？答：①脑疝形成患者。
②CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。
③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。
④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。
内分科实习生出科考试
内分泌科实习生出科考试年级：___________ 姓名：_________ 得分：_________一、单选题：A1型题（每题2.0分，共40.0分）1.下列哪些项目不符合甲亢面容表现A.眼球突出B.睑裂增大C.面容呈惊愕状D.瞬目减少E.目光无神答案：（E）2.诊断甲亢最灵敏的指标是A.TT3B.TT4C.FT3D.FT4E.TBG答案：（A）3.甲亢面容的特点，错误的是A.睑裂增大B.眼球突出C.目光炯炯有神D.面容惊愕E.颜面水肿答案：（E）4.引起呼吸过缓的原因是A.发热B.贫血C.甲亢D.心功能不全E.颅内压增高答案：（E）5.诊断T3型甲亢的特异性指标是A.TT3B.TT4C.T3D.TBGE.T3RUR答案：（A）6.不会引起糖耐量异常的疾病是A.甲亢B.库欣综合征C.肢端肥大症D.痛风E.嗜铬细胞瘤答案：（D）7.131I治疗甲亢，服药后多少时间方能进食A.20minB.40minC.60minD.120minE.240min答案：（D）8.131I治疗甲亢的早期反应中最严重的是A.乏力、头晕B.恶心、呕吐C.皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛D.甲亢危象E.甲状腺功能低下答案：（D）9.可以出现肌强直的周期性瘫痪是A.低钾型周期性瘫痪B.高钾型周期性瘫痪C.正常血钾型周期性瘫痪D.心律失常型周期性瘫痪E.甲亢性周期性瘫痪答案：（B）10.关于甲亢性周期性瘫痪的描述下面哪项是错误的A.我国和日本为高发地区B.男性为多C.发作与甲亢的严重程度有密切关系D.较多的患者伴发心律失常E.甲亢控制后周期性瘫痪发作同时好转答案：（C）11.关于周期性瘫痪的描述下列哪项不正确A.我国少见B.男性多见C.本病发作与甲亢的严重程度无关D.发作多在早晨醒来、运动或饱餐后E.心电图异常多见答案：（C）12.下述哪项是抗甲状腺药物治疗甲亢中最常见的并发症A.药疹B.肝功能损害C.白细胞减低D.甲状腺功能低下E.胃肠道反应答案：（C）13.高龄老年人群中，甲状腺功能亢进症最常见的特殊类型是A.甲亢性心脏病B.甲状腺危象C.淡漠型甲亢D.T3型甲状腺毒症E.以上都不是答案：（C）14.下列哪种情况不能采用131I治疗A.Graves病伴白细胞或血小板减少的患者B.对内科抗甲状腺药物治疗过敏、疗效不佳或反复复发的Graves病患者C.妊娠或哺乳期Graves病患者D.Graves甲亢伴心房纤颤的患者E.Graves甲亢合并肝功能受损的患者答案：（C）15.中度甲亢的标准是基础代谢率为A.十10%～十20%B.十20%～十30%C.十20%～十40%D.十30%～十50%E.十30%～十60%答案：（E）16.甲亢术后发生严重手足抽搐，应立即进行A.使用镇静剂B.静脉注射10%葡萄糖酸钙C.口服维生素D3D.给予甲状旁腺素E.给予甲状腺素答案：（B）17.对甲亢患者进行的术前准备中不正确的是A.颈部摄片了解有无气管受压或移位B.服用丙硫氧嘧啶控制甲亢症状后即可行手术治疗C.喉镜检查，确定声带功能D.详细检查心脏有无扩大、杂音等，并做心电图检查E.测定基础代谢率，选择手术时机答案：（B）18.甲亢患者具有特征性的表现是A.易饥多食，体重锐减B.大便呈糊状C.大便有不消化食物D.肠鸣音亢进E.大便次数多答案：（A）19.甲状腺“火海”征是甲亢患者的特征性表现，也可见于下列哪一种疾病A.桥本甲状腺炎B.单纯性甲状腺肿C.甲状腺腺瘤D.亚急性甲状腺炎E.甲状腺癌答案：（A）20.妊娠合并甲亢的患者，不适宜行的检查是A.TSH测定B.TT3测定C.FT3测定D.甲状腺B超E.甲状腺摄131I率答案：（E）二、多选题：X型题（每题2.0分，共36.0分）21.甲亢患者访视中应了解的内容包括A.气道通畅程度B.抗甲亢药物治疗情况C.HR、ECG、心功能D.肝功能E.基础代谢率答案：（A。
甲状腺功能亢进症总结
甲状腺功能亢进症总结腺轴：最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。
Graves病（GD）是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。
临床表现1.T3、T4分泌增多的高代谢症候群2.甲状腺肿大3.眼征4.特殊表现（一）T3、T4分泌增多的症候群生理作用甲亢促进糖的分解，产热量增加怕热、多汗、皮肤潮湿脂肪分解消瘦乏力蛋白质合成心血管：增加收缩力，心率加快心悸、气短、心动过速、房早和房颤神经兴奋性增高易激惹、失眠，手、眼睑及舌震颤促进肠道蠕动多食、大便次数增多、大便不成形骨骼肌肌无力和肌萎缩多见生殖系统月经稀少、闭经阳痿，男性乳腺发育造血系统白细胞总数较低，血小板寿命缩短（二）甲状腺肿大1.对称性弥漫性肿大。
2.触之有震颤，听之有杂音。
（三）眼征1.单纯性突眼女性：≤16mm，男性：≤18.6mm 2.浸润性突眼（恶性突眼）与自身免疫有关（四）甲状腺毒症性心脏病心脏增大、心力衰竭、严重心律失常；甲亢控制后心脏病情好转。
（五）甲状腺危象1.诱因感染、手术、创伤、精神刺激等。
2.临床表现高热或过高热（T≥39℃）、心动过速（＞140次/分）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。
哪些指标可以检查出来131I摄取率·吸碘率增高·伴高峰前移甲状腺自身抗体测定·TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一·TRAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征影像学检查·放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI·提示甲状腺及眼球后病变性质Graves症中，最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出A.甲状腺刺激性抗体（TSAb）B.TSH受体抗体（TRAb）C.TSH结合抑制免疫球蛋白（TBI）D.甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）E.甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGI）『正确答案』B治疗方法及其适应证（一）抗甲状腺药物硫脲类■甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）■具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用■肝毒性两种情况：优先选择PTU，妊娠1～3个月和甲亢危象。
甲状腺疾病诊断与治疗
治疗 1.内科治疗：原则是对因治疗，针对有明确病因者。
若无明确病因，甲状腺激素药物治疗为主，治疗前必须检查 TSH基础水平及TSH兴奋试验。结合检查结果，选择是否甲状 腺激素治疗。 2.外科治疗：甲状腺大部切除术指征：①因气管、食 管、喉返神经受压者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影 响生活、工作；④结节性甲状腺肿继发甲亢；⑤结节性甲状腺 肿疑有恶变者。
下丘脑
正反馈
副反馈
甲状腺疾病
单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺炎 甲状腺腺瘤
甲状腺癌
单纯甲状腺肿
是指非炎症和非肿瘤原因所导致的、不伴 有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。在任何年 龄均可患病，多见于女性，本病常发生于青春 期和妊娠期内 。 病因（一）原料（碘）乏 地方性甲状腺肿、退变 （二）生理性甲状腺肿 可自愈 （三）合成或分泌障碍 含硫脲食物及药物
手术及手术后注意事项
1．麻醉通常采用气管插管全身麻 醉。尤其对腺体较大，并有气管受 压、移位、胸骨后甲状腺肿或气管 软化，以及精神紧张者。以保证术 中呼吸道通畅，顺利完成手术。腺 体较小者，可采用颈部阻滞麻醉。 2．手术操作应轻柔、细致，按解 剖层次进行，严密止血，避免损伤 喉返、喉上神经，保护甲状旁腺。 充分显露腺体，紧贴甲状腺上极结 扎切断甲状腺下动脉，应在颈总动 脉内侧，结扎甲状腺下动脉主干， 以免损伤喉返神经。通常需切除腺 体的80％～90％，
4．甲状旁腺功能减退 (hypoparathyroidism)手术时甲状旁腺 被误切、挫伤或血液供应受损，均 可引起甲状旁腺功能减退。该并发 症并不少见，但因只要有一枚功能 良好的甲状旁腺保留下来，就可维 持甲状旁腺的正常功能，故临床上 出现严重手足抽搐者并不多见。
5．甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲亢手术后危及生命的并发症之一。
甲亢病人的护理
临床表现：
2、甲状腺肿： 不同程度的甲状腺肿大
临床表现：
3、眼征
重要且特异的体征 之一。表现为双侧眼球 突出、睑裂增宽；严重 者角膜上缘外露、前额 皮肤不能皱起；甚至伴 眼睑肿胀肥厚、结膜充
血水肿等。
辅助检查
1、基础代谢率测定： 基础代谢率%=（脉率+脉压）-111 正常：±10% 轻度：+20%~+30% 中度：+30%~+60% 重度：+60%以上 测定必须在清晨、空腹和静卧时进行。
5.有受伤的危险
与突眼造成的眼睑不能闭合，与潜在
的角膜溃疡、感染而致失明的可能有关。
甲状腺危象(thyroid storm) ：
是甲亢术后严重的并发症之一，可危及病人生命。临
床表现为术后12~36小时内病人出现高热（>39℃）、脉 快而弱（>120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷， 常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死 亡。
3、保持呼吸道通畅
（1）术前：指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。
（2）术后：
①保持引流通畅。
②鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，若痰
液浓稠不易咳出，可行雾化吸入。 ③手术后伤口疼痛难忍者，可遵医嘱给予适量镇 痛剂，以减轻病人因切口疼痛而不敢或不愿意 咳嗽排痰的现象。
4、加强营养支持，满足机体代谢的需要。
病因：
原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其淋巴 细胞产生的两类G类球蛋白，能抑制腺垂体分泌
TSH，并与TSH受体结合，导致甲状腺素大量分
泌。 继发性甲亢和高功能腺瘤则与结节本身的自 主性分泌紊乱有关。
临床表现：
1、高代谢症候群
表现为性情急躁、易激惹、失眠、双 手颤动、怕热、多汗、无力等；食欲亢进 却体重减轻、心悸、脉快有力和脉压增大。