妇完整病历(子宫肌瘤)
祁阳县人民医院
病历记录
姓名:程梅华科室:妇科住院号:1１０1８05
入院记录
姓名:陈X 职业:无
性别:女住址;祁阳县商业城
年龄:４3岁入院时间:２０13—02—14,9:00am 婚姻:已婚病例记录时间:2013－0２-14,1
０:00aｍ
民族:汉病史陈述者:患者本人
籍贯:永州祁阳可靠程度:可靠
主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。
现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22－2３天。
经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMＰ:２0１3-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
20１3-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约9８mｍ×7３ｍm×９6mm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,２月6日渐干
净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
体重75KG。
既往史:2０10年发现高血压３级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。
对青霉素过敏、无食物过敏史。
预防接种史不详。
月经婚育史:患者平素月经规则,1４岁来潮,经期约５天,周期约２2－２3天。
LMP:20１2—１—11、经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块、平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5—6片,余无明显改变。
27岁结婚,婚后无避孕。
19９6年自然流产一次,199７年足月顺产一个女婴,20０５年人流一次,200７年宫外孕保守治疗。
系统回顾:
呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。
循环系统:２01０年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩、
神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。
个人史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。
不吸烟、酗酒。
否认冶游史、
家族史:否认家族中有类似患者、否认家族遗传倾向病史。
体格检查
T36。
2C,P66／mｉn,,R26/min,BＰ14９/9９mmHg
一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。
全身皮肤无浮肿。
淋巴结全身浅表淋巴结未扪及、
头部
头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。
眼部:眉毛无脱落,无倒睫。
两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。
角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。
结膜无
黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。
耳部两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常、
鼻部鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。
鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。
口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹。
齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。
龈无肿胀、出血与溢脓。
舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。
口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物、颈部两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。
甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音、
胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。
肺部
视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄、触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。
叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第６肋间,腋中线上第８肋间,肩胛下角线第1１肋间,双侧呼吸移动度均3cm。
听诊:呼吸音清,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音、
心脏
视诊:心尖不明显,心前区无隆起。
触诊:心尖搏动位于左侧第５肋间锁骨中线 1.0cｍ,搏动范围约1。
5cｍ,无抬举性搏动,无心包摩擦感及震颤。
叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下。
左cm 肋间右cm
2。
０Ⅱ 2、０
２。
０Ⅲ 3.５
３。
0 Ⅳ 5。
0
Ⅴ 7。
0
左锁骨中线距前正中线8cm
听诊:心率6６/ｍin,心律规整,第一第二心音正常,无增强、减弱或分裂,未闻及额外心音、杂音与心包摩擦音、
周围血管:无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征与血管枪击音。
腹部
视诊:胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其她异常搏动。
触诊:腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。
墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛、
叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。
全腹轻鼓音,无移动性浊音。
听诊;肠鸣音4次/分,无亢进或减弱。
未闻及血管杂音。
生殖器:详见专科情况。
肛门直肠:无脱肛及痔核。
脊柱及四肢:脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。
四肢正常,各
关节无肿胀,活动良好、下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡、
神经系统:四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性、
专科情况:腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹轻鼓音,无移动性浊音。
妇科检查:
外阴:发育正常,呈已婚已产式。
可见少量血污、阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。
宫颈:宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛、未见赘生物、宫体:前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
附件:无压痛,未扪及包块。
辅助检查
祁阳县妇幼保健院(201３—2—４)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×７3mm×96mm,境界清楚,向外凸。
病历摘要
患者陈锦珍,女,4３岁。
因“B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至2６天”于2012-2—１4步行入院、患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-２3天、经量多,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LＭP:２013-１—１1。
５年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部
位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,余无明显改变、末次月经延长至２月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012－2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,Ｂ超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约９８mｍ×７3mm×96ｍm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,２月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科、患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变、患者27岁结婚,婚后无避孕。
G４Ｐ1Ａ３,1996年自然流产一次,１9９7年足月顺产一个女婴,２０0５年人流一次,20０7年宫外孕保守治疗。
２010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳、对青霉素过敏。
余无特殊。
入院查体:T36、２Ｃ,P66/mｉn,,Ｒ2６／ｍin,BP1４9/99mmHg。
专科情况:腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性浊音。
妇检:外阴发育正常,呈已婚已产式。
可见少量血污、阴道通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物、宫颈宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛、未见赘生物。
宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
附件:无压痛,未扪及包块、
辅助检查:祁阳县妇幼保健院(2０１３—２—4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98ｍm×7３ｍm×96ｍm,境
界清楚,向外凸、
入院诊断:
1、子宫肌瘤
2、慢性宫颈炎
3、原发性高血压
签名:
时间:。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历XX:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯: 住址:市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀与里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触与包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍,从事后勤工作,否认烟酒嗜好与疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经20XX1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病与传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触与肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触与肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触与胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻与干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻与杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触与质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未与.肝脾肋下未触与,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻与血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛与包块.化验与辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺与纵隔未见异常;20XX1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于20XX1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触与质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未与.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触与质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未与.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体与超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见与病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触与包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药与降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体与B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志XX:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感与里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状与血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍,从事文秘工作,否认烟酒嗜好与疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病与传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点与皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛与震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触与.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻与干湿罗音与胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻与杂音与心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型与蠕动波,腹软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未与,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛与摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触与ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验与辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可与约ф3cm 不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛与摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触与ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验与辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可与约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断与鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可与约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG与B超以明确诊断。
子宫肌瘤病例讨论记录范文
子宫肌瘤病例讨论记录范文一、参与人员。
主任医师：王主任。
副主任医师：李副主任。
住院医师：小张、小赵。
护士长：孙护士长。
护士：小周。
二、病例介绍（小张医师）大家好啊。
今天咱们来讨论一个挺常见的病例，是一位45岁的女性患者，姓刘。
这刘女士啊，最近老是感觉月经量特别多，而且经期也变长了，以前就四五天，现在能拖到七八天，那血跟不要钱似的，哗哗地流。
她自己也觉得不太对劲，就来咱们医院看了。
我给她做了一系列检查，妇科检查的时候就摸到子宫增大了，然后做了B超，果不其然，发现了子宫肌瘤。
这个肌瘤还不止一个呢，有好几个，最大的那个直径大概有5厘米，就像个小鸡蛋似的，在子宫肌壁间待着呢。
其他的也有两三厘米的，散落在子宫不同的地方。
刘女士平时身体还可以，没有什么特别严重的基础疾病，就是这月经的问题把她折磨得够呛。
三、症状讨论（小赵医师）我觉得她月经量多和经期延长肯定就是这子宫肌瘤捣的鬼。
您想啊，这肌瘤在子宫里，就相当于子宫里多了几个不请自来的“小房客”，它们占了地方，还影响子宫正常的收缩功能。
子宫收缩不好了，血就不容易止住，可不就月经量多、经期长了嘛。
而且，我还问了刘女士，她有时候会觉得下腹部坠胀，我估计也是这些肌瘤压迫周围组织造成的。
就像你家里突然多了一堆杂物，到处挤得慌，子宫里也一样啊，肌瘤挤着周围的组织、器官，肯定就不舒服了。
四、诊断分析（李副主任医师）小赵分析得有道理。
从目前的症状和检查结果来看，子宫肌瘤这个诊断是比较明确的。
不过呢，咱们还得再排查一下有没有其他的问题。
虽然B超发现了肌瘤，但有时候也可能存在其他的合并症。
比如说，咱们得看看她的子宫内膜有没有异常增厚，这就需要做个宫腔镜检查进一步明确一下。
还有啊，得查一查她的血常规，看看有没有因为长期月经量多导致贫血。
毕竟这血一直流，铁也跟着流走了，身体里的“小血库”可禁不起这么折腾。
五、治疗方案讨论（王主任）那咱们就来说说治疗方案吧。
对于这个患者，咱们有几种选择。
妇科实习报告护理病历
一、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日二、实习地点xx医院妇产科三、实习目的1. 掌握妇科护理的基本知识和技能；2. 培养临床护理思维和操作能力；3. 提高与患者沟通、护理评估和护理记录能力。
四、实习内容一、患者基本信息患者姓名：张女士年龄：30岁性别：女入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日诊断：子宫肌瘤二、护理病历记录1. 入院评估（1）患者主诉：下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血。
（2）现病史：患者自诉近1年来出现下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血，曾在当地医院就诊，诊断为子宫肌瘤。
（3）既往史：无特殊病史。
（4）家族史：无家族遗传病史。
（5）体格检查：生命体征正常，子宫增大，表面不平，质硬，无压痛，双附件区无异常。
2. 护理措施（1）心理护理：向患者讲解疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。
（3）病情观察：监测患者生命体征、腹痛程度、阴道出血情况等。
（4）药物护理：遵医嘱给予患者药物治疗，如止血、抗感染等。
（5）术前护理：术前进行皮肤准备、肠道准备等，告知患者手术注意事项。
3. 术后护理（1）生命体征监测：术后密切监测患者生命体征，如有异常及时处理。
（2）伤口护理：保持伤口干燥，防止感染。
（3）引流管护理：观察引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅。
（4）疼痛护理：给予患者镇痛药物，减轻疼痛。
（5）并发症护理：观察患者有无并发症发生，如尿潴留、便秘等，及时处理。
4. 出院指导（1）休息：适当休息，避免过度劳累。
（2）饮食：保持营养均衡，多吃蔬菜水果。
（3）复查：定期复查，了解病情恢复情况。
（4）避孕：术后需避孕，防止再次妊娠。
五、实习总结通过本次实习，我深刻体会到妇科护理工作的重要性和特殊性。
在实习过程中，我学到了以下几方面：1. 妇科护理知识：掌握了妇科常见疾病的护理措施，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。
妇科手术记录
文档素材[妇科]妇科手术记录患者姓名 *** 住院号 ******** 病房号术前诊断：子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤拟行手术名称：次全子宫切除术实施手术名称：次全子宫切除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：**术者：** 助手：*** ***洗手护士：** * 巡回护士： **手术日期：*年*月*日开始时间： 11：25 术毕时间：12：20腰硬联合麻醉置管成功后，患者仰卧于手术台上，强力碘消毒外阴及尿道，留置导尿管，初试麻醉平面后，强力碘消毒下腹部手术地域皮肤，铺无菌手术巾、单。
麻醉生效后，取下腹耻骨联合上2厘米横行切开皮肤长约10厘米，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫增大，约11×9×8厘米大小，形态不规则，外表光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可触及一5×5厘米的肌瘤结节，于子宫后壁近峡部可触及一直径约2厘米的肌瘤结节，于子宫底部偏左侧亦可见一直径约1厘米的肌瘤结节，向浆膜下突起，双侧附件外观未见异常。
术中诊断：多发性子宫肌瘤，故按原方案行次全子宫切除术。
拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。
两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。
艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10号丝线间断缝扎宫颈断端，10号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血， 4号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。
再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。
术中经过顺利，麻醉中意，出血约100毫升，血压脉搏平稳，术中输液1000毫升，留置尿管通畅，尿色清，量约100毫升。
术后患者安返病房。
测血压：100/60毫米汞柱，脉搏92次/分。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写典范妇产科尺度病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年纪:45岁婚姻:已婚平易近族:汉族职业:人员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.体系回想:头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.轮回体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤惨白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿大,骨骼痛苦悲伤.消化体系:无嗳气,反酸,吞咽艰苦,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量平常,排尿艰苦,血压增高,颜面水肿.内排泄体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,目力障碍,烦渴,多尿,水肿,明显肥胖或明显瘦削,无毛发增多或脱落,无色素惊慌,性功效转变.肌肉关节体系:无痛苦悲伤,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,说话障碍,掉眠,意识障碍,皮肤感到平常,瘫痪,抽搐.精力状况:无幻觉,妄图,定向力障碍,情感平常.小我史:原籍北京,从过后勤工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.否定药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁娶亲,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体魄检讨一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,养分优越,体型均匀,神志清晰,神色天然,自立体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:色彩正常,富有光泽,弹性优越,无黄染,惨白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,散布平均.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无惨白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射敏锐,聚合反射消失.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通行,中隔无曲折,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无惨白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿分列整洁,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜色彩正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部腻滑,无充血,红肿,脓性排泄物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉平常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸活动对称.触诊:胸廓扩大度对称,未触及肋膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分离为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动规模约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.四周血管征:(-)腹部:视诊:腹部平展,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音消失,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,活动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经体系:腹壁反射消失,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检讨:外阴已婚已产型,阴道畅,排泄物不久不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及帮助检讨:血通例:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿通例正常抗沾染疾病筛查阴性;凝血功效:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常规模;肝肾功效正常;空肚血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波转变;胸片:双肺及纵隔未见平常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).提醒:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------初次病程记录一,病例特色:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).二.诊断与辨别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延伸,周期缩短,尿频1年,按期检讨子宫逐渐增大,查体及超声检讨均提醒有肌瘤,故斟酌该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理成果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检讨提醒有低反响区,应斟酌该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提醒子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.怀胎子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外怀胎可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支撑该诊断.可进一步查尿HCG明白诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经转变,盆腔检讨在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经由多,检讨子宫本身增大,且B超提醒子宫外形不规矩,宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未掏出,超声示宫内节育器地位正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空肚血糖7.34mmol/L,诊断明白.三,检讨筹划:1,完美术前化验,复查赤色素,血糖.2,监测血压变更.3,黑色B超.4,治疗筹划:1,予以降糖药及降压药,掌握血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的成果,斟酌子宫多发肌瘤诊断根本明白,今朝子宫大小如孕14周,并有榨取症状,是以有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育请求,手术规模可斟酌行全子宫切除术.先掌握高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳固后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位怀胎住院志姓名:XXX 性别:女年纪:25岁职业:人员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.中病院检讨尿怀胎实验(+).B超陈述:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状反响,未赐与治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检讨,查尿怀胎实验(+),B超陈述:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.斟酌宫外孕不除外,嘱周密监测自发症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血削减,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超陈述:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发烧,食欲好,二便正常,精力睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否定肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.小我史:原籍北京,从事文秘工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁娶亲,爱人体健,否定性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情形优越,发育正常,养分中等,神色天然,神清语利,自立体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无惨白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋凑趣无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无惨白,双瞳孔等大正圆,对光反响敏锐.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,饱满,无肿物触及.双肺呼吸活动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平展,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及帮助检讨:2001.11.5 尿怀胎实验 (+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管怀胎签ming初次病程记录一.病例特色:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无平常,妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及帮助检讨: 尿怀胎实验(+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及辨别诊断:1. 异位怀胎:患者育龄妇女,月经纪律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿怀胎实验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.是以异位怀胎诊断可能性大,可中断监测血HCG及B超以明白诊断.2.预兆流产:患者怀胎诊断明白,消失阴道出血及腹痛,应起首斟酌流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增加,不支撑宫内孕,是以预兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应斟酌有无炎症.但患者无发烧,血象不高,查体子宫体及右附件均无平常,故不支撑此诊断.根据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可消除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提醒左附件有肿物,消失腹痛,应斟酌.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴随阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,是以根本可除外此诊断.三,检讨筹划:HCG.2.监测B超.3.血尿通例,血型,抗沾染筛查,生化全项,凝血功效,心电图.四,治疗筹划:1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据今朝血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗掉败,则可行开腹探查术.五,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的成果,斟酌左输卵管怀胎诊断根本明白,今朝患者阴道出血不久不多,无明显腹痛,血HCG不高,是以今朝无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明白诊断.确诊为异位怀胎后可保守治疗.但应亲密监测血HCG和B超,如保守掉败,应实时开腹探查.签ming:上级医师 / 主管医师〖产科尺度病历示教〗一,重度子痫前期住院病历住院病历姓名 XXX 性别女年纪 21 婚姻已婚平易近族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏病史论述者患者家眷靠得住程度靠得住主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反响,停经3个月始感胎动,活泼至今.按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,最后一次就诊时光为12月1日,诉无平常发明,1个月前消失双下肢水肿,歇息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支撑该诊断,赐与血沉检讨(成果23mm/h),头颅MRI检讨(成果尚未出),12月18日凌晨又消失右眼视物不清,下昼消失头痛,恶心,吐逆,情感不佳,于23时40分阁下忽然消失抽搐,家眷诉当时四肢强直,眼上吊,大约中断4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,赐与压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的进程中(19日1时15分阁下),先消失双上肢细微发抖,很快成长为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约中断30秒落后入昏睡状况,立刻赐与压舌板,上启齿器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发烧,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量削减,无大小便掉禁,偏瘫等.基本血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否定日常平凡有高血压,否定肝炎,结核等传染病史,否定心脏病,糖尿病等慢性病史,否定药敏史,否定类似抽搐发生发火史.否定食物药物过敏史.体系回想:呼吸体系:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发烧,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.轮回体系:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化体系:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖体系:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液体系:无惨白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血偏向.内排泄与代谢体系:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,瘦削,毛发增多,色素惊慌史.肌肉骨骼体系:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经体系:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感到平常史.免疫体系:无皮疹,发烧,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,稍微痛经.妊3产0,02年打胎2次,顺遂.2003年娶亲,男方体健.未避孕.小我史:生于原籍,无外埠久居史,大专毕业,从事信贷营业员,无烟酒等特别不良癖好,无放射线及毒物接触史.无疫区及风行病区栖身史,无疫水接触史,无烟酒癖好.家族史:母亲孕期曾归并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记录.否定家族中肾病,心脏病等病史.否定恶性肿瘤病史.否定家族中类似疾病及其他遗传病史.体格检查体温:36.5℃ 脉搏:64次/分呼吸:19次/分血压150/100mmHg一般状况发育正常,养分中等,昏睡状况,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜光彩正常,无潮红,惨白,发绀,黄染和色素惊慌.无皮疹.无皮下出血.毛发散布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及.头部头形正常,头发色黑,有光泽,散布平均.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和聚集反射敏锐.耳耳廓外形正常,外耳道无平常排泄物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻外形正常,无鼻翼鼓动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检讨未能实行.颈部无抵抗.颈动脉无平常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏视诊:双侧呼吸活动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能合营检讨.无肋膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不克不及合营未行检讨 .心脏:视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .触诊:心前区无平常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 22 Ⅲ 43 Ⅳ 5Ⅴ 8左锁骨中线距正中线8cm听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.四周血管征:无毛细血管摇动征和Duroziez征.腹部视诊:腹部膨隆.腹式呼吸消失.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌重要,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满足.产科情形详见专科检讨.叩诊:胃泡鼓音区消失.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌实验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman 征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专科检查腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查骨盆测量:未查外阴:已婚未产型.阴道:未查辅助检查血通例(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=][/url]血型(04.12-19):B型葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常病历摘要初步诊断:1.宫内怀胎32周,妊3产0,头位2.怀胎高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压归并产前子癎大夫签ming病程日志2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url]患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心吐逆半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特色:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又消失右眼视物不清,头痛,恶心,吐逆,继而消失抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次消失抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否定高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,养分中等,昏睡状况,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射消失.下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检讨:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测血通例:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型二,诊断与辨别诊断:1,宫内怀胎33周,妊3产0,头位:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,是以预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经由,腹部检讨,胎心听诊152次/分,既往打胎2次,故该诊断根本成立.2,重度怀胎高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心吐逆,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否定既往抽搐史.本次抽搐表示为子癎样抽搐.患者否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,根据国际尺度可诊断为子癎,因产生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压归并产前子癎:患者既往血压不十分清晰,其母亲患高血压(具体不详).患者年纪不大,否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,孕期一向在银川体系保健至12.1,未发明血压增高.下肢水肿一个月,歇息后可恢复.4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时接踵消失右眼网膜脱落的症状.但缺少血压升高的变更记录进程,也无血压升高响应的不适主诉.而以抽搐发生发火作为第二个重要症状表示出来.故该诊断不克不及完整消除,进一步确诊有待于完美各项检讨及眼底检讨是否有慢性高血压动脉硬化转变以及产后12周血压复查情形肯定.4,怀胎归并癫痫:患者既往无类似抽搐发生发火史,不支撑此诊断.但是是否并发脑部病变,。
子宫肌瘤
（2）腹块：患者常自诉腹部增大，下腹正中扪及块物。当清晨充盈膀胱将子宫推向上方时更易扪及，质地坚硬，形状不规则。
（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增加；悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。
（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时腹痛剧烈伴发热。常见症状是下腹坠胀、腰酸背痛等，经期加重。
2.镜检子宫肌瘤来自子宫肌层的平滑肌细胞或肌层血管壁的平滑肌细胞。肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。
五.肌瘤变性
肌瘤失去原有典型结构时称肌瘤变性，常见的变性有：
⒈玻璃样变最多见。肌瘤剖面漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与无变性区边界明显。
四、盆腔炎性包块常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。子宫附件炎块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤。而肌瘤多无压痛。包块虽与子宫关系密切，但仔细检查，往往可查出正常子宫轮廓。检查不清时，可探测子宫腔。或作B超检查协助鉴别。
五、子宫畸形双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫自幼即有，一般无月经过多的改变。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来，畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。
妇科手术记录
手术记录科别：妇科住院号：****** 手术日期：**年**月**日姓名：*** 性别：女年龄：30岁血压１1０/76mmHg术前诊断：子宫肌瘤拟施手术：子宫肌瘤剔除术手术后诊断：子宫肌瘤已施手术：子宫肌瘤剔除术手术医生：*** 第一助手：***第二助手：*** 第三助手：***手术时间：９：００——10：10 器械护士：*** 麻醉师：***手术指征：子宫鹅卵大，后壁可及一瘤结节质硬，有压痛。
患者及家属要求手术，剥除肌瘤。
手术过程：麻醉满意后，患者仰卧于术台，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单，于耻上两指做一横切口，长约８厘米。
逐层切开皮肤、皮下组织，打开腹膜。
洗手探查盆腹腔：腹腔内无腹水，子宫鹅卵大小，子宫后壁近宫底部可见一大小约5cm×5cm×5cm质硬浆膜下肿物，表面光滑，与周围组织无粘连，双附件外观无异常。
遂行子宫肌瘤剔除术。
纱垫排垫肠管，将子宫提出切口外。
１、于子宫后壁肌瘤突起处延宫体方向纵行切开肌壁，组织钳钳夹肌壁切缘，完整剥出直径约５厘米的肌瘤。
２、１-０可吸收线间断分２层缝合子宫肌层及子宫浆膜层。
３、查创面无渗血，清点纱布、器械无误，术尔泰冲洗盆腹腔，常规逐层关腹。
４、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约５０毫升，输液１５００毫升，尿管畅，尿色清，尿量１００毫升，术毕安返病房。
标本所见：剖视肌瘤切面呈白色旋涡状，质硬。
家属过目后送病理。
记录人*******年**月**日手术日期：** 麻醉方法：腰硬联合术前诊断：1.子宫肌瘤 2.失血性贫血（中）3.慢性宫颈炎术后诊断：1.子宫肌瘤 2.失血性贫血（中）3.慢性宫颈炎拟施手术：子宫全切术实施手术：子宫全切术手术人员：**手术经过：麻醉生效后，患者取平卧位，2.5％碘酊、75％酒精依次消毒术野皮肤，铺无菌巾及孔巾，取下腹正中直切口长约10cm，依次开腹。
洗手探查：宫体前位，增大似孕80＋天大小，边清，活动好，左侧附件外观正常，右侧卵巢正常，输卵管上有多个水泡，决定行子宫切除术。
妇科完整病例
妇科完整病例妇科完整病例需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和随访计划等部分。
以下是一个妇科完整病例的示例：患者基本信息：患者姓名：李女士年龄：35岁婚姻状况：已婚主诉：李女士因阴道不规则流血和腹痛，于X年X月X日首次来我院就诊。
现病史：自X年X月X日起，李女士出现阴道不规则流血，量少，夹有血块，并伴有腹痛。
无发热、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状。
患者在当地诊所进行消炎治疗（具体药物不详），症状无改善。
患者自诉阴道流血持续时间长达10余天，且伴有逐渐加重的腹痛。
于X月X日腹痛最为剧烈，遂来我院急诊就诊。
既往史：患者平素身体健康，无重大疾病史。
曾于X年因子宫肌瘤行手术治疗，术后恢复良好。
无药物过敏史，无特殊用药史。
个人史：患者职业为教师，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族中无特殊遗传病史。
父母均健在，一个哥哥身体健康。
体格检查：体温：37.1℃（℃）脉搏：80次/分（次/分）呼吸：18次/分（次/分）血压：110/70mmHg（mmHg）辅助检查：血常规：白细胞（WBC）7.6×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（GRAN%）40%（正常范围50%-70%），红细胞（RBC）4.1×10¹²/L（正常范围3.5-5×10¹²/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常范围110-150g/L），血小板（PLT）220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。
尿常规：正常范围。
大便常规：正常范围。
心电图：正常范围。
腹部B超：子宫肌瘤，较大肌瘤约3cm×2cm。
子宫大小正常，子宫内膜清晰，厚度约1cm。
双附件未见明显异常。
宫颈细胞学检查（TCT）：炎症反应性细胞改变。
人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性。
病例讨论子宫肌瘤
病例讨论子宫肌瘤病例讨论—子宫肌瘤子宫肌瘤要求1.熟悉子宫肌瘤的病因，掌握子宫肌瘤的分类、病理特征及肌瘤的变性。
2.掌握子宫肌瘤的临床表现、诊断及鉴别诊断。
3.掌握子宫肌瘤的治疗原则。
药物治疗的指征、方案及研究新进展；手术治疗的指征及各种术式。
4.了解子宫肌瘤合并妊娠的处理。
病历(I)患者，44岁，，主因“接触性出血1年，脱出肿物1个月”于2002.5.30入院。
月经规律3天/30天，一年前无诱因性交后出血，量不多，每次淋漓不尽，持续数日，伴经量增多，有血块，一个月前口肿物脱出，能自行还纳，白带多，血性，无味。
既往体健，妊1产1，顺产。
妇科检查：外阴正常，畅，宫颈光，可见一4*4*3cm大小肿物脱出，表面光滑，质硬，触血，有蒂直径0.8cm通向宫腔，子宫前位，孕10周大小，质硬，活动可，表面可及多个不平结节，双附件未见异常。
辅助搜检：血通例：白细胞4530/ul，血色素10.7g/dl，血小板24.4万/ul。
妇科B超：宫颈厚 3.3cm，宫颈外口到宫颈管内可见2.8*2.4*1.6cm结节，子宫前位7.9*8.6*7.0cm，表面欠平，质地欠均，前壁结节0.7cm，右前壁结节 1.7cm，后壁外凸结节3.9cm，内膜0.5cm。
讨论：1.此患者的诊断及鉴别诊断。
2.此患者的手术指征。
3.此患者的手术规模。
(II)患者，47岁，主因“发现盆腔包块1年余，迅速增大3个月”于2000.8.3入院。
月经规律，3-5天/30天，量中，无痛经。
1999年8月，无诱因闭经3个月就诊，行B超检查发现，子宫15.4*10.6*8.0cm，后壁见不均质低回声12.6*9.5*6.3cm，双卵巢显示不清，建议手术治疗，患者拒绝。
其后2-3个月间自觉肿物增长迅速，再次来我院检查，查盆腔内巨大肿物达脐上4指。
追问病史，近2-3年尿频、尿急，每夜需小便2-3次，无尿痛及血尿。
近2个月时有左下腹痛，可自然缓解。
无发热，白带增多，无便秘。
2020年子宫肌瘤住院病历(精选干货)
子宫肌瘤住院病历姓名:ｘxx 性别：女年龄：45岁婚姻:已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2００2,１，10 病历采集日期：２002，1，１０病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史；患者平素月经规律,４/３０天，量中等，无痛经．3年前开始月经量增多,经期延长，周期缩短，６-7/２6天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛，无尿频，尿急，尿痛,无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤５＊6厘米,之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便１0多次，夜间小便1次，有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕１2周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适,近日于外院查子宫如孕１４周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者９。
2x9。
0x8。
0ｃm ，为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲，睡眠可，小便如前所述,大便如常,体重无明显变化。
...文档交流仅供参考...既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵,优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmoｌ/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，１0多年来血压增高，自述最高达15０/1０0mmHｇ，未正规诊治。
否认肝炎，结核，心脏病,肾病史，无手术外伤史,无输血史．...文档交流仅供参考...系统回顾：头颅五官:无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血,牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽,咳痰,咯血，呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸，活动后气促,心前区痛,下肢水肿，腹水，头晕，头痛,晕厥,血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸,淋巴结肿大，骨骼疼痛。
...文档交流仅供参考...消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便。
泌尿系统：无尿频，尿急,尿痛,腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高,颜面水肿．内分泌系统：无怕热,多汗,乏力,头痛，视力障碍,烦渴，多尿，水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变。