外科围手术期营养支持疗法

团结 信赖 创造 挑战
饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长时 间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发 生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官 的功能。 应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段，是 手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织消耗， 影响患者的临床结局。
团结 信赖 创造 挑战
团结 信赖 创造 挑战
营养支持治疗(nutrition support therapy)步骤
营养风险筛查 营养评定 营养支持治疗 团结 信赖 创造 挑战
营养筛查定义
判断个体是否已有营养不良或有营养不良的 风险，以决定是否需要进行详细的营养评定 ⋯。
团结 信赖 创造 挑战
营养评定
营养评定的目的是判断确有营养风险，或明 显存在营养不良。
团结 信赖 创造 挑战
（2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。 外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人中， 病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并发症， 如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科 重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估 计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过度喂养， 故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。
随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂 肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质 的消耗。
团结 信赖 创造 挑战
在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，可 引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊乱、 免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化的目 的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状 态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。
团结 信赖 创造 挑战
（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下 降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体 重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女 性＜15，男性＜17）
欧洲临床营养与代谢学会（ ESPEN ）
团结 信赖 创造 挑战
对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人， 合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善 营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少 住院时间及医疗费用。
对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人， 肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和 医疗费用。
因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估
团结 信赖 创造 挑战
广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳 食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养 素来预防和治疗营养不良。
外科围手术期营养支持疗法
团结 信赖 创造 挑战
良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保 障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生 理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检 查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加 重业已存在的营养不良。
团结 信赖 创造 挑战
合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况， 减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度过手 术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的患者 的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、组织 功能。
手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态 失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、 蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症， 机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时 如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的 蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器 官功能衰竭，从而影响患者预后。
1.1 饥饿时的代谢变化 手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原
因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进 食，使得机体处于饥饿状态。
团结 信赖 创造 挑战
饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏， 此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无 外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利 用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生 变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止， 而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现 一些新的代谢途径。
营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据 评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治 疗。
团结 信赖 创造 挑战
2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准， 符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：
（1）BMI＜18.5
（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下 降>10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性 BMI下降（青年人，BMI＜20；>70 岁老人，BMI＜ 22）
团结 信赖 创造 挑战
营养不良定义
一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或 营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变 化和功能减退。
（ 2010年 ASPEN 美国肠外肠内营养学会）
团结 信赖 创造 挑战
这一定义强调两点： （1）炎性活动对营养状态的影响。
炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的高 分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白 或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外科 尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，应 将人体测量数据和炎性指标相结合。
团结 信赖 创造 挑战
饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存 机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。体储存的糖原，由于体内 的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随后 机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是通 过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提 供糖异生原料。
长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不 可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。
团结 信赖 创造 挑战
因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于 禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时 间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损 害。
团结 信赖 创造 挑战
1.2 创伤应激的代谢变化
医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗 的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手 术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。
团结 信赖 创造 挑战
1 围手术期患者的代谢改变 临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激性
饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还 存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。