随访登记表(台账)
【实用】医院台账-出院患者随访记录本 分工表
责任人姓名职务来自职称具体分工总负责人（科主任）
负责全面审核及指导工作。在第一及第二责任人均不在时，由总负责人按照登记及记录要求完成记录，并按时上报。
第一责任人（A角）
全面熟悉出院指导与随访制度及医院下发的相关文件，登记内容由各管床医师负责填写,第一负责人每月进行核查及汇总并分析。
第二责任人（B角）
在第一责任人不在时，应及时与第二责任人进行交接，并完成第一责任人应进行的各项工作。
备 注
儿童台帐模板
镇（分院）
村
序号
建册 日期
健档号
儿童 姓名
性别
出生日 期
家长 姓名
镇安县0-6岁儿童健康管理服务随访记录表（镇级台账）
联系电话
7天内
满月
3月龄
6月龄
8月龄
12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 36月龄
4岁
5岁
6岁
是否体 迁入或
访视 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果随访 日期Fra bibliotek结果随访 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果
随访 日期
结果
弱儿
迁出
填表说明：1.此表由镇级专干填写，按村分年龄段整理保存，作为儿童健康档案的随访记录台账及服务考核的凭证。 2.指标解释：（1）健康档案号：指建立儿童健康档案登记号，由镇级保存。（2）随访时间：指具体检查时间。（3）结果：如果正常就在相应格子打√，异常情况填写诊断或转诊。
家访台账
丰田华侨学校教师访谈活动登记表家访人：职务：家访时间：年月日说明：1、此表由进行家访的教师填写；2、班主任家访每生每学期不少于1次，其它教师家访每学期不少于20人次，学校领导主要对重点学生进行家访，次数视情况确定。
家访形式可根据实际情部选择到学生家庭走访、家长来访、电话交流、书信交流、短信交流、网上交流等；3、此表由学生所在学校统一收集存档。
丰田华侨学校教师访谈活动登记表家访人：职务：家访时间：年月日说明：1、此表由进行家访的教师填写；2、班主任家访每生每学期不少于1次，其它教师家访每学期不少于20人次，学校领导主要对重点学生进行家访，次数视情况确定。
家访形式可根据实际情部选择到学生家庭走访、家长来访、电话交流、书信交流、短信交流、网上交流等；3、此表由学生所在学校统一收集存档。
丰田华侨学校教师访谈活动登记表家访人：职务：家访时间：年月日说明：1、此表由进行家访的教师填写；2、班主任家访每生每学期不少于1次，其它教师家访每学期不少于20人次，学校领导主要对重点学生进行家访，次数视情况确定。
家访形式可根据实际情部选择到学生家庭走访、家长来访、电话交流、书信交流、短信交流、网上交流等；3、此表由学生所在学校统一收集存档。
丰田华侨学校教师访谈活动登记表家访人：职务：家访时间：年月日说明：1、此表由进行家访的教师填写；2、班主任家访每生每学期不少于1次，其它教师家访每学期不少于20人次，学校领导主要对重点学生进行家访，次数视情况确定。
家访形式可根据实际情部选择到学生家庭走访、家长来访、电话交流、书信交流、短信交流、网上交流等；3、此表由学生所在学校统一收集存档。
丰田华侨学校教师访谈活动登记表家访人：职务：家访时间：年月日说明：1、此表由进行家访的教师填写；2、班主任家访每生每学期不少于1次，其它教师家访每学期不少于20人次，学校领导主要对重点学生进行家访，次数视情况确定。
家访形式可根据实际情部选择到学生家庭走访、家长来访、电话交流、书信交流、短信交流、网上交流等；3、此表由学生所在学校统一收集存档。
随访登记表.doc
附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。
随访对象登记表
性别
联系方式
来X时间
乘坐工具
飞机（）、轮船（）、高铁（）、 长途车（）、自驾车（）
长途 汽车 号牌
自驾机 动车牌
号
来X居住地
留观 隔离
四种情 1、中高风险地区来X人员（ ） 2、XX到疫区回到XX人员（ ）3
是（） 况 、与确诊接触的人员（ ） 4、到过疫区又来XX的人员（ ）
否（） 离X时间
离X去向
随访对象情况登记表
(编号：No.
号)
单位：
区（市）
镇（街） 小组
随访对象 姓名
性别
手机号码
年龄
家庭住 址
省 （市） 楼 单元
市 路 户
号
区 号
身份 证号
工作单位
来X事 由
飞机航班 号
高铁车 次
是否就 未发现异常（ ） 诊 身体状况 发热( )温度( ) 乏力（）干咳（） 就诊医
院名称
是（）、否（）
同行人员 姓名
年龄
家庭住 址
省 （市） 楼 单元
市 路 户
号
区 号
身份 证号
同行人员 姓名
性别
联系方式
年龄
家庭住 址
省 （市） 楼 单元
市 路 户
号
区 号
身份 证号
在X密切接 触人员
（姓名、 性别、接 触地点、 其他详细
信息）
在X轨迹 情况
备注
1.编号设置8位数，前两位为区号，我区序列号为01，三四位为街道序列号，XX01、XX02、XX03、XX04、XX05、XX06、XX07、XX08、XX09、XX10、XX11，后四位为随 访对象编码；2、在X轨迹情况填写时间、地点、乘坐交通工具
随访登记表定稿
科出院患者随访记录登记表
随访内容包括：病人的康复情况，是否按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育；对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法；征求病人对科室医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议等。
随访时间 患者 姓名 性别 年龄
住院号 出院诊断
经治 医生 入、出院 日期
随访记录
随访医 生签字
地址
联系电话
地址
联系电话
地址
联系电话
地址
联系电话
地址
联系电话
地址
联系电话。
随访记录表样
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
严重精神障碍患者随访台账记录表
健康档案号
姓名
性 别
年 龄
身份证号
联系电话
本次随访 类型： 联系人 本次随访 （1门诊 姓名 日期 2家庭 3 电话）
平凉市崆峒区
目前症状：（1幻觉、2交 自知力： 若失访，原因： 危险性评 流困难、3猜疑、4喜怒无 睡眠情 （1自知力 （1外出打工 2 如死亡， 估：（0级 常、5行为怪异、6兴奋话 况：（1 完全、2自 迁居他处 3走失 死亡日期 、1级、2级 多、7伤人毁物、8悲观厌 良好、2 知力不全 4连续3次未到访 及死因 、3级、4级 世、9无故外走、10自语 一般、3 、3自知力 5其他） 、5级） 自笑、11孤僻懒散、12其 较差） 缺失） 他） 饮食情 况： （1良 好、2 一般、 3较 差）
次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量 次 每次剂量
每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3： 每次剂量 每日 药物3：
药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3： 药物1： 药物2： 药物3：