室性心律失常的危险分层和治疗策略-医学精品
室性心律失常
逸搏
• 当心脏高位节律点发生病变或受到抑 制而出现窦性停搏或节律明显减慢时， 或其他原因 造成长的间歇时，作为一种 保护性措施，低位起搏点就会发出一个 激 动心房或心室，称为逸搏。而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心 律。
逸搏心律分类
• 根据逸搏发生部位的 不同，逸搏心律分 房性、房室交界性和室性三种，房室交 界性逸搏心律是逸搏心律中最常见的一 种。当房室交界性节律明显减慢时，低 位心室起搏点就会发出一个激动心室， 称室性逸搏心律。
正常心电图
窦房结
房室结 右束支
左束支
左后分支 左前分支
心电图诊断
• 1.提早出现宽大畸形的QRS波群，T 波与主波方向相反
• 2.早搏之前无与其相关的P波 • 3.代偿期呈完全性
① 提早发生的具有室性心搏基 本特征的QRS波群。
② 多数伴有完全性代偿间歇。
根据起源点部位不同而分类
★⒈室间隔早搏 ⒍左后分支性早搏 ⒉右室肌性早搏 ⒎左室肌性早搏 ⒊右束支性早搏 ⒏心室前壁早搏 ⒋左束支性早搏 ⒐心室后壁早搏 ⒌左前分支性早搏
பைடு நூலகம்床症状差异
• 临床症状有很大的变异性，从无症状， 轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心 律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与 预后并无平行关系。
认识室早的意义
• 正常健康人群以及各种不同心脏病患者 的室性早搏，其临床预后各不相同。因 此临床医生在处理室性早搏时，必须立 足于病人本身，即什么样的早搏需要处 理，怎样去规范化处理，怎样客观地去 评估治疗效果是十分重要的。[
恶性室性心律失常的危险分层与治疗策略
心肌梗塞后患者
研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者 心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险 性 5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射 血分数 < 40%的病人的五年危险性为 32%
Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999
HCM室性心律失常的危险分层
有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现 运动性晕厥，则为预示不良 有严重症状的年轻患者为高风险患者 有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高， 另有研究不支持这一结论 <40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD 多数研究表明， 如HCM患者经EPS诱发出室性心律失 常，则易发生SCD
心脏猝死发病率及事件总数
常见的心律失常如何治疗
常见的心律失常如何治疗1.房性早搏：偶发房早无症状者，不需服药。
频发房早或有不适症状者，可选用倍他乐克，异搏定，心律平或胺碘酮。
2.室性早搏：偶发无症状者，随访观察暂不治疗。
频发者（每小时30次左右），联律出现或呈多源性，不论有无症状，都应进行药物治疗。
首先选用慢心律或心律平，胺碘酮（可达隆），如是急性心肌炎或急性心肌梗塞引起，属”不稳定性”心律失常，应静脉推注利多卡因。
3.阵发性室上性心动过速：刺激迷走反射，抑制室上性心动过速，可以用刺激咽喉诱发恶心或压迫眼球（青光眼禁用）的方法。
静脉推注西地兰，异搏定，心律平针剂通常均有效，如无效可用同步直流电复律。
4.预激综合征：有时并发室上性心动过速，可用心律平或胺碘酮治疗，如反复发作应用射频电极放电消融治疗，放电时间一般应少于60秒，电功率不超过40瓦，防止发生并发症。
5.心房颤动：先用药物治疗，对非阵发性的，可用奎尼丁或达舒平，但前者易致心律失常，后者有口干，排尿不畅等不良反应，已不多用。
阵发性永颤可静注西地兰（预激引起禁用），同时治疗原发病，如甲亢，冠心病，心肌炎等。
同时可用同步直流电击除颤，从小剂量开始，一般150瓦秒（焦尔），如未秦效，递加50瓦秒，直至转复窦性心律，但最大能量不宜超过350瓦秒。
6.心房扑动：用洋地黄类药物或胺碘酮纠正，如无效，可同步直流电复律，通常30-50瓦秒即可纠正，后口服奎尼丁或胺碘酮维持数日。
7.阵发性室性心动过速：立即静注利多卡因75-100毫克，如无效，每5分钟增加50毫克静注，但不宜超过300毫克。
如仍无效，立即同步直流电复律，首次剂量200瓦秒，如无效，以50瓦秒递增复律，但不宜超过400瓦秒。
8.病窦伴有房室传导阻滞：II度或II度以上的房室传导阻滞或病窦心率少于45次/分，有心脑缺血症状，出现错厥，黑朦现象，应置入人工心脏起搏器治疗。
9.心室颤动：立即进行人工心肮复苏，扣击，按压，人工呼吸，力争尽早恢复心脏泵血和呼吸功能。
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常危险分层和长期治疗一.瓣膜病、先天性心脏病：二.这类属于可矫治的心脏病并发室性心律失常时首先应考虑有外科适应证时给予手术矫治。
如未作手术或手术后并发室性心律失常时，可根据心功能情况参考心肌病的处理意见。
三.二尖瓣脱垂（MVP）可能属于比较特殊的情况，据最近观察：MVP病人在室性心律失常和临床不良事件方面和非MVP病人并无差别（N Engl J Med 1999；341：1）。
MVP合并显著二尖瓣返流者应按照瓣膜病治疗。
1.无症状的VPCs、NSVT：不治疗。
2.有症状的VPCs、NSVT：首选β—阻滞剂，如无效可考虑其它抗心律失常药，注意药物不良反应。
3.有年轻家庭成员猝死史+晕厥史，或证明晕厥与VT/VF有关者，可考虑ICD，药物治疗效果不清楚。
四.无器质性心脏病：1.多形性VT/或VF1）QT间期正常（1）儿茶酚胺性多形性VT：儿童发病，运动、情绪激动、滴注异丙肾上腺素可诱发。
治疗：β—阻滞剂。
（2）特发性多形性VT/VF：成人发病，诱发因素可为运动、或冠脉痉挛、或无明确诱因。
（3）治疗：运动或异丙肾上腺素滴注诱发：β—阻滞剂。
（4）冠痉挛有关：钙拮抗剂（或合用硝酸酯）。
（5）无诱因：猝死率高，ICD。
（6）短联律间期扭转室速变异型（或称短联律间期多形性VT）：维拉帕米显著抑制ECG上的短联律间期的VPCs和多形性VT，但不能防止猝死，故长期治疗应予ICD。
（7）Brugada综合征：猝死率高。
有效防止猝死只有ICD，胺碘酮或β—阻滞剂并未证明有保护作用。
2）QT间期延长（1）先天性QT间期延长综合征（LQTs）：平均来说，不治疗者10年病死率高达50%。
一旦确诊LQTs，不管有无症状都应治疗，因为30%—40 %的LQTs病人首发症状即为猝死。
（2）①首选足量β—阻滞剂（剂量应达到平板运动试验最快心率≤130bpm），严重窦缓或窦停＞2s者加用起搏治疗。
室性心律失常
VT诊断线索 3
无人区电轴的SVT
窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT）
左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当 于旁路插入心室部位的VT
VT诊断线索：室房分离
注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时ST－T波形 态的不规整往往是由于室房分离造成。
VT诊断线索：V1、V6形态
偏
ILVT的标测和射频消融
1. 心动过速时标测和消融： （1）标测PP电位 （2）标测Pre-PP电位 2. 窦性心律下标测和消融： （1）标测PP电位 （2）起搏标测 （3）三维标测（CARTO或
Ensite 3000)
非接触式标测
提供四维高密度单极等电位图； 只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融； 也可在窦律下进行病灶（substrate）标测； •尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或部位较特殊 的病例。
Ensite Aray标测系统
多电极网篮状导管 64 对电极组成 电极网具有记录和起搏功 能 根据同步记录的局部电活 动迅速判断最早激动部位
RVOT Tachycardias-Problems Targeting the PVC!
ENSITE Array in RVOT
非接触式标测系统 ENSITE3000 ●在一个心跳周期内完成 标测,适用于多源性,非持续 早搏和心跳过速及血液动 力学不稳定者
室早性心肌病
Holter: 24小时PVC33000,占总心搏的30%
44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难 既往高血压病史,吸烟史 PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 无节段性运动异常;无瓣膜疾病 MRI: 无ARVD,符合扩心病表现 CAG: 无冠状动脉狭窄
冠心病病人室性心律失常的评估与处理
冠心病病人室性心律失常的评估与处理
张海澄;卢长林
【期刊名称】《当代医学》
【年(卷),期】2001(007)009
【摘要】对冠心病室性心律失常病人采用无创和有创方法进行危险分层是十分必要的.症状很少或无症状而心功能正常的病人为低危病人,可不治疗或应用β阻滞剂控制室早的症状症状非常明显的病人可应用莫雷西嗪或索他洛尔控制症状.心肌梗死后LVEF≤0.40且有室速或室颤的病人,持续性室速的病人,以及心脏骤停生还者均为发生心律失常性猝死的高危人群,一般建议植入心律转复除颤器(ICD).β肾上腺素能阻滞剂和胺碘酮可减少心肌梗塞病人总死亡率和猝死发生.
【总页数】4页(P80-83)
【作者】张海澄;卢长林
【作者单位】北京大学人民医院心内科;北京大学第三医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7
【相关文献】
1.冠心病病人左室肥厚与维生素D、室性心律失常及NT-proBNP的相关性分析[J], 杨文琦;魏剑芬;李树民;曹新营;邢彩耐
2.62例冠心病病人昼夜心率变异性与室性心律失常关系的研究 [J], 韩君勇
3.冠心病病人室性心律失常发生前后HRV变化 [J], 韩君勇;李金生
4.老年冠心病病人PCI术后并发室性心律失常危险因素的探讨及风险列线图模型的
建立 [J], 郑曦;王浩宇;何莉;何蔺
5.冠心病病人α-酮戊二酸与氧化应激反应的相关性及对冠心病介入治疗预后的评估价值 [J], 倪水清;徐鸿
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室性心律失常课件
发症。
镜进行手术，创伤小、恢复快。
03
室性心律失常的预防与日常 护理
预防措施
01
02
03
04
定期体检
定期进行心电图检查，以便早 期发现心律失常。
控制慢性疾病
积极治疗和控制高血压、冠心 病、心肌炎等慢性疾病，预防
其引发心律失常。
避免诱发因素
避免过度劳累、情绪激动、烟 酒刺激等诱发心律失常的因素
。
合理用药
06
结语
室性心律失常的挑战与前景
挑战
室性心律失常是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗仍面临许多挑战，如准确诊断的 难度、药物治疗的局限性和复发率高等。
前景
随着医学科技的进步和研究的深入，室性心律失常的诊断和治疗手段也在不断发展和完 善。新型的器械治疗和基因治疗等手段正在逐步应用于临床，有望为患者带来更好的治
05
案例分析
典型病例介绍
患者基本信息
病史
症状
患者年龄58岁，男性， 因反复心悸、胸闷就诊。
既往有高血压病史10年， 长期服用降压药，控制
情况良好。
心悸、胸闷、气短，偶 有头晕、黑矇。
体征
心率增快，心尖部可闻 及奔马律。
治疗过程与效果
治疗
在明确诊断后，给予患者胺碘酮治疗， 控制心律失常。同时调整降压药，控 制血压在正常范围内。
诊断
室性心律失常的诊断主要依赖于心电图检查，通过心电图可明确心律失常的类 型、发生机制及病因。同时，心脏超声、心肌酶学等检查也有助于诊断和鉴别 诊断。
02
室性心律失常的治疗方法
药物治疗
药物治疗是室性心律失常的常见治疗方法之一，主要通过使用抗心律失常药物来控 制症状和改善心律。
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室性早搏
首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β -受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
室性心律失常的危险分层 和处理
室性心律失常的分类
• • • • • • 种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类
室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 • 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
Population
Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI complex VEA
CHF LVEF ≤35%
STAT-CHF MADIT
Amiodarone Implantable defibrillator
室性心律失常的危险分层与处理
室性心律失常的分类
根据基础疾病分类 慢性冠状动脉疾病性心脏病 心力衰竭 先天性心脏病 神经症 非器质性心脏病 婴儿猝死综合征 心肌病（DCM、HCM、ARVC）
主要内容
室性心律失常分类
室性心律失常危险分层 几种常见器质性心脏病合并室性
心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS
型、尖端扭转） 室扑、室颤
室性心律失常分类
以心脏基础分类
• 不合并器质性心脏病
• 合并器质性心脏病
以预后分类
• 良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，
• 一般为室性早搏或非持续性室速
• 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室
•
性早搏或无症状的非持续性室速
• 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室
心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS
急性冠脉综合症(ACS) 心肌梗死致心功能不全 扩张性心肌病 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 心力衰竭
缺血性心脏病SCD风险
90%SCD患者尸解提示存在CHD 75%SCD患者具有心肌梗死病史
LVEF<40%是SCD的独立危险因子
室性心律失常的危险分层 与处理
西南医科大学附属医院 范忠才
主要内容
室性心律失常分类
室性心律失常危险分层 几种常见器质性心脏病合并室性
心律失常的治疗 ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS
室性心律失常的分类
从频度及形态上：
室早（偶发、频发、多源、成对） 室速（短阵、持续、单形、多形、双向
有器质性心脏病的非持续性室速
药物治疗 β-阻滞剂: 有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频
室性心律失常的危险分层与处理课件
02 室性心律失常的危险分层
根据发作频率分层
低危
高危
室性心律失常发作频率较低，一般不 影响正常生活，建议通过适当的生活 方式调整进行改善。
室性心律失常发作频率很高，可能严 重影响正常生活，需要立即就医并进 行紧急处理。
中危
室性心律失常发作频率较高，可能对 正常生活产生一定影响，需要医生进 行评估，确定是否需要药物治疗。
病例二：冠心病合并室性心律失常
总结词 冠心病合并室性心律失常是一种严重的心律失常，多发于 中老年人群。
详细描述 患者通常存在冠状动脉疾病，同时出现室性心律失常的症 状，如心悸、胸闷等。诊断时需要进行心电图检查，以确 定心律失常的具体类型。
治疗建议 对于冠心病合并室性心律失常，治疗的主要目标是改善心 肌缺血、控制心室率等。治疗方法包括药物治疗、导管消 融等。
室性心律失常的危险 分层与处理课件
目录
CONTENTS
• 室性心律失常概述 • 室性心律失常的危险分层 • 室性心律失常的非药物治疗 • 室性心律失常的药物治疗 • 室性心律失常的预防与控制 • 室性心律失常的病例分析
01 室性心律失常概述
定义与分类
01
室性心律失常是指起源于心室的 心律紊乱，包括室性早搏、室性 心动过速、心室颤动等。
药物治疗原则
纠正病因和诱因
首先需要针对室性心律失常的病 因和诱因进行治疗，如纠正电解
质紊乱、治疗心脏疾病等。
减轻症状
药物治疗的主要目的是减轻室性心 律失常的症状，如心悸、胸闷等。
降低风险
对于有严重心血管疾病风险的病人， 药物治疗还需要降低室性心律失常 的风险，预防恶性事件的发生。
常用抗心律失常药物
详细描述
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Risk Stratification and Management of Ventricular Arrhythmias
兵团农一师医院 刘山
室性心律失常包括 室性早搏 室性心动过速
单形性室速：持续性与非持续性 多形性室速：持续性与非持续性 心室扑动与颤动
心衰患者
大约一半的心衰患者死于突发的心律失常 左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性 NYHA II – IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝 死有预测作用
Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 2019:ch 24. Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21:110-116. Stevenson WE. Circulation. 1993;88:2953-2961.
心肌梗塞后患者
研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后 患者
心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年 危险性 5%
心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室 射血分数 < 40%的病人的五年危险性为 32%
Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;2019:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 2019;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 2019;341:1882-1890.
室性心律失常的危险分层
至今尚未见关于室性心律失常危险分层的建议 或指南 室性心律失常的危险分层决定于： 室性心律失常的类型 有无器质性心脏病 有无心功能不全
室性心动过速的不同分类
根据有无心脏病分 特发性室速 器质性心脏病室速
冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、 ARVC室速
根据室速的持续时间分
已发生VT事件的患者
VT伴晕厥或低射血分数 (LVEF < 40%) 增加心 脏猝死的危险性 该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%
Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;2019:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investigators. N Engl J Med. 2019;337:1576-1583.
VT 62%
Bradycardia 17%
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
心脏猝死危险因素
发生过心脏猝死事件 发生过室性心动过速 (VT) 心肌梗塞后的患者 (MI) 冠状动脉疾病 (CAD) 心衰患者 肥厚性心肌病 (HCM) LQT和Brugada综合症
持续性室速 非持续性室速 无休止性室速
心脏猝死(SCD)的发病率
全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1％ 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% 美国：250,000-350,000 / 年 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年
心脏猝死是美国主要致死病症一
300,000
250,000
200,000
150,000
冠心病患者
尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病 在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无 明显冠心病表现
Futterman LG. Am J Crit Care. 2019;6:472-482. Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Moss AJ. N Engl J Med. 2019;335:1933-1940. Friedlander Y. Circulation. 2019;97:155-160.
100,000
50,000
0
爱I滋S病
乳腺癌
肺癌
中风
心脏猝死
Source: Statistical Abstract of the U.S. 2019, Hoover’s Business Press, 118th Edition
心脏猝死分类
Primary
VF 8% Torsades
de Pointes 13%
肥厚性心肌病患者
心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因 肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10% 的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险 最新研究表明， 大于50% 的高危病人十年内将发 生心脏猝死 肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主 要原因
Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 2019:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.