中国农村合作医疗50年之变迁

１４ 年新中国成立之初， ９９ 中国是“ 一穷二白” 。广 大的农村， 除有少数个体开业的中医和中药铺外， 基本 上没有任何医疗卫生设施 。 广大农 民贫病交加 ， 各种传 染病、 地方病猖撅流行， 婴儿死亡率高达２０ 。 ０％以上， 人 均期望寿命不到３ 岁。面对这种严峻形势， ５ 中国政府 制定了“ 面向工农兵、 预防为主、 团结中西医、 卫生工作 与群众运动相结合” 以农村为重点” 和“ 的卫生工作方 针， 逐渐在全国农村建立起县、 村三级医疗卫生网、 乡、 乡村医生队伍（ 过去叫赤脚医生） 和合作医疗制度， 形 成了三位一体的医疗卫生服务体制。这就是所谓独特 的、 具有中国特色的农村卫生模式。 所谓三级医疗卫生网， 就是在县、 村三级普遍 乡、 建立医疗卫生机构， 使之形成网络， 逐级进行业务技术
点地区，０４ ２０ 年一年有７ １ ６ 万人次获得医疗费报销 ０ 补偿 ， 并为 ８。 １ 余万人提供了健康体检。从 目前情况 看， 试点工作进展顺利， 试点地区的农民得到了实实在 在的好处。但问题和困难也不少。最大的难题是筹资 困难 ， 尤其在贫困地区， 人均合作医疗经费一年只有３ ０ 元， 为避免超支 ， 在医疗费报销上不得不有较 多的限 制。 即使几年后资金情况好转， 也只能保障基本医疗服 务， 坚持走低水平、 广覆盖之路。 ４ 以推行新型合作医疗为契机， 掀起全面加强农 村卫生建设的新高潮 从２０ 年开始， ０３ 政府已正式启动农村卫生基础建 设规划， 由中央政府和地方政府共同筹资， 增加投入， 用几年时间， 推进农村卫生服务体系建设 ， 改善农村地 区的医疗卫生服务条件。 ４１ 加强县、 村三级卫生服务机构建设， ． 乡、 发挥 农村卫生服务网络的整体功能 县级医院、 预防保健 机构和乡镇卫生院仍由政府举办， 由政府投资对其进 行房屋、 设备改造和业务建设 ， 使之充分发挥作用。对 村卫生室， 也要按标准进行规范和改造 ， 加强管理和业 务指导， 使之做好农村第一线的初级卫生保健工作。 ４２ 大力提 高农村卫生技术人 员的素质 一方 ． 面要鼓励高等医学院校为农村培养适用型医学人才， 鼓励医学院校毕业生和城市医疗机构的在职或离退休 的医生到农村服务； 另一方面要建立健全继续教育制 度， 加强农村在职卫生技术人员业务知识和技能培训， 鼓励乡村医生接受医学学历教育。到２１ 年， ００ 全国乡 村医生都要达到助理医师及以上执业资格。 ４３ 继续发挥 中医药在农村卫生服务 中的优势 ． 与作用 既要加强县中医院和乡镇卫生院中医科的建 设， 又要加强乡村医生的中医药知识和技能培训， 并鼓 励农村医院的医生兼学中医， 应用 中医药诊疗技术为 农民服务。适合农村的中医药适宜技术和其他民族医 药的适宜技术 ， 都要进行发掘、 筛选和推广。
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中国农村卫生事业管理２０ 年２ ０６ 月第２ 卷第２ ６ 期
纪 ８ 年代的一份考察报告中所说的：中国农村实行 ０ “ 的合作医疗制度， 是发展中国家群体解决卫生保障的 唯一范例。该报告还说 ：初级卫生工作的提出主要来 ” “ 自中国的启发。 中国在 占８ ％人 口的农村地区， ０ 发展了 一个成功的基层卫生保健系统 ， 向人民提供低费用和 适宜的医疗保健技术服务 ， 满足大多数人的基本卫生 需求 ， 这种模式很适合发展中国家的需要 。 ”
２ 严重的挫折， 深刻的教训
所改善。 但因各级政府重视不够 ， 投人不多， 决心不大， 加之又受到来 自其他方面的干扰， 其结果很不理想。 “ 把医疗卫生工作重点放到农村”“ 、重振合作医疗雄 风” 的号召， 依然是不能落到实处的空话 ！ ３ 关键时刻， 出台正确决策 为了解决农村卫生发展滞后， 农民群众得不到健
康保障和由此而导致的一系列问题， ０ 年１ 月， ２２ ０ 国 ０
务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人 参加的全国农村卫生工作会议， 会后以中共中央、 国务 院的名义发布了《 关于进一步加强农村卫生工作的决 定》 。强调从中央到地方， 各级政府要高度重视农村卫 生工作， 加强领导， 增加投人， 优化卫生资源配置， 逐步 缩小城乡差距， 建立和完善农村卫生服务体系， 建立和 完善农村新型合作医疗制度和医疗救助制度， 等等。 由 国家最高当局就农村卫生问题召开专门会议并作出重 要决定， 这在新中国成立 ５ 多年来尚属首次。 ０ 中国政府提出的建制度有许多不同点。 第一， 新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互 助共济制度， 由政府组织、 引导、 支持； 而过去的合作医 疗则主要依靠乡村社区自 行组织。 第二， 新型合作医疗的资金来源， 主要靠以政府投 人为主的多方筹资， 中央和地方财政每年都要安排专
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在推行新型合作医疗的方法和步骤上， 接受已往 的经验教训 ， 特别强调要先行试点， 取得经验， 逐步推 广， 切忌急躁冒进。 截止到２０ 年 ， ０ ４ 全国３ 个省、 １ 自治 区、 直辖市的 ６０ ２ 个县 （ 开展了新型合作医疗试点 市） 工作 ， ． 有ｌ５ 亿人参加， ６ 占全国农业人 口的１ ０。 ７ ｏ 在试
中国是一个拥有 １ 亿人 口的发展 中国家， ３ 又是一 个农业大国，０ ７ ％的人 口在农村， 农村人 口达 ９ 亿之 多。 如何解决广大农村的缺医少药问题， 保护农民的身 体健康 ， 始终是中国卫生工作的头等大事。 新中国成立 ６ ５ 年来 ， 中国的农村卫生事业有了长 足发展， 曾经创造出举世公认的辉煌 ， 也遭受过严重挫 折， 现在又开始重振雄风， 经验和教训都十分深刻。 １ 独特的模式 ， 突出的成就 几十年来， 中国在解决农村问题上取得的两大成 就， 备受全球所瞩 目。 其一是， 以只占全球 ７ ％的耕地， 养 活了全球 ２ ％的人 口， ２ 而且人均粮食高于世界平均 水平； 其二是， 以低于发达国家 １０ ０ 多倍的医疗卫生支 出， 使人均期望寿命达到 ７ 岁 ， ０ 接近发达国家的水平。 在中国， 何以能使人民大众健康的改善与经济增长呈 现出相互促进的良性态势， 其奥妙究竟何在？ 根本的原 因在于： 依据中国的国情 ， 创造了一个独特的农村卫生 发展模式。
项资金予以支持。 具体的筹资比例为： 中央财政和地方
财政各占１３农民个人缴纳１３乡村集体经济组织有 ／， ／， 条件的也要给予资金扶持； 而过去的合作医疗资金， 主 要靠个人缴纳和村级集体经济补贴， 政府各级财政不 负筹资责任。 第三， 新型合作医疗以“ 大病统筹” 为主， 重点解决 农民因患大病而出现的因病致贫、 因病返贫问题； 而过 去的合作医疗主要解决小伤小病， 抗风险能力差。 第四， 新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和 管理的体制。一个县的人 口， 大县有 １０ ０ 多万， 小县也 有二三十万， 统筹的范围大， 互助共济的作用就大； 而 过去的合作医疗一般都以村为单位（ ００ （ ０左右人 口） ２ 统筹 ， 少数以乡为单位（ 两三万人 口） 统筹， 互助共济的 能力较小。 第五， 在建立新型合作医疗制度的同时， 还要建立
２． ９６ ％的人该住院而不住院。 因病致贫、 因病返贫的农
户明显增多。 第三， 医疗资源分布严重失衡， 城乡差距、 东南沿 海与中西部的差距、 富裕地区与贫困地区的差距进一 步扩大， 医疗卫生服务的公平性进一步降低 ， 总体绩效 更加降低。
对于上述问题， 不仅中国国内意见纷纷， Ｏ也 ＷＨ 就此发出了警示。在２ ０ 年ＷＨ ００ Ｏ对 １ １ ９ 个成员国的 卫生总体绩效评估排序中， 中国列为第 １４ ； ４ 位 在对成 员国卫生筹资与分配公平性的评估中， 中国列 １８ ８ 位， 在 １１ ９ 个成员国中倒数第 ４ ， 上述问题不仅严重危害广大农 民的健康 ， 也影响 经济发展和社会公正。在 ９ 年代 ， ０ 中国政府 曾力图恢 复农村合作医疗制度， 整顿和加强农村基层卫生组织， 并为此采取了一些措施 ， 农村合作医疗覆盖率一度略 有上升， 一部分乡卫生院和村卫生室的状况也一度有
从上世纪８ 年代开始， ０ 中国农村进行了经济体制 改革， 普遍推行了家庭联产承包责任制， ５ 年代以 使 ０ 来农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷 解体， 加上舆论导向、 政策导向上的失误和领导管理上 的缺欠等诸多原因， 因而导致农村合作医疗的解体和 基层卫生组织的衰落。 农村合作医疗的覆盖率由７ 年 ０ 代 鼎盛时期的 ９ ０，０年代猛降至 １ ％以下 ， ０ ｏ８ ０ 最低时 覆盖率只有５ ％左右。 更为糟糕的是， 随着农村集体经 济和合作医疗的解体， 乡村两级基层卫生组织失去了 集体经济的依托 ， 各级政府又未能适时地增加投人， 逼 着一些农村基层卫生组织走向市场化、 商业化， 因而导 致 ７ ％的乡镇卫生院陷人困境 ，０ ０ ５ ％左右的村卫生室 变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所。 由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰 落， 造成了极为严重的后果： 第一， 农村公共卫生、 预防保健工作明显削弱， 一 些已被控制和消灭的传染病、 地方病死灰复燃， 新的公 共卫生问题不断出现， 农民健康水平呈现出下降趋势。 第二， 医药费用不断上涨， 广大农民不堪重负， 看 不上病、 看不起病的现象相当普遍。２０ 年的调查显 ０３ 示， 群众 有 病 时， ４ ． 就 诊 而 不 去 就 诊， 有 ８９ ％应 有
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・论
坛 ・
中国农村合作医疗 ５ 年之变迁 ０
张 自宽‘赵亮“李枫“ ， ，
（． １ 中国农村卫生协会， 北京 １０ ５ ；． ００ ３２ 北京北大国际医院投资管理有限公司， 北京 １０７ ； ０８０ ３上海复旦大学公卫学院， ． 上海 ２０３ ） ００ ２ ）
上述三位一体的农村卫生服务体制， 实际上是中 国农村初级卫生保健的三根支柱， 是解决中国农村缺
医少药的三件法宝。它的历史作用主要有以下几点： 第一， 利于贯彻“ 预防为主” 的方针， 促进了农村计 划免疫、 健康教育、 妇幼保健、 爱国卫生运动的落实， 使 许多传染病、 地方病得到有效控制。 第二， 在较短时间内， 建立和普及了农村基层卫生 组织， 培养了一支数以百万计的农村卫生队伍， 形成了 低成本、 广覆盖的卫生保障机制， 使广大农民群众都能 就近得到基本的初级卫生保健服务， 患了病的农民也 能得到基本的医疗保障， 大大增强了医疗卫生服务的 公平性和可及性。 第三， 显著改善了中国农村缺医少药的面貌， 大大 提高了广大人民群众的健康水平。婴儿死亡率由建国 初期的 ２０ ０编降至 ２． ； ５ ５ ｏ产妇死亡率由１ 八０ ％ ５０ 万 ０ 降至５． ０ 人 口死亡率由１Ｙ降至６４％ ； １３１ 万； ／ ７ ｏ ． ｏ人均 ２ 期望寿命由３ 岁提高到７ 岁。 ５ １ 总而言之， 新 中国成立后 ， 经过几十年的努力奋 斗， 在农村集体经济基础上建立起来的三位一体的卫 生服务模式， 是一种低成本、 广覆盖、 能充分体现出卫 生服务公平性和可及性的独特模式， 它的功效和成就 为世界所公认。正像世界卫生组织和世界银行在上世