《2019室性心律失常(VA)导管消融专家共识》要点

《2019室性心律失常（VA）导管消融专家共识》要点

当地时间5月10日，在第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《2019室性心律失常（VA）导管消融专家共识》，昨天发布的文章对共识中关于VA的临床评估和导管消融适应证的推荐意见进行了介绍，本文主要对VA消融术前成像、术中和术后护理以及标测和影像技术进行介绍。

术前成像

①对于接受VA导管消融治疗的左室功能障碍患者，建议术前或术中进行影像学检查以排除心脏血栓。（I，B-NR）

②在接受VT导管消融的非缺血性心肌病（NICM）或缺血性心肌病（ICM）患者中，术前心脏核磁共振成像（CMR）检查有助于减少静脉血栓的复发。（IIa，B-NR）

③对于接受VA导管消融治疗的NICM或ICM患者，术前影像学检查有助于手术方案制定。（IIa，B-NR）

④对于NICM患者，可在植入ICD前行CMR检查，以便在没有设备相关伪影的情况下成像，有助于诊断和识别潜在的致心律失常基质。（IIa，C-EO）

⑤对于ICM患者，可考虑在植入ICD前行CMR检查，以便在没有设备相关伪影的情况下成像，以识别潜在的致心律失常基质。（IIb，C-EO）

术中护理

1. 麻醉

①在VA的标测和消融过程中，建议给予不同深度的镇静、镇痛和麻醉。（I，C-EO）

②对于接受VA消融治疗的患者，需要仔细的术前评估，以确定理想的镇静和镇痛策略。（I，C-EO）

③对于特发性VA患者，避免全身麻醉和更深程度的镇静是合理的，特别是疑似儿茶酚胺敏感性心律失常或既往手术未能诱导的情况下。（IIa，C-LD）

④在密切监测血流动力学和呼吸的情况下，中度至深度镇静可考虑用于稳定的特发性或疤痕相关VA患者的VA消融，这些患者的手术时间较长，或需要进行疼痛操作（如心外膜入路）。（IIb，B-NR）

2. 血管入路

①建议采用超声引导的股动脉和静脉入路，以减少VA消融期间血管入路并发症的发生率。（I，B-NR）

3. 心外膜入路

①对于心外膜VT消融的患者，建议在消融前行冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影对心外膜冠状动脉成像，以降低动脉损伤的风险。（I，C-EO）

②对于经皮心外膜VT消融的患者，建议做好即刻超声心动图、输血和现场胸外科手术的准备。（I，C-EO）

③考虑经皮心外膜VT消融患者，若有心外科手术史或存在心包粘连，应仔细评估风险/获益比，并推荐手术切除等替代治疗疗法。（I，C-EO）

④对于心外膜VT消融患者，建议用消融电极高刺激强度起搏以排除膈肌刺激，以避免膈神经损伤。（I，C-EO）

4. 术中血流动力学支持

①对于部分需要血流动力学支持的患者，应与心衰专家共同决策，再决定是否继续行VA导管消融。（I，C-EO）

②对于部分患者，在VT消融期间使用经皮心室辅助装置（VAD）和体外膜氧合的血流动力学支持，可有效避免急性血流动力学恶化。（IIa，B-NR）

③在特定情况下可以考虑机械血流动力学支持，以便对不稳定的VT 进行标测和消融。（IIb，B-NR）

5. 术中抗凝

①对于接受心内膜左室导管标测和/或消融的患者，建议使用静脉肝素进行术中全身抗凝治疗。（I，B-NR）

②对于接受右心室心内膜标测和/或消融的患者，若存在较高的血栓栓塞风险，建议使用静脉肝素进行术中全身抗凝治疗。（I，C-EO）

③对于全身肝素化后心外膜入路的患者，鱼精蛋白逆转肝素是合理的。（IIa，C-LD）

标测和影像技术

1. 窦性心律时的基质标测

①对于疤痕相关的VT患者，基质引导的消融有助于预防心律失常复发。（I，B-NR）

②在疤痕相关的VT导管消融治疗期间，高密度多电极标测可以更全面地反映致心律失常组织的特征。（IIa，B-NR）

③对于心内膜双极电图无异常或极小异常的患者，降低单极电压可用于发现心外膜或室壁内的疤痕。（IIa，B-NR）

2. 术中成像

①在对主动脉窦（SV）进行消融前，建议行冠状动脉造影或心腔内超声（ICE），以确定冠状动脉的开口。（I，B-NR）

②在对冠状静脉系统或心外膜进行消融时，建议行冠状动脉造影，以确定冠状动脉的走行。（I，B-NR）

③ICE有助于确认和靶向乳头肌的消融，并评估导管的稳定性。（I，B-NR）

④对于血流动力学恶化的患者，ICE或经胸超声心动图有助于评估是否存在心包积液。（I，B-NR）

⑤ICE有助于早期识别并发症，包括心包积液。（I，C-LD）

⑥ICE可作为一种辅助技术，用于识别室壁变薄、室壁运动异常和回声增强的节段，还可用于发现心腔内血栓。（IIb，B-NR）

3. 电解剖标测系统和机器人导航

①对于因SHD而进行消融治疗的VA患者，应进行电解剖标测（EAM）。（I，B-NR）

②对于接受消融治疗的特发性VA患者，可进行EAM。（IIa，B-NR）

③对于接受VA消融治疗的患者，磁导管导航可减少X线的使用。（IIa，B-NR）

术后护理

1. 血管入路

①人工加压对VT消融后静脉入路的止血效果显著。（I，A）

②采用临时荷包式或8字形缝合技术关闭静脉入路，有助于实现更快的止血和早期行走，并减少人工压迫止血相关的疼痛或不适。（IIa，B-R）

③建议采用人工压迫或血管闭合装置来实现动脉入路部位的止血。（I，A）

④如果在心外膜VT期间发生心包出血或心包填塞，应留置心包引流管，直到出血消失。（I，C-EO）

⑤心包内灌注皮质类固醇可有效减少心外膜VT标测或消融后的心包性胸痛。（IIa，B-NR）

⑥为了减少心外膜VT消融后心包性疼痛，除非发生心包出血或心包填塞，否则在手术结束时移除所有心包入路鞘管是合理的。（IIa，B-NR ）