自发性食管破裂 ppt

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谢 谢！
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采用胃肠外营养和空肠造瘘胃肠内营养相结 合的方法。在术后早期以肠外营养为主，近 年来以卡文为主，配合鱼油脂肪乳能明显改 善体重减轻，控制胸腔感染。逐渐过渡到肠 内营养为主，实践证明只要有了充足的营养 作为基础，病人生存下来是有保证的。
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病人术后尽量取半坐位以利引流通畅，必要 时可给予患侧第二肋间放置第二根引流管， 温NS500ml经上管冲洗、下管引流，每日2-4 次，减少胸腔内残存瘘出物。待胸引量 <100ml/d时，复查胸部CT明确患侧脓腔大小， 如脓腔较小且局限引流管周围，可改为开放 引流。
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食管自发性破裂患者食管腔内分泌物及胃 液返流、持续污染纵隔和胸膜致炎症难以控 制、感染中毒是本病病死率高的重要因素。 修补食管裂口,使消化道分泌物不再进入胸腔 以阻止感染扩散从而减轻中毒症状,同时廓清 胸腔,使肺复张,避免胸内残存死腔,因此确诊 后早期行手术修补破裂口具有积极的意义。
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原则上,发病24h内,尤其是在发病后的6~8小时内得以确 诊者应积极考虑急诊手术, 一期修补多可满意完成。完善的 术中修补是治疗成功的关键之一,黏膜破口有时比肌层长,不 要遗漏黏膜破口两端的缝合。
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就诊科室：急诊科，消化内科，胸外科 ，呼吸内科 专业归属：胸心外科
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病因
自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。 虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但 大多数病人（70%～80%）均先有呕吐继有 食管破裂，所以呕吐仍为最重要的发病原因。 与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是 过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管 破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫 痫等。
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诊断
❖ 一般均有恶心与呕吐，尤其是酒部、 下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可 有胸闷、呼吸困难、发热紫绀等。
❖ 体格检查：多表现有液气胸的相应体征，可 以出现上腹压痛，肌紧张。食管、胃内容物 进入胸可引起化学性胸膜炎，合并感染即出 现腐败性脓胸，并很快出现感染中毒性休克。
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辅助检查
❖ 食管破裂病人为急性胸腔腐败性感染，多伴有血白细胞增高。 ❖ 胸部X线检查：具有重要价值！不少病人经急诊胸部透视发
现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿， 颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影， 呈三角形。考虑到食管破裂时，应作上消化道泛影葡胺拍片， 明确诊断。 ❖ 诊断性胸腔穿刺：简易而且必要。如抽出物消化液性状，或 发现食物残渣，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能 明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。
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发病机理
剧烈呕吐时,腹内压突然剧增, 大量胃内容 物从胃内涌向食管，而此时环咽肌反射性痉 挛至食管内容物不能及时呕出，食管腔内压 力急剧升高，与食管外为负压的胸膜腔瞬时 间造成很高的压力差,致使食管在肌肉相对薄 弱的中下段势如破竹般的纵行撕裂，撕裂口 一般长约4-7厘米。
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破裂部位多发生于食管中下段,与该部位 组成成分以纵行肌为主,缺乏环行，肌层相对 薄弱有关。因左侧纵隔有主动脉弓的影响， 破裂发生于右侧者多于左侧。发病男性多于 女性，多见于中老年人，尤其是老年人，考 虑与老年人食管肌层萎缩有关。本病多发生 在晚餐后，可能于夜间迷走神经兴奋有关， 而夜间发病又往往容易延误就诊和治疗。
自发性食管破裂
程思强
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定义
自发性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus）是指因管腔内压力骤增，致 使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。 又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综 合征、食管压力性破裂等。国内外报告其 发生率为1/2万~ 1/1.5万,误诊率高达74.3% ~100%, 死亡率在50%左右。本病区别于外 伤性或医源性食管破裂穿孔。
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临床资料
我院自1990年1月至2009年12月，收治自 发性食管破裂病人20余例 ，手术治疗16例， 单纯放置胸腔闭式引流4例，1例曾两次开胸 修补食管，1例行颈部食管外置，3个月后二 期行结肠代食管术，1例放弃治疗自动出院后 3天死亡。总之，对自发性食管破裂应做到早 诊断、早治疗，以提高手术成功率，降低病 死率。
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治疗
本病一经确诊应立即给予抗生素控制感染、 抢救休克，同时尽早手术治疗、清除刺激性 液体和胸腔内食物残渣异物、缝合食管破裂。 本病的预后取决于诊断时间、破裂位置、基 础疾病、食管基础情况、有无自发性壁层胸 膜破裂等。
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食管壁全层包括粘膜、肌层，一旦破裂， 胃液、食物、气体不仅沿纵隔扩散，而且大 量涌入胸腔，造成化学性和细菌性纵膈炎和 胸膜炎，即腐败性脓胸，引起患侧肺萎陷纵 隔移位，胸腔与纵隔严重污染、纵隔皮下气 肿，病人在短期时间内出现中毒性休克、呼 吸功能衰竭。自发性食管破裂一经确诊，应 急症胸腔闭式引流以缓解大量胸液对心肺的 压迫,恢复心肺功能,减少胸腔及全身感染中毒, 保证手术及麻醉的安全,增加手术的成功率。
确诊时间超过24小时的病人，根据情况做脓胸廓清，如果允 许也可以修补食管裂口，但多数不能一期愈合。放好通畅的 胸腔引流，另外放胃肠减压管和空肠造瘘管或者鼻肠营养管 ---这所谓的三管至关重要。我们还常规置入颈内静脉导管以 备胃肠外营养。
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除手术修补破裂食管外，术后的充分胃肠减 压、胃肠内外营养、敏感抗生素、抑酸等支 持治疗也是必不可少的。早期可以送检胸液 做细菌培养及药敏实验，据结果选择敏感抗 生素控制胸腔内炎症。胃管可接负压吸引减 少胃液反流至下段食管后经缝合口瘘入胸腔 的机会。
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在造瘘2—4天开始加用胃肠内营养,开始量 约50ml,如无不适可每2h递增,增至200— 300ml，24h总量视具体情况可达2000— 3000ml,温度在40℃左右。热量维持不少于 30~40大卡/公斤体重。正规、合理的胃肠外 营养支持在自发性食管破裂治疗中能增加蛋 白质合成、明显改善病人营养、增强免疫力。