老年患者下肢手术椎管内麻醉不同方法的比较
什么是椎管内麻醉
什么是椎管内麻醉 近年来，随着我国医疗水平的不断完善，不管在针对疾病的检查诊断、还是在药物治疗甚至是手术方面，都取得了相对优异的效果。对于患者而言，在手术之前进行麻醉，不但可以减少患者的痛苦，还可以提高患者的配合程度，有利于手术的进行，属于不可缺少的一项术前准备工作。随着医疗水平的不断提升，科学技术的发展，麻醉技术也在有所改善和提高。椎管内麻醉属于较为常见的麻醉方式之一，其方式主要应用于外科手术，由于患者手术部位存在差异，进行椎管内麻醉部位也会存在不用，但具体主要用于患者的下肢或者剖腹等手术中，麻醉药物需要结合患者情况而定，因此麻醉效果存在差异。为此具体什么是椎管内麻醉？其需要注意的事项有哪些？具体情况如下：
一、什么是椎管内麻醉？ 椎管内麻醉方式属于麻醉科主要应用方式之一，其原理是将药物直接注入到人体内椎管的硬膜外腔，或者是蛛网膜下隙，药物在经过阻滞脊神经根，所选麻醉方式使得神经根在接受到药物之后逐渐出现麻醉的迹象，但是由于个人承受耐力存在差异，并且注入的位置也有所不同，具体选择位置主要选择蛛网膜下隙，或者是脊柱麻醉以及要不麻醉，骶骨组织麻醉以及联合组织麻醉等等。详细情况分为以下几个方面：
（一）蛛网膜下隙 注入蛛网膜下隙麻醉，简称为腰麻，主要操作方式是将局麻药推注到患者蛛网膜下隙的位置，以起到阻滞脊神经的作用，从而使相应区域出现麻醉效果。这种位置注入麻药主要适用于进行2-3小时之内的下肢、会阴部位或下腹部的手术麻醉，如常见的下肢手术、痔切除术以及剖腹产手术等。但在麻醉的过程中，有以下情况患者：脑膜炎、凝血功能障碍、靠近穿刺部位皮肤感染、败血症、休克、脊柱结核及肿瘤、脊柱畸形及外伤、脊髓多发硬化症等中枢神经系统疾病一般为腰麻禁忌证；如果腰麻平面过宽，可以引起血压剧烈下降，因此高血压、冠心病患者要慎用。
（二）硬膜外阻滞 硬膜外阻滞的方法主要是将局麻药药注入患者硬脊膜外腔，从而形成节段性脊神经阻滞，使相应区域出现麻醉效果。硬膜外麻醉主要分为单次以及连续硬膜外阻滞麻醉。这种麻醉方式主要适用于各种下肢、盆腔、腰部或腹部的手术。除此之外，胸壁浅表、颈部和上肢等手术也可利用此麻醉方式，腰麻手术都可以采用硬膜外麻醉方式。临床研究表明，硬膜外阻滞还可为无痛分娩、带状疱疹、血管闭塞性疾病以及冠心病等做辅助治疗。但同时也要注意禁忌证问题，如凝血功能障碍、皮肤感染、败血症、休克、脊柱结核及肿瘤、脊柱畸形及外伤、脑膜炎、同蛛网膜下隙麻醉等，都要注意，对于呼吸困难症状严重的患者则不宜采用颈胸段硬膜外麻醉。对于月经期女性，或正在服用阿司匹林等抗凝药物的患者来说，起到组织骶部脊神经的作用。适用于小儿腹部、会阴部、肛门的手术。由于人体的骶管内神经分布相对较丰富，所以局麻药出现毒性反应的概率比硬膜外阻滞略高。
老年患者怎样麻醉处理
老年患者怎样麻醉处理老年患者是指年龄在65岁及以上的人，随着我国人口老龄化现象的加剧，老年患者的麻醉处理成为了麻醉学领域的一个重要课题。
老年患者因年龄增长带来的生理改变，如心肺功能下降、肾脏功能减退和糖脂代谢异常等，使他们在接受麻醉时面临更多的挑战。
此外，老年患者常伴有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，这些都会增加麻醉的风险。
再者，老年人的药物代谢能力下降，对麻醉药物的反应可能与年轻人不同，更容易出现不良反应，使得麻醉的风险和复杂性增加，需要医生更加精细和慎重的处理。
同时，老年患者和其家属对麻醉的了解和认识往往不足，因此，我作为一名麻醉医生，希望通过这篇科普文章，帮助大家理解老年患者的麻醉处理，解除疑虑，让老年患者更安心地接受手术。
临床上常见的麻醉方式有全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等等，不同的麻醉方式对老年患者都要不同的处理方法，下面我们简述一下老年患者的麻醉处理方式。
1.全身麻醉全身麻醉是指将麻醉药物通过静脉注射或呼吸道吸入，使患者进入意识丧失的状态，达到无痛和无意识的麻醉效果，通常使用药物包括镇静剂、催眠剂、肌松剂和麻醉药物。
在全身麻醉下，患者不会感觉到手术过程中的疼痛，并且没有意识，可以使手术过程更加顺利，但其需要专业医护人员对患者进行监护和支持，避免可能的麻醉并发症的发生，如低血压、心跳过缓等。
全身麻醉通常适用于需要较长时间的手术，如心脏手术、腹腔手术、神经外科手术等，需要根据患者的健康状况、手术类型和个体差异等情况进行选择和搭配。
对于老年患者全身麻醉，需要进行特别注意和谨慎处理，因为老年人通常比年轻人更容易出现麻醉并发症而出现心肺功能损害，这可能会延长麻醉恢复期并增加手术风险，以下是老年患者全身麻醉处理的几点建议：（1）评估老年患者的身体状况和基础健康情况，了解患者有没有慢性疾病或服用长期药物等情况。
（2）根据患者的体重、年龄、性别、身体机能等个体差异制定个体化麻醉方案，因为老年人对麻醉和药物的代谢和排泄能力通常会下降。
椎管内麻醉
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙,使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用,包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法,后者还包括骶管阻滞;局麻药注入蛛网膜下腔,主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞,通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙,使脊神经根阻滞的麻醉方法,称为硬膜外间隙阻滞,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉;椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成;脊柱正常时呈双“C“形,呈现4个弯曲,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后;2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分;椎体的功能是承重,两侧椎弓椎弓根及椎板从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用;椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎围成椎间孔,供脊神经通过;3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑,相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接,从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带,在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性;正中入路穿刺时,穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙;脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜脊膜、脂肪组织和静脉丛;脊膜从内向外分三层,即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜;硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层;软脊膜与脊髓紧密相贴,蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴;软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔;硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙,而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙;2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连,尾端终止于脊髓圆锥,在胚胎期充满整个椎管腔,至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移,成人则在第1、2腰椎之间;一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段,上胸段差2个节段,下胸段差3个节段,腰椎则差4~5个节段;因此,成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根,即马尾神经;所以,行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙,以免损伤脊髓;3、脊神经有31对,包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经;每条脊神经由前、后根合并而成;后根司感觉,前根司运动;神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种,前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维,后者包括运动神经纤维;无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞,而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞;4、按神经根从脊髓的不同节段发出,而称为神经节段;躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配;5、脊髓和脊神经根的血供由单个的脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉均为椎动脉的分支提供;脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域,而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大,故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域,临床表现为运动功能损害;脊髓后动脉供应脊髓的后1/3,而且不易发生缺血损害,一旦发生损害,在被损害的白质柱以下深部感觉丧失,在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失,腱反射消失;除此之外,脊髓前动脉和脊髓后动脉还在胸部接受肋间动脉,在腹部接受腰动脉的血流;根动脉供应1/4的脊髓,颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接,而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接;交接处的脊髓节段,血流供应最差,根动脉血流障碍,可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫;椎管内麻醉的作用机制1、椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根;将局部麻醉药注射到脑脊液蛛网膜下隙麻醉或硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙麻醉或骶管麻醉中,分别“浸浴”蛛网膜下间隙或硬脊膜外间隙的脊神经根;2、将局部麻醉药直接注射到脑脊液中的蛛网膜下隙麻醉,只需相对较小剂量容积的局部麻醉药即可达到有效的感觉和运动阻滞;脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面,而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经,导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞,而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根,因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维,本身对局麻药特别敏感,前根多为有髓鞘的运动神经纤维,对局麻药敏感性差,所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始,次之感觉神经纤维,而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞;具体顺序为：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失;消退顺序与阻滞顺序则相反;交感神经阻滞总是先起效而最后消失,因而易造成术后低血压,尤易出现体位性低血压,故术后过早改变病人体位是不恰当的;交感神经、感觉神经、运动神经阻滞的平面并不一致,一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段,感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段;3、使用相同浓度的局部麻醉药时,硬脊膜外间隙麻醉和骶管麻醉需要更大的容量和剂量;此外,硬脊膜外间隙麻醉时,局部麻醉药的注射部位脊髓水平也必须靠近作用的脊神经根,局麻药沿硬膜外间隙进行上下扩散,部分经过毛细血管进入静脉；一些药物渗出椎间孔,产生椎旁神经阻滞,并沿神经束膜及软膜下分布,阻滞脊神经根及周围神经；有些药物也可经根蛛网膜下腔,从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜,进入脑脊液中;容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素,大容量局麻药使阻滞范围广;而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素,高浓度局麻药使神经阻滞更完全,包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞;硬膜外阻滞可在任何脊神经节段处穿刺,通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度;椎管内麻醉对机体的影响1.躯体神经阻滞通过阻断疼痛性刺激传导和消除骨骼肌张力,椎管内阻滞可以提供良好的手术条件;感觉阻滞阻断了躯体和内脏的疼痛性刺激,运动阻滞致使骨骼肌松弛;典型的隔离阻滞是交感神经阻滞通过温度敏感性判断比感觉阻滞痛觉、轻触觉高两个节段,而感觉阻滞通常又比运动阻滞高两个节段;2.自主神经阻滞在脊神经根水平阻断自主神经的传导,可以产生交感神经阻滞和某些副交感神经阻滞;交感神经丛胸腰段脊髓发出,而副交感神经则来自颅内和骶部;椎管内麻醉不能阻断迷走神经第X对脑神经;因此,椎管内阻滞的生理反应系交感神经张力减弱和/或副交感神经张力失拮抗所致;3.对循环系统的影响椎管内阻滞通常会导致不同程度的血压下降,并伴有心率减慢和心脏收缩功能降低;局麻药阻滞胸腰段胸1~腰2交感神经血管收缩纤维,产生血管扩张,继而发生一系列循环动力学改变,其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致;外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致;心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少,右房压下降,导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时,更由于心脏加速神经纤维cardio-acceleraterfiber胸1~胸4被抑制而使心动过缓加重;心排血量的减少与以下机制有关：①胸1～胸5脊神经被阻滞,心脏的交感张力减小,使心率减慢,心肌收缩性降低；②静脉回心血量减少;低平面阻滞时,心排血量可下降16%,而高平面阻滞时可下降31%;心排血量下降,使血压降低,产生低血压;如果阻滞平面在胸5以下,循环功能可借上半身未阻滞区血管收缩来代偿,使血压降低幅度维持在20%以下;血压下降的程度与年龄及阻滞前血管张力状况有关,例如老年人或未经治疗的高血压的病人,血压降低的幅度更为明显;硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞对血压的影响与给药方式及麻醉平面有关,但与阻滞方法本身无关;一般说来连续硬膜外阻滞对血压的影响是逐渐的、温和的,但单次大剂量注入局麻药对血压的影响亦较大;椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度有限,可能在临床上仅出现体位性低血压,健康患者,静脉输注10-20ml/kg的容量负荷可以部分代偿,妊娠后期的病人把子宫推向一侧以增加回心血量;采取这些方法后,仍不能完全避免的低血压,应立即进行治疗,加大输液量,并采取有自身输血作用的头低位;用阿托品治疗严重的或有症状的心动过缓,用血管收缩剂纠正低血压,直接应用α-受体激动剂,可以增加静脉张力和动脉收缩,同事增加静脉回心血量和全身血管张力;麻黄碱具有直接的β-肾上腺素能效应,可以提高心率,增强心肌收缩力,间接产生一定程度的血管收缩;如果经上述处理,严重低血压和/或心动过缓仍不能纠正,应立即应用肾上腺素5-10ug静注4.对呼吸系统的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响,取决于阻滞平面的高度,尤以运动神经阻滞范围更为重要;由于膈肌收发自C3-C5神经纤维的膈神经支配,通常椎管内阻很少因其具有临床意义的肺生理改变;高平面蛛网膜下腔阻滞或上胸段硬膜外阻滞时,运动神经阻滞导致肋间肌麻痹,影响呼吸肌收缩,可使呼吸受到不同程度的抑制,表现为胸式呼吸减弱甚至消失,但只要膈神经未被麻痹,就仍能保持基本的肺通气量;如腹肌也被麻痹,则深呼吸受到影响,呼吸储备能力明显减弱,临床多表现不能大声讲话,甚至可能出现鼻翼搧动及发绀;有时虽然阻滞平面不高,但术前用药或麻醉辅助药用量大,也会发生呼吸抑制;此外,尚需注意因肋间肌麻痹削弱咳嗽能力,使痰不易咳出,有阻塞呼吸道的可能;5.对胃肠道的影响椎管内麻醉所致的去交感作用使迷走神经张力占优,导致小皱缩的消化道发生主动性蠕动,胃肠蠕动亢进,容易产生恶心呕吐;椎管内阻滞复合全身麻醉可以为某些腹腔镜检查提供良好的手术条件;硬膜外阻滞时胃粘膜内pH升高,术后持续应用硬膜外阻滞对胃粘膜有保护作用;由于血压降低,肝脏血流也减少,肝血流减少的程度同血压降低的幅度成正比;6.对肾脏的影响肾血流量可以通过自身调节保持稳定,椎管内麻醉对肾功能的临床影响较小;椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛,使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留,病人常常需要使用尿管;蛛网膜下隙麻醉和硬膜外间隙阻滞的临床应用如果决定采用椎管内麻醉,需向患者说明阻滞的风险和益处,取得患者的知情同意;更重要的是在确保没有禁忌症的情况下,患者必须认可椎管内阻滞是此类手术的合适选择,有充分的思想准备;蛛网膜下隙麻醉适应症1.下腹部、腹股沟区手术如：阑尾切除术、疝修补术;2.肛门及会阴部手术如：痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等;3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术,如：子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等;4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术,止痛效果可比硬膜外阻滞更完全,且可避免止血带不适;硬膜外间隙阻滞适应证因硬膜外穿刺上至颈段、下至腰段,在颈部以下的大多数手术,硬膜外麻醉可以单独应用,也可以与全身麻醉联合应用;理论上讲,硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术;但从安全角度考虑,硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术,包括泌尿、妇产及下肢手术;颈部、上肢及胸部虽可应用,但管理复杂;此外,凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术,同样可采用硬膜外阻滞麻醉;椎管内麻醉的禁忌症椎管内麻醉的主要禁忌症包括：患者拒绝、出血体质、血容量严重不足、颅内压升高、穿刺部位感染和严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻;理论上讲,在患有败血症或菌血症的情况下,椎管内麻醉容易使传染源通过血液扩散至硬膜外间隙或蛛网膜下间隙;椎管内麻醉的禁忌症绝对禁忌症穿刺部位有感染患者拒绝患有凝血疾病或其他出血体质血容量严重不足颅内压升高严重主动脉狭窄严重二尖瓣狭窄相对禁忌症败血症患者不配合既往存在神经功能障碍脱髓鞘损伤瓣膜狭窄性心肌损伤严重脊柱畸形有争议的禁忌症穿刺部位既往手术无法与患者交流复杂手术时间冗长手术大量失血损伤呼吸功能的手术穿刺技术（一）穿刺前准备椎管内阻滞时必须备有全部气管插管和复苏的设备和药物,并能随时取用;适当的术前用药有利于区域麻醉的实施,而非药物准备也同样有较大的帮助;告知可能出现的情况能最大限度地减少患者的焦虑,在非常规应用术前药的患者通常是产科麻醉患者尤为重要;镇静时通过面罩或鼻导管辅助供氧,有助于避免低氧血症的发生;硬膜外阻滞的局麻药用量较大,为预防中毒反应,麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物；对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋型病人,应同时加有阿托品,以防心率减慢,术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药;实施椎管内阻滞所需的监护与全身麻醉相同,硬脊膜外注射类固醇激素无局部麻醉药进行疼痛治疗,通常无需进行持续监护;;（二）蛛网膜下腔阻滞穿刺技术1、麻醉用具蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：20G和22G以下的蛛网膜下腔阻滞穿刺针各一根,1ml和5ml注射器各一副,25G和22G注射针头各一枚,消毒钳一把,无菌单四块或孔巾一块,40ml药杯两只,小砂轮一枚,棉球数只,纱布数块;集中在一起包成“脊麻穿刺包”,用高压蒸气消毒备用;目前还有一次性“脊麻穿刺包”市售选择;在准备过程中,认真检查穿刺针与针芯是否相符,有无破损,与注射器衔接是否紧密;对各种用药的浓度、剂量必须认真核对,并把手术台调节到需要的位置;准备好给氧装置、人工通气器械及其他急救用品,以备紧急使用;2、穿刺体位蛛网膜下腔穿刺体位,一般可取侧位或坐位,以前者最常用;1.侧位取左侧或右侧卧位,两手抱膝,大腿贴近腹壁;头尽量向胸部屈曲,使腰背部向后弓成弧形,棘突间隙张开,便于穿刺;背部与床面垂直,平齐手术台边沿;采用重比重液时,手术侧置于下方,采用轻比重液时,手术侧置于上方;2.坐位臀部与手术台边沿相齐,两足踏于凳上,两手置膝,头下垂,使腰背部向后弓出;这种体位需有助手协助,以扶持病人保持体位不变;如果病人于坐位下出现头晕或血压变化等症状,应立即平卧,经处理后改用侧卧位穿刺;鞍区麻醉一般需要取坐位;3、穿刺部位和消毒范围蛛网膜下腔常选用腰3-4或腰2-3棘突间隙,此处的蛛网膜下腔最宽终池,脊髓于此也已形成终丝,故无伤及脊髓之虞;确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线,与脊柱相交处,即为第4腰椎或腰3-4棘突间隙;如果该间隙较窄,可上移或下移一个间隙作穿刺点;穿刺前须严格消毒皮肤,消毒范围应上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线;消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单;4、穿刺方法穿刺点用0.5％～2％利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润;常用的蛛网膜下腔穿刺术有以下两种;1.直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤;将穿刺针在棘突间隙中点,与病人背部垂,针尖稍向头侧作缓慢刺入,并仔细体会针尖处的阻力变化;当针穿过黄韧带时,有阻力突然消失“落空”感觉,继续推进常有第二个“落空”感觉,提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔;如果进针较快,常将黄韧带和硬膜一并刺穿,则往往只有一次“落空”感觉;2.旁入法于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润;穿刺针与皮肤成75度对准棘突间孔刺入,经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔;本法可避开棘上及棘间韧带,特别适用于韧带钙化的老年病人或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖病人;此外,当直入法穿刺未能成功时,也可改用本法;针尖进入蛛网膜下腔后,拔出针芯即有脑脊液流出,如未见流出则应考虑病人脑压过低所致,可试用压迫颈静脉或让病人屏气等措施,以促使脑脊液流出;也可旋转针干180度或用注射器缓慢抽吸;经上述处理仍无脑脊液流出者,应重新穿刺;穿刺时如遇骨质,应改变进针方向,避免损伤骨质;经3~5次穿刺而仍未能成功者,应改换间隙另行穿刺;5、常用药物蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、地布卡因和利多卡因;上述药物的作用时间从短至长依次为：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因及地布卡因;常用蛛网膜下隙麻醉药的剂量和作用时间药物浓度剂量mg作用时间min 会阴部下肢下腹部上腹部原液肾上腺素普鲁卡因10%751252004560布比卡因0.75%溶于8.25%右旋糖酐4～1012～1412～1890～120100～150丁卡因1%溶于10%葡萄糖4～810～1210～1690～120120～240利多卡因15%溶于7.5葡萄糖25～5050～7575～10060～7560～90罗哌卡因20.2%～1%8～1212～1616～1890～12090～120 1不推荐应用;应用时应稀释至2.5%以下;2非说明书用法;6、血管收缩药血管收缩药可减少局麻药血管吸收,使更多的局麻药物浸润至神经中,从而使麻醉时间延长;常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及苯肾上腺素新福林;常用麻黄碱1：1000200μg~500μg0.2ml~0.5ml或新福林1：1002mg~5mg0.2ml~0.5ml加入局麻药中;但目前认为,血管收缩药能否延长局麻药的作用时间,与局麻药的种类有关;肾上腺素能够延长丁卡因麻醉时间超过50%,去氧肾上腺素也能延长蛛网膜下隙麻醉丁卡因的麻醉时间,但对布比卡因的影响不大;利多卡因、丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加,把血管收缩药加入至利多卡因或丁卡因中,可使已经扩张的血管收缩,因而能延长作用时间,而布比卡因使脊髓及硬膜外血管收缩,药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间;7、影响阻滞平面的因素阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限,麻醉药注入蛛网膜下腔后,须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围,且又要避免平面过高;这不仅关系到麻醉成败,且与病人安危有密切关系,是蛛网膜下腔阻滞操作技术中最重要的环节;许多因素影响蛛网膜下腔阻滞平面,其中最重要的因素是局麻药的剂量及比重,椎管的形状以及注药时病人的体位;总体来说,麻醉药剂量越大,注射部位越高,所获得的麻醉平面越高;此外,局部麻醉药在脑脊液中向头侧的扩散取决于其相对于CSF的比重;CSF在37℃时的比重为1.003—1.008;病人体位和局麻药的比重是调节麻醉平面的两主要因素,局麻药注入脑脊液中后,重比重液向低处移动,轻比重液向高处移动,等比重液即停留在注药点附近;重比重局部麻醉药溶液的密度比CSF大较重,而轻比重局部麻醉药溶液的密度比CSF小较轻;局部麻醉药溶液加入葡萄糖可变成重比重溶液,加入无菌盐水可变成轻比重溶液;因此,在头高位时,重比重溶液会沉向尾部,轻比重溶液向头端上升;但是体位的影响主要在5~10分钟内起作用,超过此时限,药物已与脊神经充分结合,体位调节的作用就会无效;脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时,腰3最高,胸6最低,如果经腰2~3间隙穿刺注药,病人转为仰卧后,药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动,使麻醉平面偏高；如果在腰3~4或腰4~5间隙穿刺,病人仰卧后,大部药液向骶段方向移动,骶部及下肢麻醉较好,麻醉平面偏低,因此于腹部手术时,穿刺点宜选用腰2~3间隙；于下肢或会阴肛门手术时,穿刺点不宜超过腰3~4间隙;一般讲,注药的速度愈快,麻醉范围愈广；相反,注药速度愈慢,药物愈集中,麻醉范围愈小尤其是低比重液;穿刺针斜口方向Whiteacare针对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响,斜口方向向头侧,麻醉平面易升高；反之,麻醉平面不易过多上升;蛛网膜下隙麻醉阻滞平面的影响因素主要因素其他因素麻醉药溶液的比重年龄患者体位脑脊液注射时脊髓弯曲程度注射后即刻药物容积药物剂量腹内压注射部位穿刺针方向注射速度患者身高妊娠辅助用血管收缩药一些蛛网膜下隙麻醉药物的比重药物比重布比卡因0.5%溶液溶于8.25%右旋糖苷1.0227—1.02780.5%原液0.9990—1.0058利多卡因2%原液1.0004—1.00665%原液溶于7.5%右旋糖酐1.0262—1.0333普鲁卡因10%原液1.01042.5%溶于盐水0.9983丁卡因0.5%溶液溶于盐水0.9977—0.99970.5%溶液溶于D5W1.0133—1.02038、麻醉中的管理蛛网膜下腔阻滞后,可能引起一系列生理扰乱,其程度与阻滞平面有密切关系;平面愈高,扰乱愈明显;因此,须切实注意平面的调节,密切观察病情变化,并及时处理;1血压下降和心率缓慢蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后,常出现血压下降,多数于注药后15分钟~30分钟发生,同时伴心率缓慢,严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状;这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞,使小动脉扩张,周围阻力下降,加之血液淤积于周围血管系,静脉回心血量减少,心排血量下降而造成;心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞,迷走神经呈相对亢进所致;血压下降的程度,主要取决于阻滞平面的高低,但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系;处理上应首先考虑补充血容量,如果无效可给予血管活性药物麻黄碱、间羟胺等,直到血压回升为止;对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.25mg~0.3mg以降低迷走神经张力;2呼吸抑制因胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹,可出现呼吸抑制表现为胸式呼吸微弱,腹式呼吸增强,严重时病人潮气量减少,咳嗽无力,不能发声,甚至紫绀,应迅速有效吸氧;如果发生全脊麻而引起呼吸停止,血压骤降或心搏骤停,应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救;3恶心呕吐诱因有三：①血压骤降,脑供血骤减,兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加；③手术牵引内脏;一旦出现恶心呕吐,应检查是否有麻醉平面过高及血压下降,并采取相应措施；或暂停手术以减少迷走刺激；或施行内脏神经阻滞,一般多能收到良好效果;若仍不能制止呕吐,可考虑使用异丙嗪或氟哌啶等药物镇吐;三硬膜外间隙阻滞穿刺技术硬膜外间隙麻醉是一种比典型的“全或无”的蛛网膜下隙麻醉应用范围更为广泛的椎管内阻滞技术,广泛应用于手术麻醉、产科镇痛、术后疼痛和慢性疼痛治疗;它既可以单次使用,也可经导管间断注射和/或连续输注;运动阻滞可以表现为完全或不完全阻滞,这些变数取决于所用的药物、浓度、剂量和注射节段;单次法缺乏可控性,易发生严重并发症和麻醉意外,故已罕用;连续硬膜外阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一;1、硬膜外穿刺用具包括：连续硬膜外穿刺针及硬膜外导管各一根,15G粗注射针头一枚供穿刺皮肤用、内径小的玻璃接管一个以观察硬膜外负压、5ml和20ml注射器各一副、50ml的药杯两只以盛局麻药、无菌单两块、纱布钳一把、纱布及棉球数个,以上物品用包扎布包好,进行高压蒸气灭菌;目前,有硬膜外穿刺包经供一次性使用;此外,为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品;2、穿刺体位及穿刺部位。
骨科手术常见的麻醉方法
骨科手术常见的麻醉方法骨科手术麻醉是一种非常重要的医学技术，可以让患者在手术期间感到最少的疼痛和不适，从而提高手术的成功率和患者的康复速度。
下面我们就来科普一下骨科手术常见的麻醉方法有哪些？一、骨科手术麻醉的方法1、全身麻醉全身麻醉简称全麻.麻醉的给药途经有两种：（1）呼吸道吸入给药,如乙醚,氯仿,氯乙烷,乙烯醚,环丙烯等,均为易挥发气体的麻醉药,可随呼吸进入体内,使中枢神经系统呈暂时性的抑制,从而达到全身麻醉的效果。
（2）静脉内注射给药，肌肉注射给药及肛道灌注给药,临床最常用的是静脉内给药,如硫喷妥钠最为常用.2、局部麻醉的方法局部麻醉通常会通过注射麻醉药物到手术部位周围的神经组织中来实现。
这种方法可以让患者在手术期间保持清醒，但不会感到疼痛。
局部麻醉通常可以使用局部麻醉剂、神经阻滞剂和局部浸润麻醉剂等不同的药物来实现。
（1）局部麻醉剂局部麻醉剂是一种能够麻醉手术部位的局部麻醉药物，这种药物可以通过注射或喷洒到手术部位来实现麻醉效果。
（2）神经阻滞剂神经阻滞剂是一种通过阻止神经信号的传递来实现麻醉效果的药物，这种药物通常会通过注射到手术部位周围的神经组织中来实现麻醉效果。
（3）局部浸润麻醉剂局部浸润麻醉剂是一种能够通过浸润到手术部位周围的组织中来实现麻醉效果的药物，这种药物通常会通过注射或喷洒到手术部位周围的组织中来实现麻醉效果。
3、椎管内麻醉方法（1）蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞方法是将局部麻药注射到患者的蛛网下腔阻滞脊神经当中，将蛛网下腔阻滞脊神经所控制的肌肉进行放松，通常称之为腰麻。
蛛网膜下隙阻滞方法的优点在于起效快，使用少量的麻药就可以达到麻醉的效果。
缺点是术后并发症会使患者出现排尿困难或是恶心头痛的情况。
蛛网膜下隙阻滞不适用于有精神问题不能配合的患者、有凝血功能障碍的患者、脊柱有损伤的患者、循环功能不稳定会出现休克的患者、活动受限无法正常摆出麻醉体位的患者。
（2）硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞方法是将局部麻醉的药物注射到患者的硬膜外间隙当中，从而干扰一部分脊神经传导功能，让这部分神经所控制的肌肉丧失感觉与运动能力。
外科学—麻醉—椎管内麻醉
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉用于老年人下肢手术的比较
腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉用于老年人下肢手术的比较摘要】目的：比较腰硬联合麻醉（CSEA）、连续硬膜外麻醉（CEA）用于高龄患者下肢手术的临床效应。
方法择期下肢骨科手术患者60例，70—93岁，ASA分级Ⅰ—Ⅲ级，分为CSEA组（Ⅰ组）和CEA组（Ⅱ组）两组，每组30例，CSEA组以0.1ml/s速率蛛网膜下隙注0.5%布比卡因1.5—2.0ml,手术1.5小时后硬膜外追加局麻药。
CEA组硬膜外穿刺成功后，注入2%利多卡因3ml试验量，麻醉平面出现后，无脊麻现象，再注入2%利多卡因＋0.5%布比卡因混合液5—8ml,比较两组患者痛觉、运动阻滞的异同及不良反应。
结果 CSEA组，注药后2—4min出现麻醉平面，20min麻醉平面固定，麻醉平面控制在T10以下，3例（占10%）血压下降，给予麻黄碱纠正，CEA组6例（占20%）出现痛觉阻滞不全，9例（占30%）出现麻醉平面超过T10,血压下降。
结论 CSEA、CEA均可用于高龄患者下肢骨科手术，但CSEA术中镇痛起效快，效果确切，用药量小，对血液动力学影响轻微。
【关键词】腰硬联合麻醉连续硬膜外麻醉 0.5%布比卡因 2%利多卡因老年【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）12-0012-02随着损伤更小的腰硬联合麻醉（CSEA）穿刺针的问世，CSEA在老年患者下肢骨科手术的应用有増多趋势，本研究旨在评价CSEA用于老年患者的临床效应，并于CEA做比较。
资料与方法一般资料选择股骨颈骨折38例，转子间骨折22例，男性27例，女性33例，年龄70—93岁，身高150—178cm,ASA分级Ⅰ—Ⅲ级，采用随机法将患者将患者分为CSEA组（Ⅰ组），CEA组（Ⅱ组），每组30例，术前Ⅰ组有12例，Ⅱ组有19例患者合并循环呼吸系统疾病和糖尿病，术前均不用药。
方法患者入室后用监测仪监测ECG、BP、HR、SPO2,建立静脉通路，在30min内输入复方乳酸钠200-400ml。
老年髋部骨折手术的麻醉管理
的可能。
髋部骨折—人生最后一次骨折
3.骨水泥反应综合征 ▪ 骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS)为骨水泥
植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、 心肌梗死、骨水泥导致心跳骤停、出血（凝血功能改变）、哮喘发作等。 ▪ 髋部骨折的发生骨水泥反应综合征的20%，髋部骨折是BCIS的高位因素。 ▪ 研究显示，单纯硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉可明显增加ASA Ⅲ级患者 BCIS的发生风险，而腰硬联合组BCIS发生率低于全麻组。
髋部骨折—人生最后一次骨折
① 髋部骨折多伴随重度的疼痛，入院后立即进行镇痛评估，并早期处理。 ② 髋部骨折老年人常合并不同的系统性疾病，约80%的老年人合并系统
性疾病，故早期给予非甾体类抗炎药物及阿片类药物要慎重。 ③ 超声下引导的髂筋膜阻滞镇痛对髋部骨折效果较好，操作简单，容易
掌握，建议在入院初期早期进行，且减少围术期老年患者阿片类药物 的使用量。研究发现，接受髂筋膜阻滞的患者术后镇痛和完全镇痛明 显减少，术后谵妄和疼痛发生率较低，并且患者住院时间缩短。Leabharlann 髋部骨折—人生最后一次骨折
▪ 髋部骨折常见于老年人，我国老年人髋关节骨折的几率成倍增长（50岁 以上髋部骨折的调整年龄别比率增加了2.76倍，70岁以上年龄特异性比 率增加了3.37倍）。
▪ 65岁及以上老年人的髋部骨折的发生率在女性和男性分别为957.3/10万 和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。在老年创伤中， 髋部骨折较常见，且常合并多项并发症。
椎管内阻滞在老年患者下肢手术中的应用
老 年 人 的病 理 生 理 有 其 特 点 ， 且 并 发 症 较 多 ， 此 术 前 并 因 准 备 时 必 须 明确 两 条 ： 是 必 须 高 度 警 惕 衰 老 引 起 的 常 见 疾 一 病如高血压 、 心病 、 尿病 、 冠 糖 老慢 支 和肺 心 病 等 ； 是 必 须 评 二 估 全 身 和 相 关 器 官 系 统 储 备 功 能 的 情 况 。 当 处 于 应 激 状
１２ 术 前 准 备 ．
选 择 手 术 患 者 术 前 尽 量行 优化 治疗 ， 予 降 给
态如创伤 、 手术 、 醉 时 生 理 储 备 功 能 受 限 就 表 现 出 代 偿 能 力 麻
低 下 。术 前 应 对 并 存 疾 病 进 行 治疗 和 控 制 ， 身 体 状 况 达 到 使 可 以耐 受 麻 醉 和 手 术 的最 佳 状 态 。本 组 患 者 部 分 合 并 一 种 或
一
压 、 糖 、 善 心 功 能 、 制 感 染 、 正 贫 血 、 正 水 电 解 质 代 降 改 控 纠 纠 谢紊乱等对症支持措施 ， 尽量 维 持 血 压 及 血 糖 于 正 常 水 平 ； 对 于年龄大于 ７ ０岁 ， 并 有 冠 心 病 、 尿 病 、 血 压 病 的 患 者 ， 合 糖 高 要 求 术 前 血 红 蛋 白不 低 于 １０ｇ Ｌ ； 压 药 以 及 营 养 心 肌 药 ０ ／ … 降 物 应 用 至 手 术 当 日， 前 停 用 降 糖 药 。所 有 患 者 人 室 前 均 给 术
随着 人 口老 龄 化 程 度 的 提 高 ， 要 接 受 手 术 治 疗 的老 年 需 患 者越 来 越 多 。老 年 人 生 理 功 能 减 退 ， 吸 循 环 等 系 统 代 偿 呼
不同麻醉方法对于老年患者骨科手术围手术期B型尿钠肽的影响
不同麻醉方法对于老年患者骨科手术围手术期B型尿钠肽的影响摘要】目的研究不同麻醉方式对老年骨科手术患者B型尿钠肽(BNPB－typenatriureticpeptide)的影响.方法选择９０例年龄在６０岁以上的骨科下肢手术患者.随机均分为３组,每组３０例:Ⅰ组采用全身麻醉;Ⅱ组采用椎管内麻醉;Ⅲ组采用B超引导下神经阻滞麻醉;观察三组患者麻醉各时段平均动脉压及心率的波动情况,并对比三组术前(T１),术后２h(T２),术后１d(T３),术后３d(T４),术后７d(T５),五个时点血清BNP量以及一个月内心脑血管事件的发生. 结果Ⅰ组和Ⅲ组术中较Ⅱ组患者平均动脉压、心率稳定(P＜０．０５);Ⅲ组在术前术后血浆BNP水平比较无明显差异(P＞０．０５),其他两组血浆BNP值在术前术后水平比较差异较大(P＜０．０５);．一个月内Ⅲ组心血管事件发生率明显低于其他两组(P＜０．０５).结论相对于全麻及椎管内麻醉,B超引导下神经阻滞麻醉用于老年患者骨科手术更能减少围手术期的心肌损害,降低心脑血管事件的发生机率. 【关键词】骨科手术;B型尿钠肽;神经阻滞麻醉;全麻;心肌损害【中图分类号】R７２６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００８４－０１随着社会老龄化发展,接受骨科手术的老年患者越来越多.有研究资料表明,老年患者骨科手术术后心血管并发症的发生率显著高于中青年患者.[１]本研究通过比较三种不同麻醉方法用于老年患者骨科手术时B型尿钠肽的变化,探讨神经阻滞麻醉在老年患者骨科手术中应用是否更能减少围手术期的心肌损害,减少术后心血管事件的发生率,提出BNP动态监测是否可以作为老年患者非心脏手术的必要监测项目.１资料和方法１．１研究对象选择２０１４年８月至２０１５年８月９０例年龄在６０岁以上的骨科下肢手术患者.手术时间在１~３小时之间.经院伦理委员会批准,和患者签署同意书后,随机均分为３组,每组３０例:Ⅰ组采用全身麻醉;Ⅱ组采用椎管内麻醉;Ⅲ组采用B超引导下神经阻滞麻醉;所有患者术前无心脏疾患发作病史,无免疫性疾病,无服用抗凝药物病史,无服用阿片类药物史.三组患者在体重、年龄、性别、手术时间、手术种类、ASA 分级等方面无显著差异性(P＞０．０５). １．２麻醉方法每位患者麻醉前３０min给予鲁米那０．１g,阿托品０．５mg.Ⅰ组麻醉诱导采用咪唑安定０．０５ mg/kg,丙泊酚１~１．５ mg/kg,顺阿曲库铵０．１５mg/kg,舒芬太尼０．３μg/kg,切皮前静注凯纷５０mg,以后持续静脉泵注丙泊酚３~６mg??kg－１??h－１,顺阿曲库铵０．０６~０．１２mg??kg－１??h －１, 瑞芬太尼０．５~１．０μg??kg－１??min－１维持麻醉,七氟醚浓度在１％~３％维持麻醉.气管插管后接drager麻醉机行机械通气,呼吸频率为１２次/分, 潮气量为８~１０ml/kg,,吸呼比１:２全身麻醉;Ⅱ组采用L２,３或L３,４穿刺行腰硬联合麻醉,蛛网膜下腔用药(１０％葡萄糖１ML＋布比卡因１５mg),平面尽量控制在T８以下;Ⅲ组采用B超引导下股神经阻滞加坐骨神经阻滞或腰从神经阻滞加坐骨神经阻滞,麻醉用药一组神经从给予局麻药１５ML其中包括(罗哌卡因８９．７mg＋利多卡因１００mg)各组用DatexAS３型多功能监测仪连续监测SpO ２,ECG,PETCO２,HP,有创Bp,维持呼吸、循环稳定.１．３镇痛方法三组手术结束后均给予自控式静脉镇痛泵.镇痛泵配药根据手术大小调整. １．４观察指标观察对比三组麻醉各时段(麻醉前、麻醉后５min、手术开始１h、术毕)时的平均动脉压(MAP)及心率(HR)的差别,并观察麻醉前(T１), 麻醉后２h(T２),麻醉后１d(T３),麻醉后３d(T４),麻醉后７d(T５),五个时点BNP水平以及一个月内心脑血管事件的发生率.(心脑血管事件包括严重心律失常,左心衰,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,脑栓塞等.) １．５数据采集与处理所有指标均用X±s表示,采用SPSS１３．０统计分析软件进行统计学处理,组内比较采用t检验;组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)法,P＜０．０５为差异有显著性.２结果２．１三组患者术中各时点HR、MAP的比较I组在术毕时MAP,HR同其他各时点相比差异最大(P＜０．０５,表１);Ⅱ组在麻醉后５minMAP,HR同其他各时点比差异最大,循环波动较大(P＜０．０５,表１),III组各时点MAP,HR水平比较无明显差异(P＞０．０５).(见表１) ２．２三组患者麻醉前,麻醉后五个时点BNP 值的比较Ⅲ组(神经阻滞组) 在术后２h(T２),术后１d(T３),术后３d(T４),术后７d(T５)三个时点同麻醉前(T１)血浆BNP水平比较无明显差异(P＞０．０５),其他两组血浆BNP值在术后１d(T３),术后３d(T４),术后７d(T５)三个时点水平比较差异较大(P＜０．０５)．３讨论现如今老年患者接受骨科手术越来越多,[１]而这些老年手术患者大多伴有不同程度的心功能下降,冠状动脉供血不足等情况.麻醉则可以通过麻醉状态下心血管张力的改变以及对神经调节功能的干扰及等多种途径影响心血管功能.[２]老年患者非心脏手术后心血管事件的发生日趋增多,如何更好的控制术中呼吸循环稳定减少麻醉对心肌损害,如何预测并减少术后心血管事件的发生已成为困扰麻醉医生的首要问题.[３－４] 用血浆BNP值反映老年患者手术后心血管事件的风险性已成为研究热点. 本研究采用多时点比较三种麻醉方法术中循环改变,血浆BNP值的变化以及术后一个月以内心脑血管事件的发生率.我们发现,神经阻滞组及全身麻醉组在术中维持循环稳定上要优于椎管内麻醉组,而神经阻滞组在各个时点对血浆BNP值的影响最小,心脑血管事件发生率最低.B超引导下神经阻滞麻醉,能将局麻药准确的注射到神经干旁,通过阻滞外周神经达到麻醉效果,操作简单,安全有效,是对患者影响最小的麻醉方法,有利于心肌的保护. 本文研究结果提示,不同麻醉方式对老年患者术心血管事件的发生有一定的影响,BNP动态监测是评估非心脏手术的心血事件的较好手段,可以提醒麻醉医生针对不同的患者选择更合适的麻醉方式,防范或减少围术期血管意外的发生. 参考文献[１]张运剑,赵宁．骨科手术后肺栓塞死亡的危险因素研究[J]．北京大学学报,２０１０,４２(６):７０８－７１２ [２]郭文俊,金孝岠,等．不同麻醉方法对中老年手术患者围术期心肌肌钙蛋白I的影响[J]．皖南医学院学报,２００２,２１(４):２９６－２９８ [３]何玲玲,余国龙等．血浆B型尿钠肽动态变化对急性左心衰患者短期预后及死亡风险预测价值[J]．临床心血管病杂志,２００９,２５(３):２１６－２１８ [４]崔洁,李平新,等．胸部恶性肿瘤患者开胸手术前后血浆脑钠肽检测的意义[J]．实用医学杂志,２０１２,２８(１):８８－９０。
不同比重局麻药用于腰麻的比较
不同比重局麻药用于腰麻的比较腰麻是一种常见的麻醉手段，用于手术或其他需要下半身麻醉的医疗操作。
在腰麻中，使用不同比重的局麻药可以影响麻醉的效果和持续时间。
本文将对比不同比重局麻药在腰麻中的应用，并讨论它们的优缺点。
腰麻是通过在患者的腰椎间隙注射局麻药物来实现的。
局麻药通过阻塞脊髓神经的传导，使下半身麻痹，从而达到手术需要的效果。
目前常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。
在腰麻中，使用的局麻药可以根据比重的不同分为高比重和低比重局麻药。
高比重局麻药通常是加入了葡萄糖或葡萄糖酸盐等增加比重的物质，而低比重局麻药则没有添加这些物质。
高比重局麻药常用于需要较长时间的手术或疼痛管理，因为它们在注射后会慢慢向下扩散，从而延长麻醉的持续时间。
具体而言，高比重局麻药会下降到腰椎间隙的较低部位，阻断更多的神经传导，使麻醉效果更持久。
然而，由于其较长的作用时间，高比重局麻药也会增加在手术后恢复意识和行动能力的时间。
与高比重局麻药相比，低比重局麻药注射后会迅速向上扩散，麻醉效果较短。
因此，低比重局麻药适合对麻醉要求不高或手术时间较短的患者。
低比重局麻药的优点是它们不会延长恢复时间，患者更快恢复行动能力。
然而，他们可能需要增加剂量来保持麻醉效果，这增加了副作用的风险。
总的来说，选择高比重或低比重局麻药应根据手术类型和患者的具体情况来决定。
对于长时间手术或需要延长麻醉效果的情况，可以选择高比重局麻药。
而对于简单的手术或希望尽快恢复活动能力的患者，低比重局麻药可能更合适。
此外，无论使用何种比重局麻药，医生需要在注射前进行全面的评估和确保手术安全。
在注射过程中，医生应仔细监测患者的生命体征，并针对任何副作用或意外情况采取适当的措施。
综上所述，不同比重的局麻药在腰麻中有不同的应用。
选择适合的局麻药需要考虑手术需要、患者情况以及麻醉效果的持续时间等因素。
医生在使用局麻药时应综合考虑这些因素，并确保手术安全和患者的舒适度。
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活性 ， 影 响 神经细胞 膜上钠 、 钾 离子的正常 分布 ， 可导致神 经 传到活动异常 。所 以 ， 通 过及 时和合 理的血 氨测定 分析获 得 真实的结果 ， 对诊断 和处理肝性脑病等 疾病尤为重要 ， 一定程 度上可降低误诊疾病的概率 。 综上所述 ， 精确、 及 时地测定血液中氨的浓度对检测和处
出现水肿 。此外 ， 氨还通 过抑制 细胞 膜上 Ｎ ａ—Ｋ—Ａ Ｔ Ｐ酶 的
３ 讨 论
血氨 的检测方法 主要有 动力 学法、 微量扩散法 、 离子交换 层析法 、 氨电极 法、 酶法 和干化 学法等 ｊ ， 而 目前 大多 实验 室 使用干化学法 ， 该法具有简便 、 特 异、 快速又准确 可靠 等优点 ， 适合急诊使用 。血氨 测试片是 一张 由多层扩 散层组 成 、 片上 涂有测试性物的干燥性 干片 ， 全血样 品滴加 上千 片后均 匀地
一
［ １ ］ 陈正炎． 临床生物化学和生物化学检 验［ Ｍ］ ． 北京 ： 人 民 卫生 出版社 ， ２ ０ ０ １ ： １ ５ ９—１ ６ ０ ．
［ ２ ］ 全 国卫生专业技术资格考试专家委员会［ Ｍ］ ． 临床技术
（ 师） ． 北京 ： 人民卫生出版社 ， ２ ０ １ ０ ： ３ ６ ９ ．
液 中氨浓度成定量 关系。干化学 法无需 特定 比色杯 具 、 管道 系统 ， 整个试验过程未用去离子水 冲洗和其他配 制试 剂 ， 所涉
上 可使血 氨测定值有 明显上 升趋势 。另外 ， 由于人 体会释 放氨气 ， 尤 其多汗时 ， 释放 的 Ｎ Ｈ， 会明显增 加 ， 在 此情况下测 定时， 该测试 片测得结果可能会偏 高。因此 ， 为了避免受人体 释放 出的氨的干扰 以及 久置标 本 的影 响 ， 采集后应 当即刻进
２ ０ ０ ８ ， １ ２ （ ４ ） ： ５ ３ ９ ．
［ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３—１ ０—２ ８ 编校 ： 徐强 ］
老 年 患 者 下肢 手术 椎 管 内Байду номын сангаас 醉 不 同方 法 的 比较
张国伟 （ 江苏省徐州市贾汪区人民医院， 江苏 徐州 ２ ２ １ ０ ０ ０ ）
［ 摘
要】 目的： 探究分析不 同椎管 内麻醉方法对老年下肢手术患者的应用疗效 ， 进 而提高老 年患者下肢手术疗效 。方法 ：
这些 因素都能升高氨在血液 中的浓度 ， 可导致高血氨症 。 氨是一种对机体有 毒性作 用的 含氮化合 物 ， 在 正 常个 体 内含量甚微 ， 主要 由肝脏代谢 去除 。肝组 织受 损破坏 或有严 重疾病时 ， 其解毒 功能下降甚至消失 ， 血液又可经 门静脉侧枝
［ ３ ］ 郭丽洁 ， 邹 大伟 ， 赵 明． Ａ ｍ ｏ ｎ试剂在 Ｖ ｉ ｔ ｒ ｏ ｓ ２ ５ ０干 化学 仪器 内放置时 间对其血 氨测定 的影响 ［ Ｊ ］ ． 中国实验诊 断学 ，
理相关疾 病极其重 要。在检 测分析 血氨水 平时 ， 应严格 按照 说明规范操 作 ， 使用测试片时从冰箱取 出所需数量 ， 防止干 片 暴露 在外 界环境太久 ， 有研究发现 ， 干片试剂置于室温 ７天 以
向四周及往下层扩散 ， 大分子成分被过滤分离 ， 低分 子物质则 和水一起扩散渗 透到反应 层。在反应 层 内， 液体 中 以氨离子 形 式存在 的氨变成气 态氨 ， 透过透气 层 ， 到达检测层 ， 与该层 中黄色溴酚蓝作用 产生 绿色或蓝 色 物质 ， 其颜 色变 化量 与血
吉林 医 学 ２ ０ １ ４年 ２月 第 ３ ５卷 第 ５期
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１ ０ｌ１ ・
果 明显偏 高 ， 有统计学意义（ Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） ， 详见表 １ 。
表 １ 放置不 同时间后对血氨水平测定的影响
循环绕过肝脏 的生化作 用 ， 或鸟氨酸循 环某 一关键酶缺乏 时 ， 氨得 不 到及 时清 除 ， 可 引起血 氨浓 度升 高而 出现高 血氨症 。 高血氨时 ， 脑组织中过量的氨可干扰脑 的能 量代 谢 ， 致 使高能 磷酸化合物浓度降低 ， 还能抑制乙酰 Ｃ ｏ Ａ和 乙酰胆碱 的生成 ， 干扰三羧酸循 环 ， Ａ Ｔ Ｐ 产 量减少 ， 导致大脑 因供 能不 足而致 各 种功能障碍 。氨进入 脑组织 后 ， 可与 脑 中 仅一酮戊 二酸结 合 生成谷氨酸 ， 后者再 与氨进一 步结 合成 谷氨酰胺 ， 因此高浓 度 氨又可使谷氨酸及 谷氨酰 胺增 多 ， 最 终导致脑 渗透 压升高 而
行检测 。 ４ 参 考 文 献
及 的全部反应 均在 一张 测试片上 完成 ， 这可避 免标 本与 试剂 的结果影 响 ， 有利 于试验 的标 准化、 规 范化。然而 ， 在 实 际工 作中， 血氨测定常因不 能及时 检测放置 过久 和操作 不 当而导 致其结 果 失 真 ， 原 因 主要 有 ： 红 细 胞 内氨 的浓 度 是 胞 外 的 ２ ． ８ 倍， 若全血标本久置 ， 细胞 本身 的代谢会使 氨从胞 内逸 出 或细胞部 分溶血氨直接流到外环境 ； 此外 ， 血液 离体后血 中的 Ｇ Ｇ Ｔ 、 转氨 酶可水解多肽 、 谷 氨酰酶等物质 而释放 出氨 Ｊ 。
选取接受 下肢 手术 治疗 的老年患者 ５ ０例 ， 采取 随机数 字表法将其 分为对 照组 与观察组 ， 其 中对照组患者采取连续硬膜外麻 醉 ， 观 察组患者 采取腰 一硬联合麻醉 ， 比较两组 患者麻醉效果 ， 并进行有关数据的记录分析工作 。结果 ： 采取对照麻醉后 ， 其 中观察组患
者 ＭＡ Ｐ下降幅度 显著小于对照组 ； 且观察组患者并发症 与不 良反应 的发生率均显著少 于对 照组 ， 相关 比较均具有统计学 意义 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） 。结论 ： 对 于进行下肢手术的老年患者 ， 采取腰 一 硬联合麻醉可 以提 高麻 醉效果 ， 减少 并发症与不 良反应 发生率 ， 具有更 高的应用价值 ， 值得推广。