2022病历书写基本规范
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范篇一：护理文件记录单书写规范及要求(2022新修订)护理文件书写规范及要求〔2022年修订〕前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2022〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
2.护理文书均可以采纳表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2022年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2022〕13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2. 鼓舞医院结合实际，采纳表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2022】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
2.住院病历内容包括〔护理部分〕体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
3.自2022年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南〔试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素养量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施状况。
4.中医护理常规的执行状况和中医护理技术操作状况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观看及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严厉对待，仔细保管。
依据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者平安，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
门诊病历质量控制制度
门诊病历质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保证医院门诊病历的质量和完整性，提高医疗服务的水平，确保患者的权益并有效管理和利用医疗信息，依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院门诊科室的全部医务人员，包含门诊医生、护士、病案员等相关人员。
第三条定义和解释1.门诊病历：指患者接受门诊诊疗过程中，医务人员记录的与患者相关的全部医疗信息和诊疗过程的文件或电子文档。
2.病历质量：指门诊病历的准确、完整、规范、合规和便于查询、统计和管理的程度。
第二章门诊病历书写要求第四条基本要求1.门诊医生应凭借医疗职业素养，以科学严谨的态度书写门诊病历，确保可靠性和真实性。
2.门诊病历应真实记录患者的重要病史、诊断过程、治疗方案等紧要信息，避开虚假、遗漏、模糊等情况的发生。
3.门诊医生应遵守医德和医务人员保密规定，妥当保管患者的个人隐私和医疗信息。
第五条病历书写规范1.门诊病历书写应使用鲜明、规范的汉字，确保书写清楚、易读。
2.门诊医生应遵从病历书写的规范语言表述，避开使用专业术语、拼音缩写、网络语言等晦涩或不规范的表达方式。
3.门诊病历中的日期、性别、年龄等个人信息应准确无误地填写，并在书写过程中核对所填信息的正确性。
第六条书写纪录贯彻原则1.门诊医生应及时、连续地记录患者的诊疗过程，确保记录内容的准确性和完整性。
2.门诊医生应在每次门诊就诊后将相关信息快速书写入病历，不得事后编写或随便更改病历内容。
3.门诊医生应依照病情发展的实际情况，及时修改病历内容，保持病历条目的连贯性。
第七条书写规范示例门诊病历书写示例如下：门诊病历患者信息—姓名：XXX—性别：男—年龄：70岁—就诊日期：2022年01月01日—就诊科室：内科主诉患者主诉体温升高、咳嗽、气促、胸闷等症状。
现病史患者于7天前显现乏力、低热、干咳等症状，经自我处理未见明显好转。
既往史—高血压病史10年，长期口服降压药物掌控良好。
山东省卫生健康委员会关于实施《山东省中医病历书写与管理基本规范（2021年版）》的通知
山东省卫生健康委员会关于实施《山东省中医病历书写与管理基本规范（2021年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】山东省卫生健康委员会
•【公布日期】2022.02.10
•【字号】鲁卫中西医指导字〔2022〕2号
•【施行日期】2022.03.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
山东省卫生健康委员会关于实施
《山东省中医病历书写与管理基本规范（2021年版）》
的通知
各市卫生健康委（中医药管理局），山东中医药大学附属医院、山东中医药大学第二附属医院、山东省中医药研究院附属医院、山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院：
为进一步强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，促进中医药特色优势发挥，提高中医病历书写质量，切实保障医疗质量和医疗安全，为国家公立中医医院绩效考核、医院评审等工作提供重要支撑，根据国家相关法律法规和规范标准要求，结合当前中医医疗机构管理和医疗质量管理工作需要，我委组织专家编写了《山东省中医病历书写与管理基本规范(2021年版)》，并已由山东科学技术出版社正式印刷发行，将于2022年3月1日起正式实施。
各级各类中医医疗机构要根据《山东省中医病历书写与管理基本规范(2021年版)》要求，立即开展全员学习培训，进一步调整完善中医病历书写和病历管理制度，并监督全员落实与实施。
各级中医病案管理质量控制中心要加强业务指导，定期开展中医病历质量专项检查和质控工作。
工作落实中遇到的情况及问题，及时报我委中西医结合指导处。
联系人：方国栋
联系电话：*************
山东省卫生健康委员会
2022年2月10日。
电子病历基本规范制度
为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息 ,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 ,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。
电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照国家卫健委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫健委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或者医疗保险号码、联系电话等) ，授予惟一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
腹痛病历书写范文(实用篇)
腹痛病历书写范文(实用篇)门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
心血管门诊病历书写范文
心血管门诊病历书写范文病历患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：55岁职业：无住址：XX市XX路XX号就诊日期：2022年X月X日就诊科室：心血管内科门诊就诊号：X号主诉：胸闷、憋气两周。
现病史：患者约两周前开始出现胸闷、憋气症状，伴乏力、头晕，无明显诱因，持续时间不确定，间歇性发作，无剧烈疼痛，未服用药物缓解。
症状逐渐加重，前几天开始伴有轻度咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战，无胸痛放射至左肩臂，无心悸、呼吸困难。
患者平时无明显体重波动，无高血压、糖尿病、冠心病等既往病史。
既往史：患者既往体健，未患有任何慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族无相关遗传及传染病史，父母均无心脏病、高血压等疾病。
生活史：患者平时生活规律，进食正常，并未有不良饮食习惯，生活压力适中，没有明显诱因或造成身心过度劳累的事件。
体格检查：患者自述最近体重无明显波动，精神状况尚好。
生命体征：体温36.8℃，血压135/80 mmHg，心率75次/分，呼吸24次/分。
查体发现双肺呼吸音清晰，无明显啰音，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：患者血液常规检查显示：白细胞计数7.2×10^9/L，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数205×10^9/L；心电图显示心电正常，未见明显异常ST/T改变；胸部X线片未见明显异常。
初步诊断：心绞痛（稳定型）。
鉴于患者症状持续时间较长、与体力活动没有明显关系，心电图及胸部X线片未见明显异常，初步诊断为心绞痛（稳定型）。
患者需进一步深入检查以明确诊断和制定更加具体的治疗方案。
治疗计划：1. 继续观察病情，密切监测症状变化，及时记录病情。
2. 建议患者进行进一步检查，包括心肌酶谱、血脂、心脏彩超等，以明确诊断。
3. 患者需遵医嘱规范用药并咨询有关饮食调理，生活方式改善等措施，如低脂饮食、适当增加体育锻炼等。
病案首页填写规范2022年学习资料_
病案首页填写规范-ICD一10：指国际疾病分类第十版。-药物过敏：需填写具体的药物名称。-HBsAg:乙型 炎表面抗原。-■-HCV一Ab:丙型肝炎病毒抗体。-HIV一Ab:获得性人类免疫缺陷病毒抗-输血反应：指-符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在-明显的相符或相似之处。当所列主 诊断与-相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。-■-不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个-不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代-替诊断，因而无法做出判别。-临床与病理：临床指出院诊断。
病案首页填写规范-身份证号：除无身份证号或因其他特殊-原因无法采集者外，住院患者入院时要-如实填写身份证号 -工作单位及地址：指就诊时患者的工作-单位及地址。-■户口地址：按户口所在地填写。-转科科别：如果超过一次 上的转科，-用“→”连接表示。
病案首页填写规范-实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：-2008年6月12日入院，2008年6月 5日出院，计住-院天数为3天。-门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急诊接-诊医师在住院证上填写的门（急 诊诊断。-入院时情况：危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁-患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊-断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病-情需要紧急处 的普通患者。一般：指除危、急情-况以外的其他情况。
病案首页填写规范-病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入-院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻-合。 签名：医师：医师签名要能体现三级医师负责-制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副-主任医师以上专业技术职 任职资格的医师。-在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名-可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的-医院 须由科主任亲自签名，如有特殊情况，-可以指定主管病区的负责医师代签。
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2022病历书写基本规范
【2022病历书写基本规范】
一、引言
病历作为医疗记录的重要组成部分，在医学实践中具有重要的作用。
规范的病历书写能够保障医患信息交流的准确性和连贯性，有助于医
疗团队的协同工作和医学研究。
为了更好地提高病历书写质量和规范
化程度，本文将重点介绍2022病历书写的基本规范。
二、基本要求
1.书写工具：使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写，避免使用铅笔或
彩色笔。
2.书写语言：使用标准的汉语书写，避免使用过于简化、粗俗或难
以理解的词汇和句式。
3.纸张使用：使用干净、整齐的白纸进行病历书写，尽量避免使用
有污渍或折痕的纸张。
4.书写地点：在病历上规定的书写位置进行书写，避免在非指定位
置进行杂乱书写。
三、病历书写要点
1.病历标识：在病历首页的明显位置书写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2.就诊日期：在每次看诊的记录中准确标注就诊日期，避免混淆不
同就诊时期的信息。
3.主诉和现病史：将患者主诉和现病史以详细、准确、客观的描述
记录下来，避免主观评价和个人偏见。
4.既往史：包括个人病史、家族病史、手术史、过敏史等，必要时
还应记录过去就诊的医院和医生的信息。
5.体格检查：将体格检查的过程和结果详细描述，包括体温、心率、血压、呼吸等生命体征的测量结果，以及相关器官的检查结果。
6.辅助检查：将患者进行的各种辅助检查的方法、结果和相关参数
都要详细记录，例如血液检查、影像学检查、实验室检查等。
7.诊断和治疗计划：根据患者的临床表现和检查结果，给出准确的
诊断，并详细描述治疗计划和药物使用情况。
8.手术记录：如果患者进行手术，要将手术过程、手术指征、手术
操作及术后处理等详细记录下来。
9.病程记录：在患者住院期间，每天都要对患者的病情进行记录，
包括症状变化、体征变化、辅助检查结果等。
10.医嘱和签名：医生对患者开出的医嘱要明确、详细，并在医嘱的末尾签名和日期。
四、书写注意事项
1.横线：在书写过程中，横线的使用要得当，避免出现过多或过少的横线，以提高可读性。
2.笔迹清晰：书写时要保持字迹清晰、工整，避免笔迹模糊或有重叠现象。
3.修正方式：如果出现错误，要用横线划掉错误内容，并在旁边写明正确内容。
切勿使用涂改液擦除或覆盖错误。
4.用词规范：避免使用难以理解、模糊或含糊不清的词汇和表达方式。
5.空白处处理：书写时要处理好纸张空白处，避免出现杂乱的涂改或插入文字。
6.标点符号：正确使用标点符号，使句子结构清晰，意思明确。
五、总结
本文介绍了2022年病历书写的基本规范，包括书写工具、语言要求、纸张使用、书写地点等基本要求，以及病历书写的重要要点和注意事项。
遵循规范的病历书写将有助于提高医疗质量、保障医患信息的准确性和连贯性。
希望医务人员能够认真遵守病历书写规范，提升医疗服务质量，为患者提供更好的医疗保障。