病历书写的七大要点,医护们收藏好!
病历书写要注意七大要点PPT参考幻灯片20页PPT
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
பைடு நூலகம்
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
病历填写的注意事项及规范
病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。
正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。
任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。
- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。
- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。
2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。
- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。
- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。
3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。
- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。
- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。
4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。
- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。
- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。
5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。
- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。
6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。
- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。
以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。
病历书写重点要求
病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。
患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。
质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；（5）辅助检查单要手写签名；（6）授权委托书要授权者签字；（7）知情同意书要患者或被授权者签字；（8）各种告知签字时间要具体到分钟。
病历填写的注意事项及规范
病历填写的注意事项及规范为了提高医疗服务质量和保障患者权益，病历填写时需要注意以下事项和规范：1. 完整和准确：填写病历时，医务人员应确保信息的完整和准确性。
包括患者的个人信息、病史、主诉、体格检查、实验室检查结果等。
遗漏或错误的信息可能导致诊断错误或治疗延误。
2. 详细描述：在病历中，应详细描述患者的症状和体征。
对患者的主诉以及体格检查的结果进行文字描述，包括疼痛的程度、部位、频率，体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的具体数值等。
与患者交流时的语言、情绪等也应详细记录下来。
3. 使用规范词汇：病历中使用的词汇应规范和准确，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。
医务人员应使用专业医学术语，并确保准确理解和使用这些术语的定义及含义。
4. 时间顺序：记录病历应按时间顺序进行，包括患者就诊时间、病史发生的顺序、实验室检查的时间等。
这有助于医生了解病情的发展和提供更准确的诊断。
5. 实事求是：医务人员在填写病历时要实事求是，客观地记录和描述患者的病情、诊断和治疗过程，避免主观评价或夸大事实。
6. 隐私保护：医务人员要严格遵守隐私保护的原则，在填写病历时应尽量避免涉及患者的敏感信息。
确保患者的隐私权不受侵犯。
7. 签名和日期：在病历填写完成后，医生应对病历进行签名，并注明日期。
这有助于追踪和确认病历的真实性和准确性。
8. 保密措施：填写完病历后，医务人员应将病历妥善保管，防止未经授权的人员查看或获取。
确保病历的保密安全。
以上就是病历填写的注意事项及规范，希望医务人员能严格遵守，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益。
门诊病历书写注意事项
门 诊 病 历 书写注意事项
病历封面
首诊页
初诊病历
注 意 点（一）
1、封面各栏目填写完整 2、就诊时间 3、主诉简明扼要 4、要点齐全，与主诉一致 5、既往史要写完整
注 意 点（二）
6、药物过敏史必须写 7、与疾病相关的个人史、家族史要写 8、一般情况书写完整，阳性体征详细描写 9、中医病历要有舌脉象，有规范的辩证分析 10、辅助检查要掌握原则有适应症
注 意 点（三）
11、检查的阳性结果及有意义的阴性结果要记 录 12、诊断要规范 13、治疗措施合理、具体、正确 14、签名规范 15、字迹清楚，书写及时
复诊病历
1、病史、症状描写详细 2、治疗措施详细 3、三次门诊不能确诊应及时请会诊 4、要辩证使用中成药
关键
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• （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房 及专科会诊协助解决。
• （6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。
3、病程记录:主治医师查房记录
•
查房主治医师签名/住院医师签名
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 主任医师及副主任医师查房记录的要求 • （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副
主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要 求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况 或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有 关人员参加。 • （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需 要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯 定性的指示。 • （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指 导实践，不断提高医疗水平。 • （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 • （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 例：
• 2010-7-21，9：00
副主任（主任）医师查房记录
• 今早某某副主任医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充, 查体无新发现, 并分析指出该病例诊断：1.......；2.......；3......；4…….。 成立，其断依据为： 1.......;2.......;3......4…….。该病目前国内诊疗新进 展………。目前的诊疗方案是正确，但在治疗上要注意：…………。 （ 或下一步行...........辅助检查，治疗方案应行.........改动，注意..........生 活方式（如饮食，睡眠，大小便），..........护理措施）。（要写出具体 用药名称，用量以及用法）。遵嘱执行。
病历书写要注意七大要点
7、其它
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。 如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染 名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记 录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
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3、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、 心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级 查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与， 不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷 有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各 种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操 作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时 间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视 会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记 录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊 单等。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
（4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的 发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查
房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指 导。
（5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房
及专科会诊协助解决。
病历书写要注意七大要
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点
八步区贺街中心卫生院
病历书写七大要点
病历书写七大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
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精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求
书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的
记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。
要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。
要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。
修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。
心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。
医嘱要与诊断相符合。
长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
其它
（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。
这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。
对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。
讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。
如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。
如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。
出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。
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