(完整版)骨科手术同意书(修改版)
严重的导致过敏性休克，甚至危及生命。
2•我理解手术后的恢复快慢与伤情、治疗、用药、饮食、年龄、体质、配合康复等因人而异。
3•我理解手术中和手术后可能发生的以下 风险和并发症：
1）麻醉意外，导致呼吸心跳骤停、甚至危及生命。
XXXX
患者家属（组织）手术知情同意书
患者姓名I性别 年龄I病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要
在 麻醉下进行 术。
骨折可由于某些原因而使骨折复位困难，术中 有一定出血，外伤也可导致患肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节。手术治 疗目的是尽可能使骨折复位，稳定骨折端，恢复骨的长度和力线，修复相关损伤，如有骨质缺损需 要一期植骨或二期植骨（取自体骨或同种异体骨） ，为骨折愈合提供条件，术后可以早期进行功能
17）
18）
19）
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
21）
22）
23）
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理 解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果或发生其他意外。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题，同意医生为我施行手术， 如有意外，决不与医生和医院纠缠。
6）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。
7）骨折粉碎、移位严重，术中骨折复位、固定困难，骨折对位对线不满意，或术中牵引复位导致
其他部位继发性骨折可能， 术后可能需辅助外固定或牵引治疗， 双下肢不等长，骨折畸形愈合；
术后出现患肢骨质疏松，影响骨折愈合。
8）术后患肢缺血性肌挛缩、邻近关节僵硬、异位骨化、疼痛、受累关节创伤性关节炎、伤口疤痕
锻炼，促进患肢功能恢复；但骨折愈合及患肢功能恢复情况与骨折的部位、 类型、血液供应、年龄、
体质、用药、饮食、术后能否积极正确的配合功能锻炼、有无出现并发症等因素有直接关系。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见和难以预料的风险可能没有在此列出，具体的治
疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果 我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且 解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时—分
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡。
b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡。
c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5）术后伤口出血、血肿、脂肪液化、不愈合、感染、痿管及窦道形成，甚至骨髓炎；各种原因伤 口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形 成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响美容或出现疤痕瘙痒、疼痛。
14）复合伤患者术中、术后加重其他损伤，甚至威胁生命；或遗漏其他部位骨折，需要二期手术。
15） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
16） 内固定取出手术过程中造成新的骨折，或术后再次骨折；内固定物折断或被骨痂包裹无法完整 取出而永久存留体内，日后发生其他难以预料的并发症。
12）术后多种原因致骨折迟缓愈合或不愈合，或骨折缺血性坏死，需再次行手术植骨固定或其他方 式手术；植骨块吸收、不愈合或坏死；异体骨排异反应、甚至骨感染可能。
13）术后患肢不恰当的活动或过早负（持）重活动，可能导致内固定物松动、脱落或断裂，骨折移 位，需要再次手术可能；或内植物排异反应可能，必要时手术取出。
2）根据术中具体情况变更手术方式或内固定方式，如有骨质缺损需要一期植骨或二期植骨。
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍 甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，循环障碍，肢体缺血性挛 缩，严重者导致休克，威胁生命，甚至死亡可能，需大量输血，输血或其他血液制品引起血源 性疾病可能。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 和医疗废物处理等。
患者签名（指模） 签名日期 年 月 日 时—分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
授权亲属签名与患者关系日期年月 日 时 分
粘连等影响患肢自主活动，导致患肢功能恢复欠佳，需要积极配合功能锻炼才能较好恢复。
9）术中、术后出现脂肪栓塞、肺栓塞可能，或患肢深静脉血栓形成可能，严重者可致生命意外。
10）术中患肢高度肿胀，切口需要减张缝合，或不能一期缝合，行二期缝合或植皮修复术。
11）术后患肢出现骨筋膜室综合症，需要再次行骨筋膜室切开减压术，伤口二期修复。
骨科手术同意书材料模板
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书。
骨折 手术同意书
主任或主治医师签字：主管医师签字：
201 年7;1门诊号——住院号1109110
姓名高小朋性别男年龄19 岁职业干部住址商州
术前诊断：右侧小腿腓总神经损伤，右侧踇伸肌腱断裂
拟行手术名称：切开肌腱吻合术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1、手术损伤血管，致大出血。
2、术中损伤神经致功能障碍。
3. 术后切口感染，术后骨髓炎可能。
4. 术后肢体缺血坏死可能。
5.麻醉意外。
6.术后钢板断裂，排异，感染需及时取出可能。
7.手术加重原发病。
8.术后骨不愈合或延迟愈合可能。
9.术后肢体缩短或畸形可能。
10.其他意外情况。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关几家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
骨科的手术同意书实用模板
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书。
手术同意书
手术同意书甲方：性别：年龄：病案号：乙方：驻马店市骨科医院甲方经检查诊断为；具备手术适应证，未发现手术禁忌症。
乙方拟为甲方实施术拟选择的麻醉方法为。
甲方经慎重考虑，自愿并同意委托乙方实施拟定的手术和麻醉，由患者本人签字（因特殊原因或患者本人不具有行为能力，由家属或其代理人签字），并按规定向乙方及时交纳医疗费用。
乙方承诺，根据国务院《医疗事故处理条例》之规定，患者对自己的病情、医疗措施、医疗风险等有知情权。
有关医务人员将遵守医疗工作制度和操作常规，并详细告知甲方手术有关事项。
同时说明，由于医学科学的局限性或病人体质、病情的特殊性或其他不可亢力影响，术中、术后及麻醉中会出现以下难以防范的医疗意外和难以避免的并发症，并导致不良后果。
1.麻醉意外，危及生命。
2.术中发生失血性休克。
3.术中手术医师有权根据患者的伤情决定手术方案。
4.创伤、手术有可能导致消化道应激性溃疡、出血等。
5.离断指（肢）体无再植条件，直接行残端修整、整合术。
6.为保指（肢）体残端长度，行皮瓣修复术。
7.再植指（肢）体术后发生血循环危象致再植指（肢）体坏死。
8.大肢体离断再植术后大量肾毒性物质吸收入血，可能导致急性肾功能衰竭或死亡。
9.术后伤口感染、皮肤坏死及伤口不愈合、延期愈合。
10.再植（造）手指功能、外形欠佳。
11.伤指（肢）组织因挫伤重可能发生坏死，需再次手术。
12.术中或术后患者血管顽固性痉挛或高凝体质致使再植指（肢）体坏死或再造指坏死。
13.小儿手指再植后因骨骺损伤会影响手指发育或导致发育畸形。
14.术后肌腱粘连、再次断裂致患指（肢）运动功能障碍。
15.术后神经恢复不理想致感觉功能障碍。
16.术后皮瓣臃肿，外形欠佳。
17.术后皮瓣感觉功能障碍。
18.术后皮瓣坏死，需二次手术治疗。
19.其它难以预料情况发生。
上述医疗意外或并发症一旦发生，乙方将采取相应措施，尽量减轻对甲方造成的不良后果。
甲方承认，乙方以就手术有关事项及可能出现的不良后果作了详细说明并对此完全理解；上述医疗意外或并发症及其不良后果一旦发生，乙方将不承担任何民事责任。
骨科手术知情同意书模板
第十章骨骼系统
第一节创伤骨科
１、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
４、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
ﻬ5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
ﻬ６、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
ﻬ7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
ﻬ1１、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
ﻬ２、关节镜手术知情同意书
ﻬ3、人工髋关节置换术知情同意书
ﻬ４、人工髋关节翻修术知情同意书
ﻬ５、人工全膝关节置换术知情同意书
术
６、人工全膝关节翻修术知情同意书
第三节骨肿瘤科
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书。
椎体骨折手术同意书椎体成型术手术同意书模板
手术同意书病室：床号：住院号：病人姓名：性别：年龄：术前诊断：椎体压缩性骨折拟行手术：椎体成型术１、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
该手术为血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖和病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管栓塞、注药等治疗的微创技术。
２、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：疾病诊断明确，有手术适应症，但手术有一定的并发症率及死亡率，请患者家属慎重考虑。
1．麻醉意外 2．穿刺部位出血、感染等、3．硬膜外血肿可能，4．大血管损伤，导致大出血可能5．心脑血管意外，如心跳、呼吸骤停，脑溢血等 6．手术器械在体内断裂，需外科手术取出可能、7．骨水泥渗漏有关的神经症状或者全身症状，甚至肺栓塞等、8．静脉栓塞可能、9、脊髓受压或脊髓动脉损伤导致截瘫可能、10.肋骨骨折，邻近椎体骨折可能、11手术不成功，效果欠佳可能；11.其他意外 我对以上各条款均已经了解清楚，如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
我同意接受该手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
我同意在手术中医生根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的手术需要多为医生共同进行。
我并未得到手术百分之百的许诺。
医师 （签名）谈话地点: 医师办公室 谈话时间 年 月 日 时 分具同意书人（患者或法定代理人） （签名），与患者关系。
髌骨骨折手术同意书
手术同意书科别骨1科病历号姓名性别_ 年龄 _病区_ 床号术前疾病诊断_右髌骨骨折拟行手术方式___右髌骨骨折切开复位内固定术拟行手术日期年_月_日时患者或患者委托人：当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况，下列为告知内容：一、手术中可能发生的并发症、意外及危险1.突发大量出血，无法有效控制。
2.操作中误伤组织、器官。
3.病灶无法切除或全部切除。
4.术中因解剖位置及关系变异更改手术方式。
5.术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。
6.各专业手术中特殊告之事项：（1）_麻醉意外；（2）失血性休克_____ ____ （3）血管、神经的意外损伤；（4）内固定断裂难以取出、甚至永久滞留体内；（5）其它难以预料不良后果。
7.手术中可能使用自费药品。
8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。
9.手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。
二、手术后可能发生的并发症、意外及危险1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。
2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。
3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。
5.各专业手术后特殊告之事项：（1）骨筋膜室综合征可能；____（2）下肢静脉血栓形成；（3）脂肪栓塞、肺栓塞、脑栓塞_；（4）切口皮肤皮缘坏死，必要时需二期植皮；（5）切口感染延期愈合、骨髓炎、败血症可能。
（7）其它难以预料不良后果。
经医师__告之，患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了解，同意由贵院__科施行该项手术，望医师及相关人员恪尽职守，遵守规范，尽诊疗之责任，执行好此次手术。
骨科手术同意书
骨科手术同意协议书
科别： 姓名： 术前诊断： 拟行麻醉： 性别： 年龄： 病案号： 病房： 床号： 拟行术式: 预定手术时间： 年 助手： 月 日
装
手术负责人： 术者： 一、术中、术后可能发生的情况 1.由于显露手术部位、剥离黏连造成副损伤： ①大血管损伤出血、失血性休克。 ②神经损伤出现功能障碍。 2.切口感染、骨感染，窦道形成。 3.术后钢板断裂，固定物松动、弯曲。 4.骨不连，畸形愈合，骨关节功能障碍。 5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。 6.由于张力过大，肌肉、神经缺血坏死。 7.多因素造成静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。 8.低蛋白、张力过大导致切口裂开延期愈合。 9.术中使用假体、移植物情况: 二、术中、术后可能出现的意外 1.脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2.猝死。 3.呼吸骤停。 以上情况均可导致病人死亡 三、其他：
订
线
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生 命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡， 家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。 责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。 以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□ 患者或委托人签字： 科主任签字： 与患者的关系： 经治医生签字：
手术前签字时间： 年 月 日 附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家属 做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。 3-08 第 页
意外死亡，
北大骨科手术同意书
北大骨科手术同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能根据骨质及骨折的程度选择手术方式骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术肱骨近端骨折手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩 6) 术中止血带及尿管并发症出现7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 e) 术后伤口感染，骨髓炎；f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位 8) 取骨处可能疼痛9) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死 10) 术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；11) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；12) 不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 13) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如：____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年月日2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书北京大学人民医院肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术肱骨位于人体上臂，连接手部与肩关节肱骨周围神经血管包绕肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤肱骨干骨折后如采用保守治疗，不愈合及畸形愈合几率很高，将严重影响受伤肢体的功能骨折内固定手术，是通过金属接骨板螺钉或髓内钉，骨折外固定手术是通过外固定架固定，均能达到固定骨折的目的肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进行功能锻炼，获得更好的骨折愈合和功能恢复手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩 6) 术中止血带及尿管并发症出现7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存在一定不愈合几率，可能需要再次手术固定及植骨治疗可能8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；9) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 10) 术后伤口感染，骨髓炎；11) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位取骨处可能疼痛12) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死 13) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 15) 不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 16) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；17) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如：___________________________________________________________________________ _________________________4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年月日3、肱骨远端骨折手术知情同意书北京大学人民医院肱骨远端骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折和关节外骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；8) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎9) 术中止血带及尿管并发症出现10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； 12) 术后骨折再移位；13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；14) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎；17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18) 术后伤口感染，骨髓炎；19) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位取骨处可能疼痛20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死 21) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 23) 不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 24) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如：____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年月日4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书北京大学人民医院肱骨远端骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折和关节外骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；8) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎9) 术中止血带及尿管并发症出现10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； 12) 术后骨折再移位；13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；14) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎；17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18) 术后伤口感染，骨髓炎；19) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位取骨处可能疼痛20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死 21) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 23) 不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 24) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如：___________________________________________________________________________ ___________________________4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡 5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年月日5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书北京大学人民医院股骨粗隆间骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗对于少数有手术禁忌症或不愿意接受手术的患者，采用保守治疗而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学界公认的首选方法手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功能锻炼，有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动的时间，极大地减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案 4我理解此手术存在以下风险和/或局限性： 1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观 6) 术中止血带及尿管并发症出现7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；9) 骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死 10) 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；11) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛12) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死 13) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；15) 不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 16) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；。
髂骨取骨同意书
髂骨取骨同意书
尊敬的患者/监护人：
您好！根据医生的建议和您的病情需要，您将接受髂骨取骨手术。
在手术前，我们需要您签署同意书，以确认您已经了解手术的目的、风险和可能的并发症，并同意接受该手术。
请您在签署同意书之前，认真阅读以下内容：
1.手术目的：髂骨取骨手术旨在采集髂骨髓作为移植材料，用于治疗某些疾病或进行其他相关治疗。
2.手术风险：髂骨取骨手术属于有创手术，可能会伴随以下风险和并发症：
- 手术部位疼痛、肿胀或感染；
- 出血或血肿形成；
- 骨折、神经或血管损伤；
- 手术部位异物感或疤痕形成；
- 骨髓液渗漏、血栓形成或造成骨感染的风险；
- 麻醉过程中的风险，如过敏反应、呼吸困难等。
3.其他事项：
- 在手术前，您需要告知医生您的过敏史、用药情况和其他重要病史，以便医生能够更好地评估手术风险；
- 手术成功的预期结果是根据个体情况而定的，术后恢复和效果可能因个人差异而有所不同。
请您谨慎考虑，并确保您已经充分理解以上内容。
如果您有任何问题或疑虑，请在手术前向医生或护士进行咨询。
我已经阅读并理解了上述内容，并同意接受髂骨取骨手术。
患者姓名（或监护人）：________________________
签字：________________________
日期：________________________。