骨折手术同意书
骨折 手术同意书
主任或主治医师签字：主管医师签字：
201 年7;1门诊号——住院号1109110
姓名高小朋性别男年龄19 岁职业干部住址商州
术前诊断：右侧小腿腓总神经损伤，右侧踇伸肌腱断裂
拟行手术名称：切开肌腱吻合术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1、手术损伤血管，致大出血。
2、术中损伤神经致功能障碍。
3. 术后切口感染，术后骨髓炎可能。
4. 术后肢体缺血坏死可能。
5.麻醉意外。
6.术后钢板断裂，排异，感染需及时取出可能。
7.手术加重原发病。
8.术后骨不愈合或延迟愈合可能。
9.术后肢体缩短或畸形可能。
10.其他意外情况。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关几家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
肋骨骨折手术同意书
年 月 日
10、此次手术可能固定右侧部分肋骨骨折断端，术后仍有遗留轻度畸形、塌陷等可能。
11、患者术后可能出现、急性肾、肝功能衰竭。
12、患者术前肺挫伤较重，术后可能出现肺功能下降，甚至呼吸衰竭。
13、其他：
医生签名年月日
我们认真听取了上述说明，完全认识手术治疗的必要性，同时也清楚手术可能带来的意外、并发症和其他风险。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师手术治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解。我们慎重地履行如下签字：
3、具体手术方式需依据术中情况而定。
4、术中固定的肋骨骨折部位、数目，需依据术中情况而定。
5、术后内固定材料断裂、移位、脱落，发损伤、感染。
6、手术后期可能行内固定材料取出术。
7、术后胸腔积液，肺不张，胸腔、肺部、切口及其他部位感染。
8、肝功能损害及其他器官、部位伤病情加重。
9、血栓栓塞，心脑血管意外，心肌梗塞，呼吸衰竭。
#医院名称#
手 术同意书
姓名宋春碧性别女合伤：肋骨骨折，肺挫伤，液气胸；2.骨盆骨折；3.脑震荡；4.骶椎损伤；5.贫血；6.全身多处软组织伤。
拟行手术右侧多根肋骨骨折复位内固定术
术中、术后可能发生的问题：
1、麻醉意外。
2、术中、术后出血，再次开胸探查止血；失血性休克，DIC，多器官功能衰竭。
骨折治疗的知情同意书
骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。
请患者在签字前仔细阅读以下内容。
1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。
- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。
- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。
2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。
- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。
- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。
- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。
3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。
我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。
我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。
4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。
我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。
患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。
骨科手术同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不睬想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳固，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反映，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异样波动，乃至显现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管显现大出血，致使休克，乃至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，致使感觉、运动功能障碍病症加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能显现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严峻并发症。
5．术中可能依照具体情形改变手术方案，如：术中发觉局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情形。
6．因患者解剖特点或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，乃至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中假设须利用骨水泥，可能显现骨水泥毒性反映，如：心血管抑制反映（低血压休克）、胃肠道反映，乃至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，而且可能显现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，乃至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；假设感染累及关节，需再次手术医治，行关节冲洗、引流、清理，乃至需掏出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，致使患肢肿胀、缺血，乃至坏死；假设血栓脱落可能致使异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时刻延长，可能显现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能显现骨溶解的X线征像，假体可能显现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
骨折手术同意书Microsoft Word 文档 (3)
安徽省立医院手术告知同意书科别：骨2科住院号：姓名王绪军性别男年龄 32岁病区保八床号 28床因患 1.左髋臼骨折，2.左胫腓骨骨折，3.全身多处软组织挫伤需要施行切开复位内固定+外固定我科有能力有经验完成此项手术，但是根据文献记载手术中及手术后可能发生以下情况或生命危险（高龄以及基础病较多的患者风险相应增加）。
特向家属说明如下：1.麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭，心脑血管意外。
２．术中损伤神经。
损伤血管。
出血多，血肿形成，形成需输血，以及输血并发症。
术中根据所见采取具体的手术措施，必要时改变手术方式或者停止手术。
术中脂肪栓塞造成重要器官包括心、脑、肺、肝、肾等出现可逆以及不可逆的功能障碍以及死亡等。
骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗３．术后感染：包括切口感染和关节感染，以及肺部、泌尿系等部位感染，骨感染、皮瓣坏死等４．术后内植物松动，断裂，移位。
术后骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，对内植物材料敏感或过敏。
应力遮挡导致骨质疏松，再骨折等。
５．术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重，术后关节功能恢复不良，或者关节功能障碍影响生活等，本人不加强锻炼会引起功能障碍６．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
７. 深静脉血栓形成（肢体肿胀）以及栓子脱落造成重要器官的损伤或死亡等８．术后诱发其潜在性疾病（目前常规检查不能发现）需进一步治疗等，严重者可能危及生命。
其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等.９．如出现紧急意外，医生有采取急救措施的权利（如气管切开等）１０．其它不可预知的并发症需要说明的是以上情况只能说可能，绝大部分病人是非常安全的，我们已或将努力减少这种情况的出现。
锁骨骨折手术知情同意书
22)术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能；
23)骨折对位，对线不佳，畸形可能，需进一步手术可能；
24)感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；
25)锁骨感染、坏死，骨切除；
26)再骨折可能，进一步治疗可能；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
骨折手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：性别：男年龄：科室：外三科病房：床号：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈目前诊断：右桡骨远端骨折（背侧、尺侧移位）。
拟行手术：手法复位，小夹板固定术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈风险告知：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或者家属告知，施行本项目手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症状，包括(但不限于)：1.复位不佳、固定后可能发生骨折移位，需再复位或可能需手术。
2.术后局部出血，严重者可致休克或死亡。
3.术后可能发生皮肤损伤并发感染，ARDS等，重者可致死亡。
4.骨折移位损伤邻近组织如血管、神经、关节等。
5.需定期复查X片了解对位情况及愈合情况，据愈合情况取除外固定、进行功能锻练。
6.治疗中途外固定松、脱，需重固定。
7.骨折愈合慢或不愈合（骨不连）。
8.骨折愈合后需加强功能锻练，恢复功能活动，若锻练不好可能有功能障碍。
9.发生骨化性肌炎，影响关节功能，需进一步治疗处理，并可能终身功能障碍（残废）。
10.局部出血、组织肿胀，可能继发感染，可能出现肌筋膜室综合征，并可能出现肢体坏死、缺血性肌挛缩致肢体残废。
11.骨骺损伤后远期发生畸形，并需手术处理。
若复位失败及对位差则需手术切开复位医师签字：李杰日期：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈手术同意申请及授权委托申明：经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。
经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者(签字)：家属签字：与患者关系：日期：日期：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈。
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丰城市董家卫生院
跖骨骨折切开内固定术术前知情同意书
患者姓名：性别：男、女年龄：岁民族：床号：
住院日期：年月日拟定手术日期：年月日住院号：
治疗建议：
入院后经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。
经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：
对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下适合我的病情的手术治疗方案：
手术潜在风险及对策：
医生告知我如下跖骨骨折切开内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险和局限性。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a、脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b、心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c、肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5）伤口并发症：感染、裂开、出血、血肿、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成、内固定外露，各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭再次手术；
术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。
6）术中止血带及尿管并发症出现。
7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：
8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意、有隐匿骨折导致不能解剖复位可能，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗；
9）内固定物松动，变形，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
10）术后肢体功能恢复不满意，关节不稳，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
11）内固定术后继发骨坏死，二次手术
12）术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；
13）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛；
14）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
医生向我讲解的手术风险包括以上项目（填写以上列出的并发症编号）
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险肯能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
术中紧急情况处置授权：
本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况。
在此，我授权医生在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益的角度出发，按医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以及时处置。
免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽
全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定交纳一切费用。
由手术引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属在此签名：
患者家属签字与患者关系签字日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
主治医师或获得授权的医务人员签名：签字日期年月日
科主任签字：签字日期年月日。