淋巴细胞性垂体炎20171202

淋巴细胞性垂体炎
术后情况
术后患者头痛症状消失 术后 MRI ：垂体明显变小约 1.0*0.7cm ， 垂体大部分均匀增强，其内可见小圆形 未增强区，垂体周围结构未见异常。 术后病理示：鞍内少许垂体腺组织伴大 量淋巴细胞浸润，符合淋巴细胞性垂体 腺炎。
手术切除的部分垂体光镜摄影图 A：广泛淋巴细胞以及浆细胞浸润垂体（HE染色，×400）， B：棕染的为T淋巴细胞(CD45RO 染色, ×400)。
影像学表现（1）
核磁或CT： 早期：蝶鞍区占位病变，向蝶鞍上扩张。 造影剂时均匀增强。 可有垂体柄的增粗。 （与腺瘤鉴别） 晚期：占位病变可消失 部分性或完全性空泡蝶鞍。
影像学的表现（2）
各种情况出现的比例 — 蝶鞍内容物对称性的增大（ 66% ） , 在半数 的患者会出现均匀的强化 —垂体柄增粗（56%） — 蝶鞍内容物的不对称的增大（ 18% ）及不 匀匀的强化（12%） —海绵窦与下丘脑受到侵犯（12%） —空泡蝶鞍（9%） —部分患者无异常发现（9%）
有关LH进一步的相关检查
自身免疫
——甲状腺球蛋白抗体（－），甲状腺过氧 化物酶抗体（－），甲状腺受体抗 体（－） ——抗胃壁细胞抗体（－） ——胰岛细胞抗体（－），GAD抗体（－） —— ANA谱（－） —— ANCA（－）
有关LH进一步的相关检查
流式细胞分析
T淋巴细胞（CD3+） 85.0% (50.0-84.0) B淋巴细胞（CD19+） 11.0% (5.0-18.0) 辅助淋巴细胞（CD3+/CD4+） 56.0% (27.0-51.0) 抑制淋巴细胞（CD3+/CD8+） 29.0% (14.0-44.0) NK淋巴细胞（CD3-/CD16+CD56+）4.0% (7-40) T淋巴细胞H/S比值（CD4+/CD8+）1.93% (0.7-2.8)
诊疗经过
神经外科初步诊断垂体瘤，在激素替代 治疗的基础上，行“右侧翼点入路垂体 瘤切除术”
术中所见
鞍膈饱满，与视交叉接触。切开鞍膈， 其内为暗黄色组织，质地均一，质韧， 吸引器无法吸除，取瘤镊取少量送病理， 冰冻报告为‘符合垂体瘤表现’，取瘤 镊继续分块取之，仍较韧，性质与以往 垂体瘤不同，膈胺张力已降低，遂停止 切除。
免疫病理检查： 免疫过氧化物酶染色显示浸润包围垂体细胞的炎 性细胞为白细胞普通抗原阳性的T和B细胞的多克 隆群。 CD4+/CD8+ 比例增高
存活的垂体细胞上可检测到免疫活性的 PRL,GH,ACTH,FSH,LH及TSH，阳性细胞的数目 与腺体损害的程度有关。
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（1）
生长激素水平增高 促甲状腺激素水平增高
免疫学检查
抗垂体细胞胞浆蛋白的抗体（50－70％) LH 合并其他自身免疫性疾病占 30% ，其 中主要是甲状腺炎，可检测到相应的自 身抗体 其它：血沉，CD4+/CD8+细胞比例
其它
CSF 的细胞计数，淋巴细胞性垂体炎患 者脑脊液的淋巴细胞较腺瘤患者的淋巴 细 胞 明 显 的 增 多 （ 72 （ SD64 ） CELLS/MM3 VS 14(SD11)）。
本案的治疗
手术 激素的替代治疗 ——甲状腺：优甲乐50ug/日 ——肾上腺：氢化可的松
20mg 8AM ,10mg 4PM
糖皮质激素抗炎治疗
抗炎治疗
适应症： —病理表现为明显的淋巴细胞浸润
—术后1周左右，患者再次出现逐渐加重的头痛
疗程：
强的松龙：40 mg / 日 共3月 20mg / 日 共3月 15mg / 日 共3月 12.5mg / 日 共1月
与垂体瘤的鉴别 --无功能瘤或泌乳素瘤（3）
内分泌激素
LH: 表现为一种非经典的垂体前叶功能减退的 模式, 可以出现孤立的ACTH、TSH受累而不影 响促性腺激素,可表现为尿崩症。 无功能的垂体瘤以生长激素与促性腺激素受影 响最常见。
与Sheehan 综合症的鉴别
淋巴细胞性垂体炎可能分娩体前已有症 状。 Sheehan 综合症有分娩时的急性事件,包 括分娩出血和低血压等有血流动力学的 异常，LH无病理产科的表现。 影像学上:Sheehan 综合症最初表现为垂 体增大，在发病后随即进展为部分性空 泡蝶鞍。
LH的主要临床表现
占位效应
头疼，可伴有恶心、呕吐(44%) 视野的缺失(26%) 复视(6%)

完全或部分性腺垂体功能减退，部分患 者有尿崩症表现（20％） 其它：发热、无菌性脑膜炎、垂体卒中等
激素水平的变化(1)
泌乳素：在40％的患者会出现高泌乳素血症
—妊娠和产后阶段的生理现象 —由于垂体柄受压，使得到达垂体前叶的多巴胺的水平下降 所致 —炎症也可直接破坏多巴胺受体 —自身免疫机制参与的促使血浆细胞生成刺激性的抗体，增 加激素的分泌（类似于Graves 病）,一部分患者电子显微 镜检查发现泌乳素细胞的增生。 —炎症细胞的浸润使得垂体破坏，激素释放入体循环中
病例特点 ——辅检
激素水平测定
— GH 0.64ng/ml正常，PRL 14.5～26.25ng/ml —性激素水平：
雌二醇 34.0pg/ml （绝经期：20-88） 孕酮 0.12ng/ml （绝经期0-0.78） FSH 4.74mIU/ml（绝经期 16.74-113.59） LH 3.66 mIU/ml（绝经期 10.87-58.64）
产后头痛、闭经、无乳 原因待查
北大医院内分泌科 郭晓蕙 董爱梅
病例特点 ——症状
青年女性，既往体健，围产期发病 产后无乳、闭经，逐渐加重的纳差、乏 力、畏寒 进行性加重的头痛 无视力、视野的改变 无明显的尿量增多
病例特点 ——体征
Bp 100/65mmHg ,生命体征平稳 阴毛稀疏，无腋毛，乳晕色淡 皮肤稍粗糙，无异常的色素沉着 甲状腺未触及 脑膜刺激征阴性 心、肺、腹查体未见异常 眼科：视力、视野大致正常，眼底检查未见异 常。
治疗的选择
预后决定治疗的选择 原则：如果没有头疼及视力受损等压迫症 状,推荐进行保守的治疗。 靶腺激素的补充治疗——垂体功能减退者 溴隐亭可改善视野的损害，并减少高泌乳 素血症。疗的选择 糖皮质激素抗炎治疗：在部分的患者有暂 时性的效果。但真正的疗效并不清楚。 — 常规剂量的治疗（30-80mg/日） — 大剂量激素的冲击治疗 适应症：占位引起的明显的压迫症状可 短期的使用，如果症状无好转，应进行手 术减压。
其它鉴别诊断
与其它浸润性或感染性疾病的鉴别： 应关注既往的病史及实验室的检查（结核菌素试 验及脑脊液抗原的PCR检测，梅毒的血清凝集试 验，结节病的血清血管紧张素转化酶1）。 影像学帮助不大。 一些非常少见的疾病如组织细胞病或原发的肉芽 肿性垂体炎等，与LH的鉴别困难，需要病理。
预后与复发
到1995年有20例LH患者死于进展性的严 重的垂体功能减退症，但也有数例经过 病理证实的患者出现自发性的缓解，推 测后者垂体功能减退症可能是由于水肿 而不是细胞的破坏所致。 部分患者在手术或激素抗炎治疗后又有 复发，诱因不清，有数例患者缓解后自 发妊娠，妊娠过程并未复发。
约1/3的患者泌乳素水平下降。
激素水平的变化(2)
Endocrine对152名患者的文献分析发现其中136 名有内分泌的异常 促肾上腺皮质激素缺乏（82/152） 促甲状腺激素缺乏（62/152） 促性腺激素缺乏（59/152)。 约20％的患者ADH水平下降
激素水平的变化(3)
少见的激素水平的变化
病例特点 ——辅检
激素水平测定
—甲状腺功能：
TT3 1.33nmol/L （1.34-2.73） TT4 77.03nmol/L （78.38-157.4） FT3 5.61 pmol/L （3.67-10.43） FT4 10.03 pmol/L （7.5-21.1） TSH 0.37 uIU/ml （0.34-5.6） — 8AM 皮质醇1ug/dl，ACTH〈10pg/ml
治疗的选择
经蝶骨手术 －诊断的目的 －治疗的目的：主要用于视力、视野 的损害或神经系统的症状和体征进行性 加重者，特别是激素抗炎治疗无效。 压迫症状在手术后即刻可得到缓解，大 部分的患者垂体功能减退也可得到改善。
治疗的选择
对于疑诊的LH患者，推荐进行保守的治 疗，临床应密切观察视力视野的变化， 进行神经系统和影像学的检查。如果有 视力损害的进展或神经系统症状的进展， 应迅速地进行外科手术，术中取冰冻病 理，围手术期注意激素的替代治疗。应 严密的监测垂体功能，一部分患者垂体 功能可以恢复。
病理检查（1）
大体病理： 灰白或淡黄色 质地偏硬 体积可增大 缩小或萎缩（取决于病程）
病理检查（2）
光学显微镜检查： 淋巴细胞（T及B淋巴细胞混合的多克 隆细胞群）浸润，可形成淋巴滤泡 ； 浆细胞少见； 肉芽肿、巨细胞和组织细胞少见 垂体结构被破坏，有腺泡局灶性的塌陷， 可见水肿和纤维化
病理检查（3）
病例特点 ——辅检
影像学检查
—头颅平片示头颅内外板光滑,蝶鞍内径正常，骨质及
前后床突光滑，未见明确骨质破坏。
—头颅MRI（03-11-5）蝶鞍增大，其内13*15*19mm软
组织信号，明显均匀强化，边界清楚，未见明显出血信 号，视交叉轻度上抬，颈内动脉海绵窦段无受压移位。
印象：垂体瘤，推移视交叉。
疗效
头痛缓解 纳差、乏力、畏寒症状基本消失 患者在使用糖皮质激素抗炎治疗的2个月 后恢复正常的月经周期，阴毛、腋毛也 较前浓密
淋巴细胞性垂体炎
Lymphocytic Hypophisitis (LH)
历史回顾
1962年（Goudie and Pinkerton）首次 描述，尸检病理。 1980年第一例生前的垂体炎报道 目前文献有一百余例经过病理证实的报 道，但实际的发病率并不清楚。