脑膜瘤术中急性脑膨出的原因及对策
血管内介入栓塞合并有颅内肿瘤的动脉瘤的疗效分析
血管内介入栓塞合并有颅内肿瘤的动脉瘤的疗效分析焦建同; 孙骏; 程超; 黄进; 黄维一; 冯素银; 赵一清; 王龙; 邵君飞【期刊名称】《《临床神经外科杂志》》【年(卷),期】2019(016)005【总页数】4页(P386-389)【关键词】动脉瘤; 颅内肿瘤; 介入栓塞; 开颅手术【作者】焦建同; 孙骏; 程超; 黄进; 黄维一; 冯素银; 赵一清; 王龙; 邵君飞【作者单位】214023 无锡无锡市人民医院神经外科; 无锡市第四人民医院神经外科; 华中科技大学附属同济医院神经外科; 长治医学院附属和平医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R732.2+1颅内原发性肿瘤合并有颅内动脉瘤的病例临床少见，大约占颅内肿瘤的2.3%～7.7%[1]。
有研究报道合并有颅内动脉瘤的脑肿瘤有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、蛛网膜囊肿、颅咽管瘤、淋巴瘤和皮样肿瘤等，而发生率最高的属脑膜瘤[2]。
对于此类病例，外科医生最担心是在治疗脑肿瘤的过程中发生动脉瘤破裂，将引起严重的后果。
因此选择合适的治疗策略对患者的预后至关重要。
本研究回顾性分析18例血管内介入栓塞合并颅内肿瘤的动脉瘤患者的临床资料，分析栓塞治疗合并颅内肿瘤的动脉瘤的效果和安全性。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者中，男11例，女7例，年龄34～71岁，平均年龄(56.7±8.9)岁；首发症状为头痛者8例(44.4%)、癫痫3例(16.7%)、视力减退2例(11.1%)、内分泌症状2例(11.1%)，因其他部位肿瘤行头部影像检查发现1例(5.6%)，无症状体检时发现2例(11.1%)。
按肿瘤类型分类：脑膜瘤7例(38.9%)，垂体瘤3例(16.7%)，胶质瘤5例(WHO Ⅱ级3例，WHO Ⅲ-Ⅳ级2例)(27.8%)，颅咽管瘤1例(5.6%)，淋巴瘤1例(5.6%)，转移瘤1例(5.6%)。
按动脉瘤位置分类：前交通动脉6例(33.3%)，后交通动脉7例(38.9%)；大脑中动脉2例(11.1%)；颈内动脉海绵窦段1例(5.6%)；颈内动脉岩骨段2例(11.1%)。
老年肺结核164例临床分析
５例发现新生颅 内血 肿予 以血 肿清 除术 ， 术后 全部顺 利 关颅 ； ２ 例脑积水行 侧脑 室穿刺置管脑 脊液体外 引流术 ， 术后 顺利关颅 ： 脑肿胀 １例经过 过度换 气 、 强力 脱水 后亦 顺利 关 颅 。本组 ８例患者均 在术 后 １ 个月 内顺 利出院 ， 出院后 ３个 月复查 ， 恢 复 良好 ６例 ， 中残 ２ 例， 无 １例死亡 。
张建 国等 总结 １ ３例脑肿 瘤切 除术 中急 性
（ Ｊ ） ． 现代肿瘤 医学 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ７ （ ４ ） ： ６ ４ ７ — ６ ４ ９ ．
脑膨出发生原 因： （ １ ） 肿瘤 较 大， 瘤 周脑水 肿严 重 ， 肿 瘤减 压
Ｅ ２ ］ 张建 国， 周伟 ， 栗超跃 ， 等． 颅 内肿 瘤切 除术 中急 性脑膨 出 的原 因及防治措施（ Ｊ ］ ． 中国现代外科学杂志 ， ２ ０ ０ ６ ， ３ （ １ ０ ） ： ６ ７ － ６ ９ ． ［ ３ ］ 赵继宗 ， 主编． 神 经外科学 （ Ｍ］ ． 北京： 人 民卫生 出版 社 ， ２ ０ ０ ７ ：
３ 讨 论
见 急性脑膨 出的发生 ， 正确 的手术理 念及操 作有助 于避免 其 发生 ， 及时明确病 因和处理是提 高患 者生存 率和改 善预后 的
关键 。 参 考 文 献
Ｉ － １ ］ 陈大伟 ， 顾 卫宏 ． 脑 肿瘤 切 除术 中急 性脑 膨 出 （ 附 ３例报 告 ）
３ ． １ 形成机 制
经验 ， 血肿往往发 生在脑 组织 受压 移位 明显之 处 ， 如 肿瘤 周 围硬膜 下、 硬膜外 形成 血肿 。其次 ， 肿瘤 位 于重要 皮 层 回流 静脉与 静脉窦周围 ， 在切 除肿瘤 时损 伤或处 理 回流静脉或 静 脉窦 ， 造成灌注压 突破 而形成膨 出 ； 再则 ， 幕 下病变术 前有 脑 积水 ， 术后积水发展到一定程度 引起脑 膨 出。 ３ ． ２ 预防 对于巨大 的脑外病变 ， 积极做 好术前 准备 ， 给 予 脱水及控制血压 。对 于术前合 并脑 积水者 ， 可 术前给 予脑 室
什么是恶性脑膜瘤该如何治疗
参加慈善救助项目， 申请医疗救助
寻求社会支持，如亲 友、社区、慈善机构
等
合理选择治疗方案， 避免过度治疗
感谢您的观看！
汇报人：
治疗费用的影响因素
治疗方法：手术、放 疗、化疗等不同治疗
方法的费用差异
医院级别：不同级别 的医院收费标准不同
地区差异：不同地区 的医疗费用水平不同
医保政策：医保报销 比例和范围会影响治
疗费用
患者病情：病情的严 重程度和治疗难度也
会影响治疗费用
如何降低治疗费用
选择医保定点医院， 享受医保报销
提前了解治疗费用， 做好预算规划
瘤的发生有关
免疫因素：免疫系统 功能异常可能增加患
病风险
其他因素：如年龄、 性别、种族等也可能 影响恶性脑膜瘤的发
病率。
03.
恶性脑膜瘤的诊断
诊断方法
影像学检查：CT、MRI等
病理学检查：组织病理学、细胞 病理学等
实验室检查：血液检查、尿液检 查等
临床症状：头痛、呕吐、视力下 降等
诊断标准
临床表现：头痛、恶心、呕吐、视 力下降等
04.
恶性脑膜瘤的治疗方 法
药物治疗
化疗：使用化疗药物杀死肿瘤细胞，控制肿瘤生长 靶向治疗：使用靶向药物，针对肿瘤细胞中的特定基因或蛋白质进行治疗 免疫治疗：使用免疫药物，激活或增强患者的免疫系统，以对抗肿瘤细胞 激素治疗：使用激素药物，调节患者的激素水平，以控制肿瘤生长
手术治疗
手术目的：切除肿瘤，缓解症状， 延长生存期
恶性脑膜瘤的治疗效果因个 体差异而异
放疗和化疗对恶性脑膜瘤的 治疗效果有限
靶向治疗和免疫治疗等新兴 治疗方法正在研究中，但尚
未得到广泛应用
脑膜瘤名词解释
脑膜瘤名词解释
脑膜瘤是指在脑膜上生长的一种肿瘤，通常是良性的（非癌性），但也有可能是恶性的（癌性）。
脑膜瘤通常是由于脑膜细胞异常增生而导致的，婴儿和儿童较少患此病，成年人中较为常见。
脑膜瘤的症状包括头痛、呕吐、抽搐、眼球突出、视力改变、听觉异常、平衡感失调等。
这些症状可能会随着瘤体生长而逐渐加重，需要及时就医治疗。
诊
断脑膜瘤通常需要做核磁共振扫描（Magnetic Resonance Imaging, MRI）或计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）等检查。
脑膜瘤的治疗方式包括手术切除、放射治疗和化学治疗等。
手术切除是目前最常用的治疗方法，通过手术可以将肿瘤完全切除，并避免瘤体再次生长。
对于某些不宜手术的脑膜瘤，放射治疗和化学治疗也是可行的治疗方式。
脑膜瘤(Meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的19.2%，居第2位，女性：男性为2：1，发病高峰年龄在45岁，儿童少见。
许多无症状脑膜瘤多为偶然发现。
多发脑膜瘤偶尔可见，文献中有家族史的报告。
50%位于矢状窦旁，另大脑凸面，大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、
鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位，生长在脑室内者很少，也可见于硬膜外。
其它部位偶见。
脑膜瘤讲课PPT课件
症状描述：头痛、 恶心、呕吐等
诊断过程：影像 学检查、实验室 检查等
治疗方式：手术、 放疗、化疗等
病例概述：患者年龄、性别、症 状等基本信息介绍
治疗方式：手术、放疗、化疗等 治疗方法和效果
诊断过程：医生如何通过医学检 查和诊断确定为脑膜瘤
康复情况：患者术后恢复情况和 生活质量
脑膜瘤的基因组学研究
定期体检：定期进 行头部影像学检查， 以便早期发现脑膜 瘤
注意症状：关注头 痛、恶心、呕吐等 症状，及时就医检 查
避免暴露于有害物 质：如放射线、化 学物质等，降低脑 膜瘤发生风险
保持健康生活方式 ：合理饮食、适量 运动、戒烟限酒等 ，有助于预防脑膜 瘤的发生
定期进行体检，及早发现脑膜瘤 保持良好的生活习惯，包括饮食、运动和睡眠 遵循医生的建议，按时服药并完成治疗计划 关注病情变化，及时就医并接受治疗
汇报人：
目录
CONTENTS
脑膜瘤是起源于 脑膜及脑膜间隙 的衍生物
脑膜瘤是良性肿 瘤，生长慢，病 程长
脑膜瘤的分类： 按部位分类和按 形态分类
脑膜瘤的病因： 与遗传、外伤、 放射性照射等因 素有关
按生长方式分类：脑外脑膜 瘤、脑内脑膜瘤和混合型脑 膜瘤
按病理学分类：良性脑膜瘤、 恶性脑膜瘤和混合型脑膜瘤
化疗费用：根 据化疗方案和 药物选择而定， 费用相对较高
手术切除：大部分脑膜瘤可以通 过手术切除，达到治愈或缓解症 状的目的。
药物治疗：某些脑膜瘤可以通过 药物治疗，抑制肿瘤生长，延长 生存期。
放射治疗：对于无法手术或术后 复发的脑膜瘤，可以考虑放射治 疗，缩小肿瘤体积，缓解症状。
观察随访：对于良性脑膜瘤，定 期观察随访也是一种有效的治疗 方法，可以及时发现肿瘤的生长 情况，采取相应的治疗措施。
外科手术教学资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术讲解模板
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
并发症： 2.脑积水
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
并发症：
术 后并发脑积水比较常见，枕部脑膜膨出多 属囊性，脑脊液积存较多，可能循环出现 障碍，术后往往发生代偿性脑室扩大，形 成脑积水。此外，术前已有脑积水，术中 又未予解决，术后脑积水依然存在。可做 前囟穿刺，抽出脑脊液，重复数次后可能 缓解。若不能解决或有明显梗阻性脑积水， 则按脑积水治疗方法处理。
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
注意事项：
2.严密修补硬脑膜，防止脑脊液漏。切断 囊颈后要紧密缝合硬脑膜，最好重叠加强， 并游离部分肌肉筋膜加固缝合。此步做得 好坏是手术成功的关键，要仔细处理。
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
术后处理： 注意监护颅内压，若发生高颅压，应及时 作如下处理：
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
手术步骤：
于囊颈部将多余囊壁切除， 硬脑膜应保留足够量，把余 下硬脑膜做重叠加强缝合 （图4.13.3-6A、B），缝合 一定要严密，防止脑脊液流 出。如硬脑膜太薄，可取骨 膜一片进行加固。颅骨缺损 不需修补，可利用周围的软 组织加固缝合，封闭骨孔。
若有颅后窝其它畸形，则扩
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
概述：
甚至发生癫痫。若有部分枕 叶和小脑膨出，可发生相应 的皮质性视觉障碍及小脑体 征（图4.13.3-3）。
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
适应证： 颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术适用于：
手术资料：颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术
适应证： 1.枕部膨出囊较大，影响病儿卧睡和头部 运动。
小脑幕脑膜瘤切除手术知情同意书
2.手术有可能由于肿瘤与重要神经、血管、脑干紧密粘连，无法分离，而不能完全切除肿瘤。如肿瘤不能根治切除，术后需要继续治疗，肿瘤可能复发。术后临床症状可能改善不明显，甚至加重。
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
3.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)、术中减压后出现非手术区域的出血，病情加重，致生命危险。
2)、术中大出血、弥漫性血管内凝血，急性脑膨出，手术无法进行，严重时可导致休克、死亡。
6)、术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
7)、术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭、肺部感染、静脉血栓而危及生命。
8)、其他：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
最新：中国肿瘤整合诊治指南—脑膜瘤要点(全文)
最新：中国肿瘤整合诊治指南—脑膜瘤要点（全文）前言脑膜瘤起源于蛛网膜帽状细胞，是最常见的神经系统肿瘤之一，可发生在颅内任何部位及任何年龄人群，以女性多见。
脑膜瘤大部分病理学表现为良性肿瘤，通过手术完全切除可以治愈，对颅底脑膜瘤、窦镰旁脑膜瘤和高级别脑膜瘤，手术常难完全切除，术后复发率高，术后是否常规行放疗尚存争议。
随着影像学技术的发展推广和人民群众健康意识的增强，越来越多无症状脑膜瘤被发现，尤其是老年患者，诊治尚不规范，往往被过度治疗。
第一章流行病学脑膜瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，约占颅内原发性肿瘤的五分之二，患病率50.4/10万～70.7/10万，尸检发现2%～3%的人存在1个以上的脑膜瘤病变，随着影像技术的发展及推广应用，脑膜瘤检出率逐渐增加。
脑膜瘤可见于任何年龄，但多见于中老年患者，随年龄增加发病率亦逐渐增加，其中75～89岁老年人群脑膜瘤年发病率高达22.2/10万。
脑膜瘤男女均可发病，但女性多见，30～69岁的女性中，患脑膜瘤者约为男性的3倍。
第二章病因与危险因素脑膜瘤的确切发病机制尚不明确，现有研究表明脑膜瘤与电离辐射、遗传突变、职业暴露、代谢、药物、年龄、性别等相关，而吸烟、饮酒和饮食习惯等因素与脑膜瘤的患病风险无明显相关。
第一节电离辐射第二节激素第三节基因突变第四节年龄与性别第五节代谢状况第六节其他疾病第三章病理学第一节大体组织特点大多数脑膜瘤边界清楚，附着在硬脑膜上，质地较硬、基底较宽，以挤压周围组织的方式缓慢生长，迫使邻近的大脑移位。
第二节显微组织特点第三节分子病理特点所有脑膜瘤最常见的改变是22q染色体缺失和其他NF2等位基因突变。
第四节脑膜瘤分级1 组织学分级2 分子病理学分级第四章临床表现无症状性脑膜瘤多因其他疾病检查或体检偶然发现，诊断时无肿瘤相关临床表现，而症状性脑膜瘤主要因肿瘤压迫邻近结构引起神经功能障碍、侵犯或刺激脑组织诱发癫痫，以及瘤体大、脑脊液循环障碍、静脉引流障碍、脑水肿等引起头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压相关症状和体征。
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脑膜瘤术中急性脑膨出的原因及对策
摘要目的:总结脑膜瘤术中出现急性脑膨出的原因,探讨预防其发生的对策,从而降低手术死亡率、致残率。
方法:回顾分析10年间脑膜瘤手术患者的临床资料。
结果:8例在手术中出现急性脑组织膨出。
结论:术中针对性采用小硬脑膜切口、避免过度牵拉、悬吊硬脑膜、镜下锐性分离瘤周血管及术前腰穿置管、脑室穿刺等方法可有效避免术中脑膨出。
关键词急性脑膨出脑膜瘤原因
资料与方法
1996年3月～2009年3月收治脑膜瘤患者165例,均采用开颅手术治疗,其中8例在术中出现急性脑膨出,男5例,女3例;年龄31～73岁,平均483岁。
临床表现:头痛5例,癫痫发作1例,头痛伴肢体无力3例,视力下降1例,无临床症状而在查体时发现1例。
肿瘤部位及大小:大脑镰旁3例,矢状窦旁2例,蝶骨嵴内侧型1例,直径55～65cm 3例,>70cm 2例,<45cm 3例,其中
1例矢状窦旁者头颅mr示脑水肿明显。
方法:全部在气管插管全麻下行开颅肿瘤切除术,过中线游离骨瓣3例,近中线游离骨瓣2例,翼点入路1例,额部开瓣2例,打开硬膜尺寸同骨窗大小,术后悬吊硬膜;1例完整切除,7例分块切除。
结果
8例均不同程度、不同时期出现急性脑膨出,剪开硬膜早期即出现
脑膨出者3例,术中肿瘤大部切除后出现者4例,1例为回流静脉损伤致手术结束时出现脑组织外膨。
3例在术中行骨瓣减压术,1例在术后复查颅脑ct后再次开颅去骨瓣减压术,4例在术中清除血肿、彻底减压后还纳骨瓣。
术后均有不同程度肢体偏瘫,1例出现意识障
碍,1例出现言语迟钝。
讨论
分析本组病例不难看出,术中出现急性脑膨出的根本原因是颅内压急性增高引起的,常见原因有肿瘤巨大;特殊部位肿瘤容易造成回流静脉损伤;术中操作动作大,如过度牵拉肿瘤致供瘤血管或者与肿瘤粘连密切脑血管断裂出血,引起脑内血肿;手术临近结束时脑压下降,脑组织塌陷严重,引起硬膜出血或导静脉拉断出血致硬膜外、下血肿等。
避免术中急性脑膨出的总原则:通过切除肿瘤及膨出脑组织来解决,但不能避免脑组织损坏,目前有学者采用“小硬膜窗口”显露策略来避免巨大脑膜瘤术中出现急性脑膨出的。
硬膜打开操作与脑膨出发生直接相关,各种入路中“经典而常规”的硬膜开口大小都与骨瓣大小相近,以即显露肿瘤又显露其周边脑组织为目的,但经验告诉我们,“经典而常规”的硬膜剪开方法宜在硬膜张力没有明显增高的情况下采用,在硬膜张力明显增高的患者身上采用必然会造成脑组织急性外膨,并造成脑损伤。
小硬膜切口无固定尺寸,多选在肿瘤与骨窗内硬膜有直接接触面上,多小于这个接触面,在肿瘤与硬膜没有直接接触面的情况下,硬膜切口大小能满足在显微镜下进行肿瘤分块切除所需范围为标准,直径15～
2cm最为合适,目的是以牺牲最小程度非功能区脑组织为代价,换取可以分块切除肿瘤以降低颅内压的手术通道。
以上两种肿瘤显露方式都充分发挥硬膜最好天然屏障的作用,防止发生手术中急性脑膨出。
对较大脑膜瘤切忌为达到完整切除而大幅度牵拉肿瘤,以致撕裂供瘤血管或粘连在肿瘤表面的血管,造成出血,形成脑内血肿。
矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤与上矢状窦、回流静脉关系密切,操作时应在显微镜下锐性分离回流静脉,并用棉片加以保护,切忌动作“粗鲁”损伤回流静脉,致使大片脑水肿,造成脑功能的缺失。
术中要不时检查,发现有拉长的导静脉要给予电凝切断,剪开硬膜前应先悬
吊周边硬膜,这样能有效预防硬膜下、外血肿形成。
术前仔细分析影像学资料,对周围水肿明显或有明显脑积水者,术前应行腰穿置
管或脑室穿刺释放脑脊液以达降低颅内压的目的,从而达到防止术
中急性脑膨出的效果。
参考文献
1 李小勇,王忠诚,刘颖,等.预防巨大脑膜瘤术中急性脑膨出的
小硬脑膜窗口显露策略研究.中国危重病急救医
学,2005,17(8):496-499.
2 chee v w.lew t w.acute intraoperative cerebral oedema:are current therapies evidence based.anaesth intensive
care,2003,31:309-315.
3 肖泉,庞刚,钟书,等.颅底肿瘤术中急性脑肿胀.中华神经外科
杂志,2003,19:124.。