社区慢病管理办法
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
社区慢性疾病管理方案
社区慢性疾病管理方案背景随着人口老龄化及生活方式改变，慢性疾病已成为我国最大的健康威胁之一。
据统计，我国成年人口中患有高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性疾病的比例已经超过30%。
这些慢性疾病不仅给患者本人带来了负担，也对家庭和社会产生了不小的压力。
社区卫生服务中心是患者接受医疗和预防保健服务的重要场所，也是慢性疾病管理的重要环节。
为了更好地管理患者的慢性疾病，社区卫生服务中心需要制定科学有效的慢性疾病管理方案。
目标社区慢性疾病管理方案的目标是管理患者的慢性疾病，以及促进患者的身体健康和心理健康。
方案制定社区慢性疾病管理方案应该根据不同的慢性疾病，制定具体的管理方案。
以下是基本的方案：1. 维持个人资料档案社区卫生服务中心应该建立患者的个人档案，包括患者的个人信息、病历、检查报告等。
通过这些个人资料，社区卫生服务中心可以了解患者的健康状况，制定更加科学有效的管理方案。
2. 定期随访社区卫生服务中心应该定期随访患者，了解患者的身体状况、治疗效果、生活习惯等。
通过定期随访，可以及时发现患者的病情变化，以及患者遇到的问题，提供针对性的帮助和支持。
3. 健康教育社区卫生服务中心应该开展健康教育，向患者提供科学的、实用的健康信息和知识，帮助患者控制自身的慢性疾病。
健康教育包括讲座、小组讨论、现场观摩、家访等形式。
4. 健康评估社区卫生服务中心应该开展健康评估，通过人体成分分析、运动耐力测试、认知测试等多项测量和评估，及时发现患者的问题，制定更加科学的管理方案。
总结社区慢性疾病管理方案是重要的健康管理方案，对于提高患者的生命质量和社会经济效益具有重要意义。
社区卫生服务中心应该根据不同的慢性疾病，制定具体的管理方案，包括维持个人资料档案、定期随访、健康教育、健康评估等方面。
通过这些管理措施，可以帮助患者更好地控制慢性疾病，保持健康，提高生活质量。
社区慢病管理办法（共5则）
社区慢病管理办法（共5则）第一篇：社区慢病管理办法社区护理：社区慢性病管理一、选择适宜的慢病管理规范选择原则：1、符合三级预防原则；2、符合社区卫生服务能力现状；3、工作流程简便易行。
2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范》特点：1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。
二、合理安排慢病管理经费预算预算需要考虑的因素：1、本地当年公共卫生服务经费总额；2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；如何测算慢病管理对象？1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）如何确定社区免费慢病管理项目？1、遵循三级预防原则健康人群---健康教育（一级预防）高危人群---慢病筛查（二级预防）疾病人群---病例管理（三级预防）2、可行性原则根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。
3、效益最大化原则三、建立慢病管理质量控制体系(一）前馈控制明确慢病管理工作规范；制定慢病管理绩效考核标准；广泛开展慢病管理技能培训；建立健全慢病管理制度，完善管理模式。
（组建团队，划片负责，责任到户)(二）现场控制抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊(三）后馈控制定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。
四、营造良好的慢病管理环境1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。
社区医院慢性病护理管理制度
一、总则为了加强社区医院慢性病护理管理，提高护理质量，保障患者生命安全，根据《医疗机构管理条例》及有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、护理组织与管理1. 成立慢性病护理管理小组，由护理部、各科室护士长及资深护士组成，负责制定、实施、监督和改进慢性病护理管理工作。
2. 护理部负责组织、协调、监督慢性病护理管理工作，确保护理质量。
3. 各科室护士长负责本科室慢性病护理工作的组织实施，定期检查、总结，并向护理部汇报。
三、护理质量控制1. 护理人员应严格执行各项护理操作规程，确保患者安全。
2. 对慢性病患者进行全面评估，制定个体化护理方案，包括病情观察、治疗、护理、康复、健康教育等。
3. 加强对患者病情的观察，及时报告医生，共同制定治疗方案。
4. 定期对患者进行康复指导，提高患者的生活质量。
5. 开展慢性病护理知识培训，提高护理人员的业务水平。
四、护理记录与管理1. 护理人员应认真做好护理记录，及时、准确、完整地记录患者的病情、治疗、护理等信息。
2. 护理记录应字迹清晰，不得随意涂改、撕毁。
3. 护理记录应妥善保管，按档案管理规定进行归档。
五、护理安全与防护1. 加强护理人员的安全教育，提高安全意识。
2. 严格执行查对制度，防止差错事故发生。
3. 加强病房安全管理，确保患者生命安全。
4. 定期对护理设备、药品进行安全检查，确保其安全有效。
六、护理培训与考核1. 定期组织护理人员参加慢性病护理知识培训，提高护理水平。
2. 对护理人员实施考核，考核内容包括专业知识、操作技能、护理质量等。
3. 对考核不合格的护理人员，进行培训、辅导，直至合格。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由护理部负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。
社区居民慢病管理制度范文
社区居民慢病管理制度范文社区居民慢病管理制度范文第一章总则第一条为了促进社区居民慢病管理工作的顺利实施，提高居民健康水平和生活质量，依据国家相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区内所有居民，包括慢病患者和潜在慢病患者。
第三条慢病管理是指对患有慢性疾病以及潜在患有慢性疾病的居民进行系统的健康管理和干预措施，旨在减轻疾病对患者和社区的影响，促进康复和预防。
第四条本社区将建立慢病管理平台，提供方便快捷的慢病管理服务，包括健康教育、健康筛查、健康咨询、健康档案管理等。
第二章健康教育第五条本社区将定期组织健康教育活动，通过讲座、沙龙、展览等形式，向居民普及慢病的病因、预防、治疗等知识。
第六条健康教育的内容包括但不限于以下方面：1.慢病基本知识的普及；2.健康饮食和生活习惯的培养；3.药物的正确使用方法和注意事项；4.各类常见疾病的症状识别和自我监测。
第七条慢病患者和其亲属有义务参加社区组织的健康教育活动，积极向健康教育工作人员汇报自身情况，配合开展健康管理工作。
第八条健康教育活动的开展应遵循科学、系统、客观、实用的原则，采取多种形式，以适应不同居民的需求。
第三章健康筛查第九条社区将定期组织居民进行健康筛查，主要针对慢病的常见风险因素和高发群体进行。
第十条健康筛查内容包括但不限于以下方面：1.血糖、血压、血脂等常见指标的检测；2.体格检查，如胸部X光、心电图等；3.个体化风险评估，包括体重、体脂、腰围等测量。
第十一条慢病患者和潜在慢病患者有义务参加社区组织的健康筛查活动，并配合医生进行相关检查。
第十二条健康筛查结果应及时反馈给居民本人，并进行解读和指导，帮助居民了解自身健康状况和疾病风险，并采取相应的预防措施。
第四章健康咨询第十三条社区将建立健康咨询服务平台，为居民提供方便快捷的健康咨询服务。
第十四条健康咨询的内容包括但不限于以下方面：1.慢病的预防、治疗、康复等相关知识；2.饮食、运动、药物等方面的建议；3.心理健康状况的咨询和辅导；4.社区医疗资源的介绍和推荐。
社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
社区慢性疾病管理方案
社区慢性疾病管理方案
前言
近年来，我国人口老龄化加速，慢性病发病率不断攀升，特别是
在社区老年人中，慢性疾病的患病率更是高达70%以上。
为了提高老
年人的生活质量，社区医疗服务中心需要建立完善的慢性疾病管理方案，及时发现和治疗老年人的慢性疾病。
一、慢性病的管理
慢性病是指患者需要长期治疗的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。
患有慢性病的人需要长期服药和定期检查，但是
在社区居住的老年人常常会忽略这些问题。
社区医疗服务中心应该建
立完善的慢性病管理方案，对患者进行定期的体检和健康指导，为老
年人提供更好的医疗服务。
二、慢性病的预防
慢性病的预防是社区医疗服务中心的重点工作之一。
社区医疗服
务中心应该加强老年人的健康宣传和教育，帮助老年人养成健康的生
活习惯，如合理饮食、适度运动等。
此外，社区医疗服务中心还应该
加强对老年人的健康监测，及时发现和治疗慢性病，预防慢性病的发生。
三、慢性病的治疗
慢性病的治疗需要持续不断的治疗和监测。
社区医疗服务中心应该为老年人提供全面的治疗，如定期检查、用药指导、康复训练等。
同时，社区医疗服务中心应该加强药品监管和药品信息的共享，避免老年人重复购买和服用药物，对其身体健康造成更大的影响。
四、结论
通过建立完善的慢性病管理方案，社区医疗服务中心可以更好的为老年人提供医疗服务。
同时，老年人要养成健康的生活习惯，预防慢性病的发生。
在日后的生活中，老年人应该加强自我监测，注意身体健康，及时发现和治疗慢性病，提高生活质量。
社区医院慢病管理制度
一、总则为加强社区医院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区居民的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合社区实际情况，特制定本制度。
二、管理目标1. 提高社区居民对慢病的认识，降低慢病发病率。
2. 加强慢病患者的规范化管理，提高治疗效果。
3. 优化慢病防治服务流程，提高服务质量和效率。
三、组织架构1. 成立社区医院慢病管理领导小组，负责制定慢病管理制度、组织协调慢病防治工作。
2. 设立慢病管理办公室，负责慢病防治工作的具体实施。
四、管理内容1. 慢病筛查与登记（1）定期开展社区居民健康普查，对慢病进行筛查。
（2）对确诊的慢病患者进行登记，建立慢病档案。
2. 慢病健康管理（1）对慢病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。
（2）开展慢病健康教育活动，提高患者对慢病的认知和自我管理能力。
3. 慢病诊疗与转诊（1）根据患者病情，提供相应的诊疗服务。
（2）对病情较重或需要进一步诊疗的患者，及时转诊至上级医院。
4. 慢病随访与评估（1）定期对慢病患者进行随访，了解病情变化。
（2）对治疗效果进行评估，调整治疗方案。
5. 慢病信息管理（1）建立慢病信息数据库，实现信息共享。
（2）定期统计慢病防治工作数据，为政策制定提供依据。
五、工作要求1. 社区医院全体医护人员要高度重视慢病管理工作，提高自身业务水平，确保慢病防治工作顺利进行。
2. 社区医院要定期开展慢病防治培训，提高医护人员对慢病的认识和管理能力。
3. 社区医院要加强与上级医院、社区卫生服务中心的协作，形成合力，共同推进慢病防治工作。
4. 社区医院要充分利用现代信息技术，提高慢病防治工作效率。
六、监督与考核1. 社区医院慢病管理领导小组负责对慢病防治工作进行监督。
2. 社区医院对慢病防治工作进行定期考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
七、附则本制度自发布之日起实施，由社区医院慢病管理领导小组负责解释。
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社区护理：社区慢性病管理一、选择适宜的慢病管理规范选择原则：1、符合三级预防原则；2、符合社区卫生服务能力现状；3、工作流程简便易行。
2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范》特点：1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。
二、合理安排慢病管理经费预算预算需要考虑的因素：1、本地当年公共卫生服务经费总额；2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；如何测算慢病管理对象？1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）如何确定社区免费慢病管理项目？1、遵循三级预防原则健康人群---健康教育（一级预防）高危人群---慢病筛查（二级预防）疾病人群---病例管理（三级预防）2、可行性原则根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。
3、效益最大化原则三、建立慢病管理质量控制体系(一）前馈控制明确慢病管理工作规范；制定慢病管理绩效考核标准；广泛开展慢病管理技能培训；建立健全慢病管理制度，完善管理模式。
（组建团队，划片负责，责任到户) (二）现场控制抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊(三）后馈控制定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。
四、营造良好的慢病管理环境1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。
3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。
一、社区慢性病管理措施：全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。
把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。
让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。
1.建立健康档案册辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。
2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。
4.开展居家护理5.转诊服务6.开展健康教育，提高自我保健能力7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。
二、社区慢性病管理模式：三、社区慢性病管理实施指导（一）社区慢性病管理操作指导探讨1.临床资料的收集收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。
临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。
而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。
例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。
家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重。
因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。
②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。
对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。
③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。
2.健康评估根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。
慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。
在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。
因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。
开展健康评估工作首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。
评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。
根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。
例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。
一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。
疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。
具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。
二级预防即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。
应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。
具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等。
三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。
此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。
具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。
如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。
3.阶段评估根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。
一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。
4.社区参与社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一。
街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理。
（二）社区护理慢性病管理模式探讨社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民共同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。
首先需要与各社区协调配合好工作。
目前，本社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度又普遍较低，因此家庭随访相对费时，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。
但是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。
全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。
把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。
让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。
我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。
1 收集社区服务对象慢性病资料，分析需求与需要；全科护理相关知识的培训，提高人员素质，有计划有步骤地全面落实社区护理措施1.1 搜集信息资料根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人口数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位置，每个站点寻找1～2个居民活动的集聚点作为义诊点。
1.2 制订社区护士工作职责、社区护理工作计划（1）医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体时间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又要考虑天气的原因，一般提前2～3天出通知，同一地点每月义诊时间前后不超过1周。
（2）中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检查各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。
中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食习惯、运动、心理等方面的干预和指导。
按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭随访。
（3）在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。
1.3 社区护理相关知识培训（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。
（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。
2 社区护理慢性病管理质量标准2.1 社区慢性病预防控制逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。
努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行，且每次随访必须有时间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。