社区慢病管理办法

社区护理：社区慢性病管理

一、选择适宜的慢病管理规范

选择原则：

1、符合三级预防原则；

2、符合社区卫生服务能力现状；

3、工作流程简便易行。

2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范》

特点：

1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；

2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；

3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；

4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。

二、合理安排慢病管理经费预算

预算需要考虑的因素：

1、本地当年公共卫生服务经费总额；

2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；

3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；

如何测算慢病管理对象？

1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率

2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）

如何确定社区免费慢病管理项目？

1、遵循三级预防原则

健康人群---健康教育（一级预防）

高危人群---慢病筛查（二级预防）

疾病人群---病例管理（三级预防）

2、可行性原则

根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。

3、效益最大化原则

三、建立慢病管理质量控制体系

(一）前馈控制

明确慢病管理工作规范；

制定慢病管理绩效考核标准；

广泛开展慢病管理技能培训；

建立健全慢病管理制度，完善管理模

式。

（组建团队，划片负责，责任到户) (二）现场控制

抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊

(三）后馈控制

定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。

四、营造良好的慢病管理环境

1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；

2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。

3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。

一、社区慢性病管理措施：

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

1.建立健康档案册辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。

2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。

4.开展居家护理

5.转诊服务

6.开展健康教育，提高自我保健能力

7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。

二、社区慢性病管理模式：

三、社区慢性病管理实施指导

（一）社区慢性病管理操作指导探讨

1.临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使

慢性病发作和加重。因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。

③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。

2.健康评估

根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。

慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。

开展健康评估工作首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。

评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。根据个体健

康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。

一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。

二级预防即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等。

三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。

3.阶段评估

根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重