健康档案、老年人及社区慢病患者管理
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
老人慢病管理制度
老人慢病管理制度老人慢病管理制度的建立对于提高老年人的生活质量、延长寿命具有重要意义。
一个完善的老人慢病管理制度应该包括以下几个方面：一、建立老年人健康档案建立老年人健康档案是老人慢病管理的基础。
健康档案应包括老年人的个人信息、家庭史、病史、用药情况等。
通过建立健康档案，可以及时了解老人的健康状况，为他们提供个性化的健康管理服务。
二、定期体检和评估定期体检是老人慢病管理的重要环节。
通过定期体检，可以及时了解老人的健康状况，及早发现潜在的健康问题。
定期评估可以根据老人的健康状况制定个性化的健康管理计划，例如饮食控制、运动锻炼等。
三、药物管理老人慢病管理中药物管理是一个关键环节。
老年人一般会同时患有多种慢性病，需要同时服用多种药物，因此需要合理管理药物的用量和用法。
建立老人用药档案，按照医生的处方合理用药，及时调整用药方案，避免药物相互作用和不良反应。
四、营养健康管理老年人的营养健康管理是老人慢病管理中的重要内容。
合理的饮食可以维持老年人的健康状况，预防慢性病的发生和发展。
制定营养计划，加强老人对营养知识的学习，提供合理的营养建议，帮助老人选择适合自己的饮食方案。
五、心理健康管理老年人常常面临着许多心理压力，需要及时进行心理健康管理。
建立心理健康档案，为老人提供心理咨询和支持服务，帮助老人缓解心理压力，保持良好的心态。
六、家庭护理和社区管理家庭护理和社区管理是老人慢病管理中不可或缺的一部分。
家庭是老年人生活的重要环境，家庭成员应该配合老人的健康管理工作，给予老人照顾和关爱。
同时，社区也应该提供老年人健康管理的支持和服务，建立老年人健康管理服务网络，为老人提供便捷的健康管理服务。
七、建立监测和反馈机制建立监测和反馈机制是老人慢病管理制度的重要保障。
监测老人的健康状况，发现问题及时采取措施，及时调整管理方案。
建立反馈机制，收集老人和家属的意见和建议，不断改进健康管理服务，提高服务质量。
综上所述，老人慢病管理制度是老年人健康管理中的一个重要方面，对提高老年人生活质量、延长寿命具有重要意义。
2024年慢性病管理工作计划（四篇）
2024年慢性病管理工作计划一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
老年人健康管理档案管理制度简版
一、目的和意义二、内容和要求1.老年人健康管理档案的建立医疗机构或社区健康服务中心应建立老年人健康管理档案，包括个人基本信息、健康评估、生活方式、疾病史、药物使用史、体格检查、辅助检查、防病、康复、护理等内容。
2.管理档案的填写和更新医疗机构或社区健康服务中心应对老年人健康管理档案进行及时填写和更新，并保证档案的完整性、准确性和隐私安全。
3.健康管理方案的制定根据老年人的健康状况和需求，医疗机构或社区健康服务中心应制定个性化的健康管理方案，包括健康教育、康复训练、药物干预等内容，提供有针对性的健康管理服务。
4.健康监测和随访医疗机构或社区健康服务中心应定期对老年人进行健康监测和随访，包括生活方式、健康风险因素、慢性病管理等方面的评估和指导，确保老年人的健康状况得到有效控制和管理。
5.医疗服务协调和转诊医疗机构或社区健康服务中心应与各级医疗机构建立有效的沟通机制，实现医疗服务的协调和转诊。
对需要专科或进一步诊疗的老年人，应及时转诊到相应的医疗机构。
三、管理流程1.建立老年人健康管理档案老年人在医疗机构或社区健康服务中心进行健康管理时，对其个人基本信息和健康状况进行登记和建档。
2.健康评估和方案制定医疗机构或社区健康服务中心对老年人进行健康评估，评估内容包括生活方式、健康风险因素、疾病诊断和治疗情况等。
根据评估结果，制定个性化的健康管理方案。
3.健康管理和随访医疗机构或社区健康服务中心根据健康管理方案，进行健康管理和随访，包括对老年人的生活方式、健康监测、疾病管理等方面进行指导和服务。
4.就诊和转诊对于需要进一步诊疗或专科治疗的老年人，医疗机构或社区健康服务中心应及时通知并安排就诊或转诊。
四、管理要点和注意事项1.保护老年人隐私和信息安全医疗机构和社区健康服务中心应严格保护老年人的隐私和个人信息安全，确保档案信息的保密和正确性。
2.提供高质量的健康管理服务医疗机构和社区健康服务中心应加强医疗技术和管理培训，提高医疗服务的质量和水平，为老年人提供高质量的健康管理服务。
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
2023社区老年人健康管理工作计划4篇
2023社区老年人健康管理工作计划4篇社区老年人健康管理工作计划1为促进公共卫生服务均等化，更好地实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防的指导，减少健康危害因素，有效预防和控制慢性病。
根据《广州市基本公共卫生服务包》的工作要求，根据花都区第二人民医院的实际情况，制定计划如下：一、服务内容及要求按要求为辖区内65岁及以上老年人建立健康档案，老年人建档率≥80%，老年人健康检查管理率≥80%；二、工作安排（一）体检要求对各村65岁以上老年人提供1次健康检查服务，体格检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知功能和情感状态的初筛检查；女性增加乳腺、妇科检查。
辅助检查包括：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图检查、胸透。
（二）相关科室工作分工1、体检科：布置体检场地，组织各科室体检工作人员下乡并做好人员分工和体检现场工作分流，在一周内将合格的体检表、体检结果（电子版）等有效资料反馈防保所专职人员。
2、防保所：制定体检方案，与各村委沟通，安排体检时间，并做好体检前的宣传告知工作。
及时收集整理体检资料，一个月内反馈给各村，建立健康档案并录入电子系统。
3、预防保健部：牵头及协调人员参加体检。
负责配合体检开展相关健康教育工作。
（三）具体做法1、体检前与村委、乡医做好沟通、前期准备工作，主要为宣传发动和通知村民参加体检工作。
2、公示体检项目，严格按照广州市要求的项目开展。
3、对参加体检的老年人、慢性病病人发放健康小礼包，体检同时进行义诊咨询或健康教育讲座，对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育。
4、体检应根据各村范围大小实行分片区体检方便村民，提高村民参加体检的意愿。
5、告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。
对发现已确诊的高血压和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理；对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访。
社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
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二、创新服务模式
请各区（市）县严格按照《国家基本公共卫生服务规 范（2011年版）》技术要求开展《成都市城乡基层 医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（2014版）》 服务，要创新和改进服务模式，加强项目的培训，发 挥全科医生团队在开展基本公共卫生服务中主要作用 ，提高服务质量和效率。各区（市）县要制定具体的 实施方案，有条件的可结合本地实际适当增加服务内 容和数量，探索全科医生团队开展基本医疗和基本公 共卫生服务相结合的综合考核办法。
90000/120000）×100%=75%；（75%/90%）×9分 =7.5分 › 5份档案中一年内有更新记录的电子档案有3份，档案 使用率为（3/5）×100%=60%，（》60%）得18分
存在问题（30.63/36)
› 数量不够 › 基本信息、体检项目不完整或欠准确 › 部分机构软件设计不完整
加强项目的管理
、按照《成都市基本公共卫生服务项目补助 资金管理办法》（成财社〔2011〕32号）和 《成都市卫生局成都市财政局关于转发四川 省卫生厅四川省财政厅<关于印发四川省基本 公共卫生服务项目管理手册和四川省基本公 共卫生服务项目成本核算指导意见的通知>的 通知》（成卫发〔2012〕9号）要求，完善管 理制度，加强绩效考核，努力提高服务成效 。
›
糖尿病患者规范建档率＝年内已规范建档糖尿病人数÷ 年内辖区内糖尿病患者总人数×100% 糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病人数（访视 至少1次/年） /年内辖区内糖尿病患者总人数×100% 糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者管理 的人数/年内管理糖尿病患者数×100% 辖区糖尿病患病总人数估算 › 辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过 社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标） › 糖尿病：9.7%
2014年版主要特点
2014年人均基本公共卫生服务经费标准由35元提高 至40元。新增经费主要用于保障基础性服务项目， 进一步扩大服务覆盖面，提高服务质量，同时充实和 完善了中医药健康管理项目。在2013年基础上，增 加了部分重点人群健康档案电话填写和有效率指标， 提高了65岁以上老年人中医体质辨识率，新增了0— 36个月儿童中医健康管理内容，并按照“保质增量 ”的原则，对艾滋病防制、预防接种、重性精神疾病 患者健康管理等部分考核指标及分值进行了调整。
技术规范
› 《社区诊断技术规范》
1.1.2年度工作计划和总结（8） › 有年度工作计划和工作总结 计划内容包括年度工作目标、工作内容、 工作措施以及评价方法 总结内容包括基本公共卫生服务项目的 所有工作结果以及是否完成工作计划
评分细则
› 年度有工作计划、总结，各得1分； › 计划、总结中包括指标要求的所有内容，得6分，
› › ›
辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过社区卫生诊断 获得或是选用全国近期患病率指标） 高血压：18.8% 18岁以上人口数=常住人口*80%
1.8.1高血压病筛查（15）
› 高血压筛查人数≥1500人/万居民· 年（中心城区
≥2000人/万居民· 年）得5分，低于指标值得分=实 际值/指标值×5分；（当年成年人全民健康体检 人数或筛查记录人数） › 随机抽查门诊日志，首诊测血压率=100%，得5分， <100%，得分=实际值×5分；
每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包 括生活方式和健康状况评估、体格检查、 辅助检查和健康指导和中医体质。 辖区老年人口 › 政府数据 › 人口普查：成都市65岁以上老年人口比 例 8%
管理数量
1.1.6 65岁以上老年人规范建档率（10） › 65岁以上老年人规范化建档率=65岁以上老年人规
每少一项工作内容，扣0.5分，扣完为止；
存在问题（11.78/13）
› 内容不完整、部分内容缺数据支撑
要求(P1)
› 为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案
并实行计算机管理。 › 2014年电子健康档案建档率城镇居民≧93% › 2014年城乡居民规范化电子建档率达93% › 及时更新居民健康档案内容，健康档案使用率≧ 60%。
高血压病筛查 对确诊的高血压患者进行规范化管理 › 面对面随访至少4次/年 › 每年进行1次较全面的健康检查
高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖 区内高血压患者总人数×100% 高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理 的人数/年内管理高血压患者数×100% 辖区高血压患病总人数估算
有至少5年（中心城区3年）1次的社区卫生诊断报告 ，得5分 报告内容完整，得6分,1项不符扣1-2分 报告具有合理性，得6分，1项不符扣1-2分；
存在问题（20.25/25)
› 撰写框架不完整、内容简单 › 未开展专项调查 › 诊断依据不充分，诊断结果与依据不符 › 干预措施建议针对性不强
中医体质辨识率=已开展中医体质辨识的老年人数/ 该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数×100%； 其中该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数=该辖 区内65岁以上老年人数×70%；中医体质辨识率 ≥40%得2分；<40%，得分=实际值/指标值×2分； 管理质量：等距抽样抽查已开展中医体质辨识的档案 10份，查看是否有当年体质辨识表，望闻切项目及 养身保健指导是否齐全。填表完整率≥90%得3分； <90%，得分=实际值/指标值×3分；
档案，查看每年是否按要求4次面对面访视， 随访1份不合格扣2分
电话复核：（35分）
随机抽查有电话的规范管理的高血压患者档 案，完成10份档案的电话信息复核。校正电 话复核一致率≥80%得30分；<80%，得分=实 际值/指标值×30分
2型糖尿病筛查 对确诊的2型糖尿病患者进行规范管理 › 至少进行4次面对面随访和4次空腹血糖检测 › 每年进行1次较全面的健康检查，体检项目包括足背动 脉搏动检查
1.8.3 糖尿病筛查（5）
› 2型糖尿病筛查人数≥300人/万人· 年（中心城区
≥500人/万人· 年）得5分，低于指标值得分=实际 值/指标值×5分； （当年成年人全民健康体检人 数或筛查记录人数）
数量
1.1.8糖尿病患者规范建档率（10） › 2014年≥40%得10分，<40%，得分=实际建档率÷ 指标值×10分 1.8.4 2型糖尿病患者健康管理（10） 2014年2型糖尿病患者健康管理率≥40%（访视至少 1次/年）得10分；<40%，得分＝实际值÷指标值 ×10分； 2014年糖尿病规范化管理率≥90% （中心城区≥70%） 得10分；低于<90%，得分＝实际值÷指标值×10分
国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫 生服务项目（2014版）》
国家基本公共卫生服务技术规范（人民卫生出 版社）
1.1.1 社区卫生诊断报告（17）
› 每五年（中心城区每三年）一次具有完整性和合
理性的社区卫生诊断报告（① 完整性：包括诊断 依据，诊断结果，主要问题与原因，优先干预项 目以及意见和建议；②合理性：依据正确信息， 诊断合乎逻辑，措施得当）；
管理质量
› 健康档案电话填写率≥50%，电话填写率校正系数
=1；<50%，校正系数=实际值/指标值；电话有效 率≥80%，电话有效率校正系数=1；<80%，校正 系数=实际值/指标值；校正电话复核一致率≥80% 得35分；<80%，得分=实际值/指标值×35分；
› 从65岁以上老人体检结果中随机抽查体检筛出的
管理质量：满分15分
抽查10份糖尿病患者健康档案，查看每年是否按要求面对面访视4 次（4次空腹血糖），随访1份次数不合格扣1分；最后1次面访记 录不规范扣1分； 体检规范性：5分，无年检表扣1分，年检表记录不规范扣0.5分；， 无原始体检单或原始体检单与电子记录信息不符扣 0.5分（体检项 目包括足背动脉搏动检查）
管理数量
1.1.7 高血压患者规范建档率（10）
› 2014年≥50%得10分；<50%，得分=实际建档率÷指标 值×10分
1.8.2高血压患者健康管理（30）
› 2014年高血压患者健康管理率≥50% （访视至少1次/年） 得15分；<40%，得分＝实际值÷指标值×15分； › 2014年高血压规范管理率≥90% 得15分；<90%，得分＝ 实际值÷指标值×15分；
岁及以上常住居民数×100％ › 老年人健康管理率≥70%得15分；<70%， 得分= 实际值/指标值×15分
管理质量
› 随机抽查已管理的老年人健康档案5份，查看是否
有当年健康体检表，体检项目是否齐全。健康体 检表完整率≥80%得15分；<80%，得分=实际值/ 指标值×15分；原始检查单与电子记录一致率 =100%得10分； <100%，得分=实际值/指标值 ×10分； › 电话复核：满分35分，随机抽查有电话的老年人 健康档案，完成10份档案的电话信息复核。
患有高血压、糖尿病老人的健康档案2份，全部进 行了相应的规范化管理，得5分，1份未规范化管 理扣2.5分；
存在问题（66/90）
› 管理数量不达标 › 体检表信息不完整，缺听力、视力检查等
› 无老年人生活自理能力评估表 › 患高血压、糖尿病的老年人未规范化管理
65岁以上老年人中医体质辨识
每年为65岁以上老年人提供1次中医健康管理服务，包 括体质辨识、生活方式和健康状况评估、望闻切和中 医干预。（1）体质辨识。填体质辨识问卷表。（2 ）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康 状态自评了解其心理、饮食、起居、运动和所患病证 、中医治疗及目前保健方法等情况；（3）望、闻、 切包括神色、形态、步态、语音、气息、舌象、脉象 ；（4）中医干预。对偏颇体质有养生保健指导；告 知或预约下一次中医复检的时间