社区慢病管理
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得社区慢病管理是指针对居民患有慢性疾病的情况，在社区层面进行的一种全方位、多角度的治疗和管理。
随着我国老龄化进程的加快和生活水平的提高，慢性疾病已经成为了我国居民健康的主要威胁。
在这种情况下，加强社区慢病管理显得尤为重要。
本文将探讨关于社区慢病管理的实施与心得。
一、社区慢病管理的实施1. 建立完善的健康档案社区居民的健康档案是社区慢病管理的基础。
通过建档立卡，可以对社区居民的健康状况进行全面的了解，包括各种慢性疾病的患病情况、用药情况、就诊情况等。
通过完善的健康档案，社区工作人员可以对居民进行有针对性的健康管理和干预，以便及时发现疾病变化，并进行有效的干预。
2. 开展健康教育健康教育是社区慢病管理的重要环节。
通过各种形式的宣传教育，可以向居民普及关于慢性疾病的知识，例如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
提高居民的健康意识和健康素养，引导他们养成良好的生活习惯，对于慢性疾病的预防和控制至关重要。
3. 铺设社区医疗服务网络社区医疗服务网络是社区慢病管理的关键。
通过建立完善的医疗服务网络，可以为居民提供便捷和高效的医疗服务。
可以在社区卫生服务中心设置慢病专科门诊，配备专业的医疗设备和医护人员，为有慢性疾病的居民提供长期的医疗服务和管理。
4. 推行家庭医生制度家庭医生制度是社区慢病管理的创新举措。
通过建立居民与家庭医生的长期关系，可以实现家庭医生对居民的全程、全方位的健康管理。
家庭医生可以通过定期家访、电话随访等方式，为居民提供个性化的健康指导和干预，帮助他们更好地管理各种慢性疾病。
1. 树立全员参与的理念社区慢病管理需要全员参与，只有每个社区工作人员和居民都能意识到自己在慢病管理中的重要性，才能实现社区慢病管理的目标。
我们要树立全员参与的理念，充分发挥每个人的作用，共同努力，共同推动社区慢病管理工作的开展。
2. 加强多学科合作慢性疾病的管理需要多学科的合作。
在高血压、糖尿病的管理中，不仅需要医生的专业指导，还需要护士的关怀、营养师的饮食指导、心理医生的心理干预等等。
社区卫生服务中心慢病管理总结(15篇)
社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结篇1 20xx年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。
我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。
为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。
至20xx年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。
为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。
我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。
社区慢病患者自我管理工作计划
社区慢病患者自我管理工作计划
一、工作目的
通过自我管理工作,提高慢性病患者的健康知识水平和自我管理能力,帮助患者自觉实现药物治疗、饮食控制和体力锻炼等方面的自我管理,最终实现病情的有效控制和生活质量的提高。
二、工作任务
1. 定期开展慢性病知识讲解培训,帮助患者理解病因病机和治疗原理。
2. 组织药物使用培训,指导患者正确使用治疗药物和治疗方式。
3. 编制个性化的饮食控制方案,指导患者科学膳食。
4. 制定体力锻炼计划,推荐患者适度锻炼,保持体力。
5. 开展生活自理能力培训,帮助患者掌握常见并发症预防方法。
6. 定期对患者开展病情随访和反馈,解答疑问和调整管理计划。
7. 积极组织患者相互支持互助活动,增强患者的信心和希望。
三、预期效果
通过有效开展上述工作任务,预期能够帮助60%以上患者实现血糖在正常范围内控制,监测指标明显改善,生活质量可明显提高。
同时也可以初步建立患者自我管理能力,有利于他们长期的康复与管理。
社区居民慢病管理制度范文
社区居民慢病管理制度范文社区居民慢病管理制度范文第一章总则第一条为了促进社区居民慢病管理工作的顺利实施，提高居民健康水平和生活质量，依据国家相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区内所有居民，包括慢病患者和潜在慢病患者。
第三条慢病管理是指对患有慢性疾病以及潜在患有慢性疾病的居民进行系统的健康管理和干预措施，旨在减轻疾病对患者和社区的影响，促进康复和预防。
第四条本社区将建立慢病管理平台，提供方便快捷的慢病管理服务，包括健康教育、健康筛查、健康咨询、健康档案管理等。
第二章健康教育第五条本社区将定期组织健康教育活动，通过讲座、沙龙、展览等形式，向居民普及慢病的病因、预防、治疗等知识。
第六条健康教育的内容包括但不限于以下方面：1.慢病基本知识的普及；2.健康饮食和生活习惯的培养；3.药物的正确使用方法和注意事项；4.各类常见疾病的症状识别和自我监测。
第七条慢病患者和其亲属有义务参加社区组织的健康教育活动，积极向健康教育工作人员汇报自身情况，配合开展健康管理工作。
第八条健康教育活动的开展应遵循科学、系统、客观、实用的原则，采取多种形式，以适应不同居民的需求。
第三章健康筛查第九条社区将定期组织居民进行健康筛查，主要针对慢病的常见风险因素和高发群体进行。
第十条健康筛查内容包括但不限于以下方面：1.血糖、血压、血脂等常见指标的检测；2.体格检查，如胸部X光、心电图等；3.个体化风险评估，包括体重、体脂、腰围等测量。
第十一条慢病患者和潜在慢病患者有义务参加社区组织的健康筛查活动，并配合医生进行相关检查。
第十二条健康筛查结果应及时反馈给居民本人，并进行解读和指导，帮助居民了解自身健康状况和疾病风险，并采取相应的预防措施。
第四章健康咨询第十三条社区将建立健康咨询服务平台，为居民提供方便快捷的健康咨询服务。
第十四条健康咨询的内容包括但不限于以下方面：1.慢病的预防、治疗、康复等相关知识；2.饮食、运动、药物等方面的建议；3.心理健康状况的咨询和辅导；4.社区医疗资源的介绍和推荐。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得社区慢病管理是指在社区层面上，通过各种综合性的手段和措施，对患有慢性疾病的居民进行全方位的管理和服务。
目前，我国慢病患者数量逐年增加，慢病管理越发成为社会关注的焦点。
作为社区卫生服务的一部分，社区慢病管理旨在降低患者的疾病风险和并发症，并提高患者的生活质量。
慢病管理也为社区医务人员提供了一个全新的工作方向和实践机会。
下面，笔者将结合自身工作实践，分享关于社区慢病管理的实施与心得。
一、社区慢病管理的实施1.建立健全的管理体系要想实现社区慢病管理的目标，首先需要建立起健全的管理体系。
这包括建立慢病档案管理系统、制定慢病管理服务流程、确定管理责任人等。
要加强对社区医务人员的培训和指导，确保他们对慢病管理工作有清晰的认识和了解，提高其管理和服务的能力。
2.开展定期的健康体检和评估通过定期的健康体检和评估，可以及时安排康复和治疗计划，提高患者的生活质量。
社区卫生服务可以通过组织健康讲座、义诊等活动，加强对患者的健康宣传和教育，提高患者对慢病管理的重视和参与度。
3.推广信息化管理手段借助现代信息技术手段，可以提高慢病管理的工作效率和管理水平。
通过建立电子病历、慢病管理平台等方式，可以更好地管理和跟踪患者的病情和治疗情况，提高患者的便利度和满意度。
4.积极开展慢病康复服务除了对患者进行药物治疗外，更应积极开展慢病康复服务。
这包括制定饮食指导、体育锻炼计划、心理健康管理等，全面提高患者的生活质量。
1.重视患者的个体化管理在社区慢病管理工作中，我们发现每个患者的病情和生活方式都存在差异，因此在对患者进行管理和服务时，需要根据其个体差异进行差异化管理，制定个性化的管理方案，才能更好地提高患者的服从性和治疗效果。
2.积极引导患者参与管理慢病管理不仅仅是医务人员的工作，更需要患者的积极参与和配合。
我们在实践中发现，通过引导患者参与管理、制定目标、规划行动计划，可以激发患者的自我管理意识，提高患者的自我管理效能，从而达到更好的管理效果。
社区卫生服务中心慢病管理总结
社区卫生服务中心慢病管理总结随着社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病之一。
社区卫生服务中心作为基层医疗卫生服务的重要载体，承担着慢病管理的重要职责。
本文旨在总结社区卫生服务中心在慢病管理方面的经验与不足，并提出相应的改进措施。
一、慢病管理现状1. 慢病患病率逐年上升。
随着人口老龄化和生活方式的改变，我国慢病患病率逐年上升，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等已成为影响居民健康的主要疾病。
2. 慢病管理服务体系逐步完善。
近年来，我国政府高度重视慢病防治工作，社区卫生服务中心作为慢病管理的重要平台，不断完善慢病管理服务体系，提高慢病管理服务质量。
3. 慢病管理效果逐步显现。
通过社区卫生服务中心的慢病管理，居民对慢病的认知程度提高，慢病控制率有所提升，慢病并发症发生率有所下降。
二、慢病管理存在的问题1. 慢病管理覆盖面不足。
部分社区卫生服务中心在慢病管理方面存在覆盖面不足的问题，导致部分慢病患者未能得到有效的管理和干预。
2. 慢病管理专业人才缺乏。
社区卫生服务中心在慢病管理方面专业人才相对缺乏，影响慢病管理服务的质量和效率。
3. 慢病管理信息化水平不高。
社区卫生服务中心在慢病管理信息化方面存在一定程度的不足，影响慢病管理服务的效率和准确性。
三、改进措施1. 加强慢病管理宣传。
社区卫生服务中心应加大慢病管理宣传力度，提高居民对慢病的认知程度，引导居民积极参与慢病管理。
2. 扩大慢病管理覆盖面。
社区卫生服务中心应积极拓展慢病管理覆盖面，确保所有慢病患者都能得到有效的管理和干预。
3. 加强慢病管理专业人才培养。
社区卫生服务中心应加强慢病管理专业人才的培养，提高慢病管理服务的质量和效率。
4. 提高慢病管理信息化水平。
社区卫生服务中心应加强慢病管理信息化建设，提高慢病管理服务的效率和准确性。
四、总结社区卫生服务中心在慢病管理方面取得了一定的成效，但仍存在一些问题和不足。
通过加强宣传、扩大覆盖面、加强人才培养和信息化建设等措施，可以进一步提高社区卫生服务中心慢病管理服务的质量和效率，为居民提供更好的慢病管理服务。
社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
社区卫生服务中心慢病管理总结
社区卫生服务中心慢病管理总结首先，建立完善的慢病管理机制。
CHSC应建立完善的慢病管理体系，包括慢病管理团队、慢性病注册和档案管理、定期随访和健康教育等。
慢病管理团队应由专职医生、护士和健康管理师组成，形成合力，为患者提供全方位的服务。
其次，加强与其他医疗机构的协作。
CHSC应与二级及以上医院、社区医院等建立良好的协作机制，实现患者的良性转诊和信息共享。
在患者转诊时，CHSC应与前线医疗机构进行沟通协商，确保患者能够顺利地接受二级及以上医院的专业治疗。
同时，CHSC也应及时向前线医疗机构报告患者的动态情况，以便提高治疗效果。
第三，提供个性化的慢病管理服务。
CHSC应根据患者的具体情况制定个性化的慢病管理方案。
这包括定期的随访、药物管理、健康教育等。
定期的随访可以帮助医护人员了解患者的病情发展和生活质量，及时调整治疗方案。
药物管理则包括对患者用药情况进行监测和指导，防止药物不良反应和相互作用。
健康教育的目的是提高患者及家属的健康意识和自我管理能力，让他们能够主动参与到慢病的管理中来。
第五，加强慢病数据的统计和分析。
CHSC应加强对慢病数据的统计和分析工作，形成科学有序的管理措施。
通过统计和分析患者的人口学特征、病情发展情况、照护资源利用率等指标，可以帮助CHSC更好地制定工作计划和措施，并对慢病管理的效果进行评估和改进。
综上所述，社区卫生服务中心慢病管理的总结主要包括建立完善的慢病管理机制、加强与其他医疗机构的协作、提供个性化的慢病管理服务、加强社区居民的健康教育以及加强慢病数据的统计和分析。
通过这些措施的实施，可以提高慢病患者的生活质量，减少医疗资源的浪费，实现社区卫生服务的精细化管理。
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龙岗区第二人民医院社康办 2012年1月
龙岗区第二人民医院社康办
龙岗区第二人民医院2012年社区公共卫生服 务社区慢病管理工作重点
• 根据《深圳市慢性非传染性疾病综合防治方案》、《龙岗
区第二人民医院社区健康服务慢性非传染性疾病管理工作 流程》，认真落实、强化社区慢性非传染性疾病的防治工 作。主要工作内容是：
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通过双向转诊途径转入
• 通过双向转诊从上级医院直接转入
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登记
是否接受社区随访管理
不建档，登记在册 （管理不了的病人）
建档管理 （需要随访的病人）
这两个数的 总和就
是发现登记 数每个
季度必须准 时上报。
龙岗区第二人民医院社康办
哪些病人需要登记
• 对象
龙岗区第二人民医院社康办
• 社区慢病管理内容
– 管理对象 – 管理方式 – 管理内容 – 评价
• 社区慢病管理工作要求
– 健康教育要求 – 督导要求 – 季度报表填写要求 – 工作联系电话
• 龙岗区社区慢病管理开展情况
– 已经开展的项目 – 2009年新增的重点项目
• 技术规范参考资料介绍
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即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯 （≥250mg/dL，即5.45mmol/L）；
• 糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）
患者。
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健康档案和健康体检
• 健康档案
– 通过以往建立的人群健康档案、基线调查或高 血压、糖尿病筛查时的血压、血糖检测结果发 现患者。
• 健康体检
– 通过定期或不定期的从业人员健康体检，单位 组织健康检查，发现患者。
– 如：周期性体检等等。
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主动检测和收集社区确诊患者信息
• 主动检测
通过健康教育，促使人群主动检测血压、血糖， 发现患者
• 收集社区确诊患者信息
利用家庭访视等机会，收集已被其它医疗机构确 诊的高血压、糖尿病患者。
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高血压高危人群
糖尿病高危人群
• 收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒
张压介于80-89mmHg之间；
• 超重或肥胖（BMI≥24kg/m2 ）； • 高血压家族史（双亲或同胞患高血压）； • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，
且每周饮酒在4次以上）；
• 长期高盐饮食。
– 确诊的高血压患者 – 确诊的糖尿病患者 – 慢病高危人群
温馨提示：社区发现的所有慢病患者均应登记在册。
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需要登记些什么内容
• 基本信息
– 姓名、性别、年龄（出生年月等） – 联系方式：住址、电话（手机）
• 患病信息
– 诊断名称 – 血压、血糖水平，必要时记录并发症。
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规范管理率：不 少于50%
发现
登记
建档、管理
随访
专案管理率逐年增 长率不少于15%
控制率逐年上升
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发现患者
• 机会性筛查 • 高危人群的筛查 • 健康档案 • 健康体检 • 主动检测、收集社区确诊患者信息 • 通过双向转诊途径转入
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机会性筛查
• 社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检
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目标人群管理重点
• 社区一般人群
加强慢性病防治知识普及宣传。
• 高危人群
对高危人群进行重点干预，增强抗病能力，防止慢性 疾病的发生。
• 高血压、糖尿病患者
对慢性病进行管理，促进康复，预防并发症的发生。
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掌握社区人口结构
管理流程
发现登记率： HBP5%,DM1.5%
建档
➢确诊的高血压患者 ➢确诊的糖尿病患者
温馨提示：愿意接受社区管理的患者都应及时建档。
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建档内容（1）
测血压、血糖在就诊者中发现患者。空腹 血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），应建议其 进行OGTT检测。
• 措施：18岁以上人群首诊测血压。
45岁以上人群首诊测血糖。
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高危人群筛查
• 高危人群筛查：根据高血压、糖尿病高
危人群界定的条件和特点，对符合条件 的对象进行血压、血糖筛查。
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2011年综合评估反馈慢病管理存在问题
两病筛查措施落实不到位；两病登记率低；缺少针对性的健教， 无指导性；慢病医生对慢病管理知识欠缺；无高血压健教活动； 无慢病组织架构 ；随访记录缺少健教和和效果评价内容 ；针对 病人健康、功能状态量表评略少，有的病人记录简单，有一管 理病人基本无管理记录。病人的电话号码为错号，现场诊疗未 测血压，糖尿病记录评估无主观资料等等。
• （1） 落实高血压、糖尿病患者筛查措施； • （2） 落实首诊测血压、测血糖制度，高血压/糖尿病患
者登记率逐年上升；、
• （3） 对新发现且能管理的慢非病人及时建立专案，实
行系统管理，60周岁以上老年人的高血压、糖尿病规范化 管理率达到85%以上；
龙岗区第二人民医院社康办
（1） (4)年初对高血压、糖尿病病人按照病情进行 分级、造册，并要求体现动态管理，规范管理率 逐季上升； （ (5)医生掌握高血压、糖尿病基本知识及相关 健康教育知识，能进行个体化的指导； （ (6) 利用社区资源，开展健康教育工作； （ (7) 专案管理的高血压、糖尿病患者血压、血 糖控制率逐年上升。 （ (8)成立慢非督导小组，配合每季度的综合评 估，不定时不定点的对各社康中心的慢病管理进 行督导（全年不少于四次），每季度召开一次慢 病工作例会。
社区慢病管理
社区慢病管理的内容： 包括： • 管理对象—为谁服务？ • 管理方式—以什么方式做？ • 管理内容—做些什么？ • 流程—怎么做？ • 评价—效果怎样？
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社区慢病管理对象
知识普及，健 康促进
慢病患者
社区普通居民 高危人群
早期干预，预 防慢性病发生
随访管理， 促进康复
• 年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者；
• 有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿
病）
• 超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/m2; • 分娩过巨大儿（体重≥4kg）或有过妊娠
期糖尿病病史者；
• 高血压患者（血压≥140/90mmHg），或者
心脑血管疾病者；
• 有高密度脂蛋白胆固醇降ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（≤35mg/dL，