腹腔镜胆总管探查术PPT演示课件
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腹腔镜胆总管探查术PPT演示课件
7
［胆总管的解剖］
约16％的三角内可见副肝管，是胆 汁漏入腹腔的主要原因。
胆管的血供来自胰十二指肠后上、 十二指肠后和左右肝动脉。胆管上 面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不 允许剥脱胆总管上面的动静脉。
8
［探 查 指 征］
与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像
学资料或术中通过探查来决定。
9
［探 查 指 征］
1． 最近或现在有黄疸； 2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见
结石；
3． 术中可触及结石； 4． 胆总管扩张超过10ｍｍ； 5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗； 6． 胆囊内吸出混浊胆汁； 7． 胆总管壁增厚。
10
［术前术后准备］
1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可 考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；
气
体
，
压
2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余 两个穿刺器;
3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不 切断；
15
［操 作 步 骤］
4． 切开胆总管前壁，切口比T管直 径略大；
5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔， 行胆总管探查，可用网篮取石；
6． 取净结石后，胆总管内放置相应 的T管, 胆管切口缝合1~2针；
入细导尿管，持续负吸两天后拔除 该管。
21
2． 疑有感染时，应用抗生素； 3． 术前应恢复血容量以防低血压； 4． 术中注意补足丧失的血液； 5． 术中术后不允许有较长时间的低
血压，以防肾功能衰竭。
11
［麻 醉］
1． 可用全身麻醉及气管内插管； 2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类
药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒 性的麻醉药； 3． 失血时迅速补充血液，以防低血 压。
［胆总管的解剖］
约16％的三角内可见副肝管，是胆 汁漏入腹腔的主要原因。
胆管的血供来自胰十二指肠后上、 十二指肠后和左右肝动脉。胆管上 面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不 允许剥脱胆总管上面的动静脉。
8
［探 查 指 征］
与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像
学资料或术中通过探查来决定。
9
［探 查 指 征］
1． 最近或现在有黄疸； 2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见
结石；
3． 术中可触及结石； 4． 胆总管扩张超过10ｍｍ； 5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗； 6． 胆囊内吸出混浊胆汁； 7． 胆总管壁增厚。
10
［术前术后准备］
1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可 考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；
气
体
，
压
2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余 两个穿刺器;
3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不 切断；
15
［操 作 步 骤］
4． 切开胆总管前壁，切口比T管直 径略大；
5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔， 行胆总管探查，可用网篮取石；
6． 取净结石后，胆总管内放置相应 的T管, 胆管切口缝合1~2针；
入细导尿管，持续负吸两天后拔除 该管。
21
2． 疑有感染时，应用抗生素； 3． 术前应恢复血容量以防低血压； 4． 术中注意补足丧失的血液； 5． 术中术后不允许有较长时间的低
血压，以防肾功能衰竭。
11
［麻 醉］
1． 可用全身麻醉及气管内插管； 2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类
药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒 性的麻醉药； 3． 失血时迅速补充血液，以防低血 压。
腹腔镜与胆道镜联合应用治疗胆总管结石PPT课件
简单一句话：其实就是在胆囊结石合并胆总 管结石的病人，只要选择好适应症，一样 可以通过微创手术解决一次问题
谢谢
希望没有浪费你的时间
熟练掌握腹腔镜、胆道镜的应用技术，特 别是腹腔镜下的缝合、打结技术，是手术 成功的关键，我们认为胆道镜、为肝胆管 难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。
我们医院的情况
我院于2013年花费近40万元购买了奥林巴 斯胆道镜，投入使用后，在治疗胆管结石 方面发挥了很好作用，可以在手术中胆道 镜下探查胆管，避免结石残留，也可以在 手术后通过T管取石。目前已经开展了手术 中胆道镜取石10余例，腹腔镜和胆道镜联 合手术取石3例。均效果良好，无并发症发 生。也希望广大同志们支持我们的工作。
根据术中情况，一期缝合胆总管或T管引流 一般可获得较好效果，无中转开腹。
传统开腹胆总管切开取石术的效果可靠 , 但 该方法取石带有较大的盲目性。大量临床 资料证实，LCDE具有痛苦小、恢复快的特 点。
1) 2) 3)
4)
合并有肝内外胆管狭窄的结石 胆道肿瘤或疑有恶变 胆总管下段炎性狭窄，不完全梗阻者 胆总管无扩张者，即胆总管直径小于1.0cm者
优点是安全：就是以往有单纯的“摸”和探。 转向能直视下的“看”和取；减少了结石残留 的发生率，和手术并发症的发生。
为什么购买胆道镜？
随着人民生活水平和饮食结构的变化，胆道结 石（包括胆囊，胆管结石）发病率明显增高； 我们科平均每年腹腔镜胆囊切除病人100多例： 但临床工作中常常碰到胆囊结石合并胆总管结 石的病人也要求微创治疗。 1.长期困扰病人和医师的是病人胆囊结石合并 胆总管结石，单纯腹腔镜切除胆囊不能解除病 人胆总管结石，而传统开放手术一般病人不愿 意接受； 2.手术后胆总管结石残留，病人症状复发避免 病人多次开刀手术。
胆总管探查胆肠内引流课件
手术方法
经皮肝穿刺胆管造影术（PTCD）：通过穿刺肝组 织，将导管插入胆管，进行胆管造影和引流。
经皮肝穿刺胆管引流术（PTGBD）：通过穿刺肝 组织，将导管插入胆管，进行胆管引流。
经皮肝穿刺胆管支架置入术（PTS）：通过穿刺肝 组织，将支架置入胆管，进行胆管支撑和引流。
经皮肝穿刺胆管内引流术（PTL）：通过穿刺肝组 织，将导管插入胆管，进行胆管内引流。
胆总管探查胆肠内引流课件
演讲人
胆总管探查胆肠 内引流概述
胆总管探查胆肠 内引流注意事项
胆总管探查胆肠 内引流操作步骤
胆总管探查胆肠 内引流案例分析
胆总管探查胆肠内引流概述
目的和意义
1
目的：了解胆总管探查胆肠内引流的 原理、方法和适应症
2
意义：提高胆总管探查胆肠内引流的 临床应用效果，降低并发症发生率
C
探查：探查胆总管，确定病变位置
B
切口：在腹部切开一个小切口
A
麻醉：全身麻醉或局部麻醉
术后处理
观察患者生 命体征，监 测血压、心 率、呼吸等
指标
保持引流管 通畅，防止 堵塞和感染
观察引流液 的颜色、性 质和量，及
时记录
术后饮食指 导，注意营 养均衡，避 免刺激性食
物
定期复查， 监测胆管恢 复情况，及 时调整治疗
胆总管探查胆肠内引流案例分析病史等
B
症状表现：腹痛、黄 疸、发热等
C 诊断方法：B超、CT、 MRI等
D
治疗方案：胆总管探 查、胆肠内引流等
E
术后恢复情况：症状缓 解、生活质量改善等
手术效果
01
手术成功率： 90%以上
02
术后并发症： 较少，如胆漏、
腹腔镜胆总管探查术38页PPT
谢谢！
Hale Waihona Puke 36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
腹腔镜胆总管探查术
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
胆总管探查术PPT课件
状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要
在X线下经T管做胆道造影，造影后必须立即接
好引流管继续引流2~3天，以引流造影剂，减少
造影后反应和感染，如情况正常，造影后2~3天
即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，
1~2天会自行封闭。拔管后一周内，警惕有无胆
汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，继续观察腹痛、
发热、黄疽、食欲及大便颜色变化，以便及时
1.胆囊结石：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方 法。
2.肝外胆管结石：肝外胆管结石目前以手术治疗 为主，常用手术方法有：a胆总管切开取石加 T形管引流；b胆肠吻合术；cOddi括约肌成 形术；d经内镜下第1括0页/约共50肌页 切开取石术。
胆总管探查术，T管引流术。
• 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以 解决胆道的梗阻和感染。
第38页/共50页
• 胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结 或胰腺有硬结者。
• 梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。 • 胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。 • 胆道狭窄、硬化性胆管炎。 • 静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及
者。 • ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔
虫者。
第13页/共50页
胆总管探查术，T管引流术。
• [术前准备] 1.急症手术 所有病人都必须进行6～24小时不
等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手 术治疗。 • ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 • ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失 调，必要时输血或血浆。 • ⑶适当应用广谱抗生素。 • ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者 静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 • ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。
腹腔镜胆总管探查术PPT参考幻灯片共23页文档
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍胆总管探查术PPT参考幻灯片
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
腹腔镜胆总管探查术共23页文档
一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
23
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
腹腔镜胆总管探查术
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
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▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
腹腔镜胆总管探查术
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件
▪ 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果： 手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内 镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例 （0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭 窄
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
7
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
17
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
18
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
10
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
11
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
12
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
13
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Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
7
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
17
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
18
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
10
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
13
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12
［手 术 准 备］
皮肤按常规准下缘、剑突 下及右肋缘下 腋前线分别放 置 10 ｍ ｍ 、 10 ｍｍ、及5ｍｍ 的套管针。
14
［操 作 步 骤］
1． 脐下缘开放式进腹，放入10mm
穿刺器，向腹部注入 力设定为14mmHg；
CO2
气
体
，
压
2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余 两个穿刺器;
3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不 切断；
15
［操 作 步 骤］
4． 切开胆总管前壁，切口比T管直 径略大；
5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔， 行胆总管探查，可用网篮取石；
6． 取净结石后，胆总管内放置相应 的T管, 胆管切口缝合1~2针；
4
［胆总管的解剖］
(3)胆总管前三段的外径常常有较多 变化，但是如果胆总管的直径超过8 ｍｍ就肯定扩张，属不正常。
5
［胆总管的解剖］
(4) 胆 总 管 的 第 四 段与胰管一起斜着 进入十二指肠，长 度约为15ｍｍ。胆 管直径逐渐变细， 从5．7ｍｍ到3．3 ｍｍ。
6
［胆总管的解剖］
在87％的人群中可见肝动脉经肝总 管后面进入ｃａｌｏｔ三角，而13 ％进过其前面。三角内任何直径超 过3mm的动脉都有可能不是胆囊动 脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或 三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆 囊颈部常分成深浅支。
7
［胆总管的解剖］
约16％的三角内可见副肝管，是胆 汁漏入腹腔的主要原因。
胆管的血供来自胰十二指肠后上、 十二指肠后和左右肝动脉。胆管上 面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不 允许剥脱胆总管上面的动静脉。
8
［探 查 指 征］
与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像
学资料或术中通过探查来决定。
入细导尿管，持续负吸两天后拔除 该管。
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2
［胆总管的解剖］
(1) 十二指肠上段 位于肝十二指肠 韧带、Ｗｉｎｓ ｌｏｗ孔的前面， 肝动脉的右面， 门静脉的前面。
3
［胆总管的解剖］
(2) 十 二 指 肠 后 段 位 于十二指肠第一段 上界和胰头上界之 间。胃十二指肠动 脉在其左面。胰十 二指肠动脉后上支 跨过胆管前面，在 进入十二指肠之前， 到达胆管后面。
16
［操 作 步 骤］
7． 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出 胆囊标本；
8． 在右上腹胆总管体表投影处作一 个切口，从该切口引出T管，固定于 皮肤并接低负压吸引器；
17
［操 作 步 骤］
9. 冲洗腹腔，右上腹放置负吸管， 从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；
10. 缝合剑突下及脐部戳孔。
9
［探 查 指 征］
1． 最近或现在有黄疸； 2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见
结石；
3． 术中可触及结石； 4． 胆总管扩张超过10ｍｍ； 5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗； 6． 胆囊内吸出混浊胆汁； 7． 胆总管壁增厚。
10
［术前术后准备］
1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可 考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；
2． 为了便于手术，术中暂时不切断 胆囊管；
3． 胆总管切口不宜过大，以减少创 伤和便于缝合；
20
［注 意 事 项］
1． 为防止T管滑脱，T管在腹腔内 不宜过直；
2． T管低负压引流一周后，换接引 流袋，两天后拔除引流管；
3． 拔管前须做T管造影； 4． 三周后拔除T管，窦道内立刻放
2． 疑有感染时，应用抗生素； 3． 术前应恢复血容量以防低血压； 4． 术中注意补足丧失的血液； 5． 术中术后不允许有较长时间的低
血压，以防肾功能衰竭。
11
［麻 醉］
1． 可用全身麻醉及气管内插管； 2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类
药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒 性的麻醉药； 3． 失血时迅速补充血液，以防低血 压。
腹腔镜胆总管探查术
1
［胆总管的解剖］
胆总管总长约5．０～１ ５．０ｃｍ，可分为四段：
(1) 十 二 指 肠 上 段 ， ０ ～ ４．０ｃｍ，平均长2．０ｃ ｍ；
(2)十二指肠后段，1．０～ ３．５ｃｍ，平均长1．5ｃ ｍ；
(3)胰腺段，1．5～6．0，平 均长3．0ｃｍ；
(4)壁内段，0．8～2．4，平 均长1．1ｃｍ。
18
［主要并发症及预防］
1． 胆漏——T管低负压引流一周、 选用T管不宜太粗、缝合要可靠；
2． T管滑脱——T管张力不宜过高、 搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱 后要及时加固；
3． 膈下积液——术中止血要彻底、 有效的半卧位、引流要通畅。
19
［注 意 事 项］
1． 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未 切断，手术时要注意止血。若用超 声刀止血效果较好；
［手 术 准 备］
皮肤按常规准下缘、剑突 下及右肋缘下 腋前线分别放 置 10 ｍ ｍ 、 10 ｍｍ、及5ｍｍ 的套管针。
14
［操 作 步 骤］
1． 脐下缘开放式进腹，放入10mm
穿刺器，向腹部注入 力设定为14mmHg；
CO2
气
体
，
压
2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余 两个穿刺器;
3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不 切断；
15
［操 作 步 骤］
4． 切开胆总管前壁，切口比T管直 径略大；
5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔， 行胆总管探查，可用网篮取石；
6． 取净结石后，胆总管内放置相应 的T管, 胆管切口缝合1~2针；
4
［胆总管的解剖］
(3)胆总管前三段的外径常常有较多 变化，但是如果胆总管的直径超过8 ｍｍ就肯定扩张，属不正常。
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［胆总管的解剖］
(4) 胆 总 管 的 第 四 段与胰管一起斜着 进入十二指肠，长 度约为15ｍｍ。胆 管直径逐渐变细， 从5．7ｍｍ到3．3 ｍｍ。
6
［胆总管的解剖］
在87％的人群中可见肝动脉经肝总 管后面进入ｃａｌｏｔ三角，而13 ％进过其前面。三角内任何直径超 过3mm的动脉都有可能不是胆囊动 脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或 三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆 囊颈部常分成深浅支。
7
［胆总管的解剖］
约16％的三角内可见副肝管，是胆 汁漏入腹腔的主要原因。
胆管的血供来自胰十二指肠后上、 十二指肠后和左右肝动脉。胆管上 面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不 允许剥脱胆总管上面的动静脉。
8
［探 查 指 征］
与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像
学资料或术中通过探查来决定。
入细导尿管，持续负吸两天后拔除 该管。
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［胆总管的解剖］
(1) 十二指肠上段 位于肝十二指肠 韧带、Ｗｉｎｓ ｌｏｗ孔的前面， 肝动脉的右面， 门静脉的前面。
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［胆总管的解剖］
(2) 十 二 指 肠 后 段 位 于十二指肠第一段 上界和胰头上界之 间。胃十二指肠动 脉在其左面。胰十 二指肠动脉后上支 跨过胆管前面，在 进入十二指肠之前， 到达胆管后面。
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［操 作 步 骤］
7． 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出 胆囊标本；
8． 在右上腹胆总管体表投影处作一 个切口，从该切口引出T管，固定于 皮肤并接低负压吸引器；
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［操 作 步 骤］
9. 冲洗腹腔，右上腹放置负吸管， 从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；
10. 缝合剑突下及脐部戳孔。
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［探 查 指 征］
1． 最近或现在有黄疸； 2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见
结石；
3． 术中可触及结石； 4． 胆总管扩张超过10ｍｍ； 5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗； 6． 胆囊内吸出混浊胆汁； 7． 胆总管壁增厚。
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［术前术后准备］
1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可 考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；
2． 为了便于手术，术中暂时不切断 胆囊管；
3． 胆总管切口不宜过大，以减少创 伤和便于缝合；
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［注 意 事 项］
1． 为防止T管滑脱，T管在腹腔内 不宜过直；
2． T管低负压引流一周后，换接引 流袋，两天后拔除引流管；
3． 拔管前须做T管造影； 4． 三周后拔除T管，窦道内立刻放
2． 疑有感染时，应用抗生素； 3． 术前应恢复血容量以防低血压； 4． 术中注意补足丧失的血液； 5． 术中术后不允许有较长时间的低
血压，以防肾功能衰竭。
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［麻 醉］
1． 可用全身麻醉及气管内插管； 2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类
药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒 性的麻醉药； 3． 失血时迅速补充血液，以防低血 压。
腹腔镜胆总管探查术
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［胆总管的解剖］
胆总管总长约5．０～１ ５．０ｃｍ，可分为四段：
(1) 十 二 指 肠 上 段 ， ０ ～ ４．０ｃｍ，平均长2．０ｃ ｍ；
(2)十二指肠后段，1．０～ ３．５ｃｍ，平均长1．5ｃ ｍ；
(3)胰腺段，1．5～6．0，平 均长3．0ｃｍ；
(4)壁内段，0．8～2．4，平 均长1．1ｃｍ。
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［主要并发症及预防］
1． 胆漏——T管低负压引流一周、 选用T管不宜太粗、缝合要可靠；
2． T管滑脱——T管张力不宜过高、 搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱 后要及时加固；
3． 膈下积液——术中止血要彻底、 有效的半卧位、引流要通畅。
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［注 意 事 项］
1． 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未 切断，手术时要注意止血。若用超 声刀止血效果较好；