腹腔镜胆总管探查术(肝胆知识)
腹腔镜胆总管探查术手术步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤腹腔镜胆总管探查术，这名字听着有点吓人，对吧？别担心，今天咱们就来聊聊这个手术的步骤，轻松一点，毕竟手术不是洪水猛兽，咱们得用轻松的心态来面对。
想象一下，这就像是一场厨房里的大厨秀，只不过主角换成了外科医生，菜品是咱们的胆道系统。
1. 准备阶段1.1 术前准备在手术之前，医生会先做一些准备工作。
患者通常会在手术前进行各种检查，比如超声波、CT扫描，看看胆道有没有什么问题。
这就像是一个大侦探在侦查犯罪现场，先要搞清楚情况嘛。
接下来，患者会被要求禁食，听到这个可别太悲伤，可能是为了让你在手术时肚子里不闹腾，毕竟谁也不想在关键时刻来个“肚子咕咕叫”的戏码。
1.2 麻醉到了手术当天，患者会被带到手术室。
哎呀，那个地方看起来有点冷清，白色的墙壁，亮闪闪的灯，医生们都忙得不可开交。
这时候，麻醉师会给你打麻醉，别担心，这可是个温柔的“催眠师”，一眨眼你就睡着了，等你再醒来，手术就完成了。
2. 手术步骤2.1 进入腹腔一切准备就绪后，医生就开始动手了。
首先，他们会在腹部打几个小孔，咱们就叫它“入口”吧。
像是在给你的肚子开个小窗户，方便医生们进去查看情况。
接着，医生会用气体将腹腔撑起来，这样视野更清晰。
听上去有点像给气球充气，虽然感觉有点奇怪，但其实这是为了更好地观察胆管。
2.2 探查胆管当腹腔撑开后，医生就会用腹腔镜进入，真是个高科技的“小侦探”。
通过这个镜头，医生能清楚地看到胆管的情况，甚至可以看得很细致。
就像看电影一样，屏幕上会出现各种胆管的“特写镜头”，如果发现有结石或其他问题，医生就会采取措施，比如用工具把结石取出来。
这一过程可真是考验医生的技术，像极了玩拼图，得一块块拼好。
3. 收尾阶段3.1 结束手术手术完成后，医生会小心翼翼地将器械取出，再把小孔缝合好。
整个过程就像是一个精致的手工艺品制作，细致入微。
然后，医生会把你转移到恢复室，继续观察你的情况。
这时你可能会有点迷迷糊糊，但没关系，医生会照顾你的，像个贴心的大厨，一直在旁边守护。
腹腔镜胆总管探查
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。
本组均采用气管插管静脉全身麻醉。
体位及戳孔位置基本同LC。
需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。
助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。
再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。
患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。
拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。
一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。
结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。
通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。
确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。
裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。
重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。
此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。
顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。
胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。
T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。
T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。
剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。
冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。
腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧_徐大华
手术经验与技巧文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧徐大华作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。
此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。
1 术前对病人的评估除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。
准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。
术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。
<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。
我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。
2 手术体位和操作孔位置病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。
术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。
我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。
腹腔镜胆总管探查术(肝胆知识)
胆相关
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操作体会和注意事项
6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过 取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合
胆相关
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操作体会和注意事项
7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤 及拉碎结石； 注意胆道冲洗压力， 20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。 压力过高可造成胆道感染， 小结石易冲至肝内遗漏
胆相关
胆相关
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一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
胆相关
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一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
胆相关
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Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差 异；而在远期并发症发生率无差异。
11.引流管放置：温氏孔粘连应分离， 引流管前端应放于温氏孔内1.0cm左右， 引流管顺弧度由深至浅斜行引出， 手术结束时边放气腹边观察引流管 位置及长度是否适宜，随时调整。
胆相关
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操作体会和注意事项
12.建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，有合成夹压迫十二指肠形成 内瘘的报道。夹闭时注意与胆管的安全距离、注意施夹角度，避免胆管压迫。 丝线结扎胆囊管利于调整结扎位置，减少胆囊管残留，降低远期小胆囊形成 机率，避免胆管压迫。
胆相关
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LC+postoperative ERCP
优势:
术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS或LC术
后胆管残石是重要补救治疗措施；
劣势：
1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取 石失败，如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研 究资料显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成 功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。
腹腔镜胆总管探查术
总管切开 术 （ａａ ｓｏｉ ｃｏ ｄｅｏ ｍｙｔ Ｄ） 疗 胆总 管结 １ ｒ ｃｐ ｂｌ ｏｈｔ ，ｒ 治 ｐｏ ｃ ｅ ｏ ． 石的经验 ， 使胆总管结石的治疗进入 了腹腔镜 时代。腹腔镜 胆 总 管 探 查 术 （ａａ ｓ ｐｃ Ｏ ／ Ｉ ｉ ｄｃ ｘｌ ａｏ． ］ ｒ ｃ ｉ ｔＩ Ｉ ｌ ｕｔ ｐ ｒ ｎ ｐ ｏ ｏ Ｃ￣Ｉ ｂｅ Ｏ ｅ ｏ ｔ ｉ Ｌ Ｂ Ｅ 是结台腹 腔镜 及胆道镜 的优 点而 形成 的术式 ， 分 ＣＤ ） 充 显示 了微 创的优越性 。临床上 ， 根据 患者结石 的情 况和胆 囊
易达到者。
三角区的解剖结 构 ， 采取 不同的 方法。常用有 以下 两种 ： 经
胆囊管途径胆总管 探查 术 （Ｃ—Ｃ Ｄ ）腹 腔镜 下胆 总管 切 Ｔ ＢＥ、 开术 （Ｃ ） Ｌ Ｄ 。现分 别详 述如下 。 １ 经胆囊管途径胆总管探查 术｛ Ｃ Ｂ Ｅ Ｔ —Ｃ Ｄ Ｊ Ｉ 手术步骤 １ 首先 行腹 腔镜 胆囊切除或暂 时保 留胆 囊于 胆囊窝 内， 以支撑肝脏和维 持胆囊管的 张力 ， 用 显露 胆囊 管 ， 远端夹闭 在胆囊管接近汇＾肝总管处 （ ｃ 切 开其前壁 ＜ｌｍ） 大部分 ， 于器 械迅速 进＾胆总 管便 于探查 和处理结 石 ； 利 对 于可疑结石者 ． 常规术 中行胆 管造影 ， 证实结石 的大 小 应 和位置＿ 然 后插 ＾亲水性导 丝， Ｉ ｊ 并在其引 导下用球囊导 管 或探条扩 张胆 囊管， 于器械 的插＾ 和胆总 管结石取 出（ 利 如 果胆囊管较粗 者可省 略此扩 张步 骤 ） 。最后 ， 根据 结石 的情 况经胆囊管置八取石 器械取净结石 常用方法如下＿ １ ２ ： ～ （） １应用纤维胆道镜 ： 它能在监视器下进 行操作 ， 有放 兼 大作用 ， 目前是常用且有效 的方法 。①经胆道镜置八取 石 是 网篮 ， 直视 下取 出结石 。②用胆道镜将胆 总管 中结石推＾ 十 二指肠中。③ 对于较大 及嵌顿 的结 石先进行 液 电、 超声 、 激
腹腔镜胆道探查的技术要点
无论是采用哪种方式进行术中胆道探查 ， 患者
维普资讯
１６ ６
肝胆 外科 杂志 ２ ０ ０ ８年 ６月第 １ ６卷第 ３期
ＪｕｎｌｆＨ ｐ ｔ ｉａｙＳｒｅ ，ｏ，６ Ｎ ． ，ｕ． ０ ８ ｏ ｒａ ｅａ ｂ ｉｒ ｕｇｒ Ｖｌ１ ， ｏ ３ Ｊｎ２ ０ ｏ ｏｌ ｙ
在临床工作中得 以应用并逐渐得到推广和普及。在
手 术 中选择 哪种 胆 总管探 查方 式 主要与 胆 总管 的直 径、 胆管 的汇 合类 型 、 胆总 管结石 的大小 和数 目等有 关 ， 见表 １ 详 。
ｍ 以便于取石网篮 的使用 ； ｍ， 专用胆道镜 下取石 网 篮、 无损伤钳等都是进行胆道探查必不可少的器械 ； 胆囊 管 扩张设 备 可 选用 机 械 扩 展 钳 或 扩 张气 囊 ， 同
囊疾 病 方面 已经得 到 了普 遍 的应 用 ， 为 外 科 治 疗 成
表 １ 腹 腔 镜 胆 道探 查 术 式 的 选择
胆囊结石的金标准。由于胆囊结石患者 中约有 ４ ％ １％的患者 同时伴有 胆 总管结 石Ｈ ， 以在 腹 ５ 所
一
腔镜胆囊切除术普及 的同时 ， 腹腔镜胆 道探查术也 随之而 生 ， 且 不断地 发 展和 成熟 。如 今 ， 并 通过 内镜
掌 握 的知识 。 １ 腹腔 镜胆 道 探查 方式 的选 择
因为腹 腔镜 下经 胆囊 管 胆总管 探查 术 可避免 对 胆 总管 的充 分解 剖 、 总 管 探 查 后 胆 总 管 的缝 合 和 胆 留置 Ｔ管 引 流等 问题 ， 以 目前 大 多数 外 科 医师 首 所 选经 胆 囊管 胆 总管探 查术 。但 是对 于胆 囊管 胆管 汇
【 作者单位 】 上海市微创外科 ｌ床 医学 中心 ， 临 上海 ２００ ００
腹腔镜与传统开腹胆总管探查术护理对比分析
３ ２组 护 理措 施 的 比较
２４ 早 期 活动 ．
ｌｎ ｊｒ：ａｏｈｓ ｌｇｅｌ ｃ ａｉｍ ｎ ｏｅ ｔｌｕｕｅｔｅａ ｉｓ ］ ｕ ｇｉ ｕｙｐ ｔ ｙｉ ｏｉａ ｍｅｈｎｓ ｓａ ｄｐ ｔｎ ａ ｆｔｒ ｒｐｅ［． ｎ ｐ ｏ ｉ ｈ Ｊ
【１Ｆ ｒａ Ｍａｉ ， ｈ ｉ ｅ ａ． ｃｌｓ ａ ｇ ｎ ｎｇｍｅｔ ２ ］ａｋ ｓＧ， ｒ ｎＪＭａｄ ｔ １Ｓ ｏ Ｙ， ａ ｔ ｔ ｙａ ｄｍａ ａｅ ｎ ｒｅ ｏ ｉ ｅｔｄｐｎｒａｉ ｅｒｓ ［ ． ｒ ｌ ｆｎ ｃｅ ａ ｃｅｔ ｎｃｏｉＪ Ｂ Ｓ ｇ，１９ ，３ ７ ：３ － ３ ｆ ｃ ｓ］ Ｊ ｕ ９ ６ ８ （ ）９ ０ ９ ３
将有关护理特点及其 与传统开 腹胆总管探 查术 的效 果对 比分
析 如下 。 １ 一 般 资料
将 ２０ ０ ８年 ５月 以来我 院实施 腹 腔镜胆 总管探 查术 的 １ ６ 例患者列为腹腔镜 组 ， 随机抽取本 院同时期 内行传统 开腹 胆总
（ 以下称腹腔镜 手术 ） 有一个初 步的认识 ， 以取得 患者的配合 。
变化的临床意义ｆ． Ｊ 山东医药 ， ０ ，５２ ）６ ５ 】 ２ ５４ （５ ：４ ． ０
【１ ２ 张圣道 ， ０ 雷若庆． 重症急性 胰腺炎 的诊治方案 及发展趋 势叫． 中华 肝胆外科杂志 。 ０ ，ｏ ４ ： １． ２ ４ ｌ （ ）２ ９ ０
ｓｐｉｉ ｃｔ ａｃｅｔ ｓ ］Ａ ｎＳ ｒ，１９ ２ １６ ：０ － １． ｅ ｓ ａ ｕｅｐｎｒａｉ ［ ． ｎ ｕｇ ９０，１ （ ）７ ８ ７ ６Ａ ｓｎ ｉ ｆＪ
自 ２０ ０ ８年 ５ 以来 ，我 院实施腹 腔镜 胆总管探查术 １ 例 ， 月 ６ 现
痛苦大不大等。 此时 ， 心理护理就显得尤为重要。 护士需要有针
腹腔镜胆总管探查术手术步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤大家好，今天咱们来聊一聊那个让许多人头疼的腹腔镜胆总管探查术。
这可不是闹着玩的，它可是医生们为了解决那些胆道问题而施展的绝招。
你得做好心理准备，因为这个过程可能会让你感到有点紧张。
但别担心，我会尽量用简单的话来解释，让你轻松应对。
第一步，医生会先给你打麻药，这样你就不会有疼痛感了。
然后他们会在你的腹部开个小口子，就像我们平时剪指甲一样。
第二步，医生会小心翼翼地把腹腔镜放进去，这个镜子就像一个小手电筒，可以让医生看到你肚子里的情况。
他们会检查你的胆管，看看有没有堵塞或者结石之类的问题。
如果有，他们就会想办法帮你清除。
第三步，如果发现有胆管堵塞，医生会用一根长长的工具，也就是“取石钳”，伸进去夹住石头，然后把它拿出来。
这个过程可能会让你觉得有点刺激，但是不用担心，我们会小心处理的。
第四步，如果胆管里没有石头，但是又感觉不太对劲，医生可能会建议你做一次超声波检查，就像我们去医院体检一样。
通过超声波，医生可以更清楚地看到胆管的情况，确保一切都正常。
第五步，如果一切正常，医生就会结束手术，缝合伤口。
你可能会觉得有点疼，但是不用太担心，我们会给你开一些止痛药。
最后一步，你会被送回病房，好好休息一下。
在这个过程中，你可能会感到有点累，但是请放心，我们会照顾好你的。
总的来说，腹腔镜胆总管探查术是一个安全、有效的治疗方法。
只要你跟着医生的指示走，相信你可以顺利度过这个小手术。
如果你有任何疑问或担忧，记得随时和医生沟通哦！。
腹腔镜胆总管探查和开腹胆总管探查术后胆道压力变化的对比研究
ｗｅｅ ｅｅｔｄａ ｄａ ａｙｅ ｕｉｇｓｒｅｙａ ｄｔｅ２ ，８ ７ ａ ｄ９ ｏ ｒ ｆ ｒｓ ｒｅｙ Ｒ ｓ ｌ ① Ｔｈ ｖｌ ｆｔｅ ｒ ｔｃｅ ｎ ｎ ｌｚｄｄ ｒ ｕｇｒ ｎ ｈ ４ ４ ， ２ｎ ６ｈ ｕｓ ｔ ｕｇ ｒ． ｅｕｔ ｄ ｎ ａｅ ｓ ｅｌ ｅ ｏ ｈ ｅ
【 摘要】 目的
供 参 考 依 据 ．方 法
对 比分析腹腔镜胆总管探 查 和开腹胆ｕ 总管探 查术后 胆道压力 的变化 ， 为胆总管 探查可 行性提
６ 例胆结石患者随机分成腹腔镜胆 总管探查术组 和开腹胆总管探 查术组 ， 于术 中、 后 ２、 ８ 均 术 ４ ①两组 患者手术后 ２ ４小
・８・
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ｕ ｎ ｄ ａＪｕｎｌ ０１Ｖ １ ９ ｏ１ ｊ ｇ ｉ ｌｏｒａ２ １，ｏ ３ ． Ｍｅ ｃ ． Ｎ
腹 腔镜 胆 总 管探 查 和开腹 胆 总管 探查 术 后 胆道 压 力变 化 的对 比研 究
王晓 宁
（ 州 省 瓮 安 县 北 斗 山监 狱 医 院外 科 ， 州 瓮 安 ５ ０ ０ ） 贵 贵 ５ ４ ０
ｇ ｏ ｐ ａ ｔｅ４ ｎ ２ｈ ｕ ｓ ｆ ｒ ｕ ｇ ｒ （ ＜０ ０ ） ③ Ｔｈ ｖ ｌ ｆ ｈ ｒｓ ｕｅｃ ａ ｇ ｓｏ Ｂ ｒ ｕ ｓ ｉ－ ｒ ｕ ｔ ｈ ８ ａ ｄ７ ｏ ｒ ａｔ ｒ ｅｙ Ｐ ｅｓ ．５． ｅｌ ｅ ｏ ｅ ｅ ｓ ｒ ｈ ｎ ｅ ｆ ｅ ｔ ｐ ＯＣ ＤＥ ｇ ｏ ｐｗａ ｇ ｓ
４ 、２ ９ 小 时 分 别 测 量 两 组 患 者 取 石 后 胆 道 压 力 的变 化 情 况 ， 进 行 统 计 学 分 析 。结 果 ８ ７ 、６ 并
时总 胆 管 压 力 变 化 较 手 术 中升 高 ， 与术 中 比 较 有 统 计 学 意 义 （Ｐ＜ Ｏ ０ 或 ＜ Ｏ ０ ） ②术 后 ４ 、 ２ 时 ， Ｃ Ｄ ．５ ． １； ８７ 小 Ｏ Ｂ Ｅ组 胆 总 管 压 力 变 化 与术 中 比 较 仍 有 统 计 学 意 义 （ ＜ Ｏ ０ ） 而 Ｌ Ｂ Ｅ 组 元 统 计 学 意 义 （ ＞ ０ ０ ） ⑦ 组 同 比 较 。 Ｐ 。５， ＣＤ Ｐ ．５ｌ Ｏ Ｂ Ｅ组 术 后 ２ 、８ ７ 时 胆 总 管 压 力 变 化 与 Ｌ Ｂ Ｅ组 比较 也 有 统 计 学 意 义 （ Ｃ Ｄ ４４ 、２小 ＣＤ Ｐ＜ Ｏ ０ ＜ ０ ０ ） ． ５或 ． １ ．结 论 腔镜胆总管探查较开腹总管探查胆道压力变化小 ， 更适 合 于 患 者 。 【 键 词】 胆 总 管 结 石 ； 腔 镜 ； 腹 手 术 ； 总 管 切 开 取 石 关 腹 开 胆
腹腔镜胆总管探查术161例分析
【 摘要 】 目的 探讨 腹腔镜联合胆道镜在胆 总管 探查 、 取石术 中的应用 价值 。 方法 ２ ０ ０９年 １月 ～ ０ １年 １月应用 ２１ 腹 腔 镜 联 合 纤 维 胆 道 镜 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 、 总 管 切 开 取 石 、 胆 Ｔ管 引 流术 治 疗 １ １ 胆 管结 石 。 结 果 １ １ 腹 腔 镜 胆 总 ６例 ６例 管 探 查 术 （ａａｏｃｐｅｃｍ ｎｂｌ ｄｃ ｅｐ ｒｔ ｎ Ｌ Ｂ Ｅ 均 获 成 功 ， 中 转 开 腹 。 术 后 ３例 发 生 胆 漏 ， 守 治 疗 ４～６ｄ痊 １ ｒｓｏ ｉ ｏ ｍｏ ｉ ｕｔ ｘｌ ａｉ ，Ｃ Ｄ ） ｐ ｅ ｏ ｏ 无 保 愈 。术 后 住 院 ７—１ ， 均 ９ｄ 术 后 ６— ２ｄ 平 。 ８周 拔 除 Ｔ管 ， ４例胆 管残 余 结 石 经 Ｔ管 窦 道 二 期 胆 道 镜取 石 成 功 。 １ １ 访 １～１ ６随 ７ 个 月 ， 均 ６个 月 ， 平 Ｂ超 或 ＭＲ Ｐ复 查 未 发 现 肝 外 胆 管 狭 窄 ， 黄 疸 、 石 复 发 、 腺 炎 等 。 结 论 腹 腔 镜 联 合 纤 维 胆 道 镜 胆 Ｃ 无 结 胰
中 国微 创 外 科 杂 志 ２ １ ０ ２年 ４月 第 ｌ ２卷 第 ４期
Ｃ ｉ ｎＩｖＳｒ ， ｒ ０２， ｏ．２ Ｎ ． ｈｎＪＭｉ ｕｇＡｐｉ２ １ Ｖ １１ ． ｏ４ ｎ ｌ
・
２９ ・ ９ ຫໍສະໝຸດ ・临 床 论 著・
腹 腔 镜 胆 总 管探 查术 １ １ 分 析 ６例
郭 晓华 李 守红 李 云 王 志 刚
ｓ ｒ ｅ ． Ａｆｅ ｈ ｐｅａ ｉｎ，３ ａｉ ｎ ｓ ｅ ｅｏ ｅ ｌａ ｙ ｌａ ｇ ｎ ｈ ｎ ｗａ ｃ ｒ ｄ ｂ ｏ ｓ ｒ ａ ｉｅ ｈｅａ ｙ ｆ ｒ４ ｔ ｙ ． Ｔｈ ｕ ｇｒ ｙ ｔｒ ｔｅ ｏ ｒ ｔｏ ｐ ｔｅ ｔ ｄ ｖ ｌｐ ｄ ｂｉｉｒ ｅ ｋａ ｅ ａ ｄ ｔ ｅ ｓ ｕ ｅ ｙ ｃ ｎ ｅ ｖ ｔｖ ｔ ｒ ｐ ｏ ｏ ６ ｄａ ｓ ｅ
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操作体会和注意事项
10.取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，套石篮顺利通过十二指 肠乳头；十二指肠乳头辨认需确切，胆总管下端反复炎症后可狭窄，造成乳 头假象，其下方可能残留结石；反复多次以套石篮探查十二指肠乳头可导致 术后乳头水肿、胆管压力增高，增加胆漏风险。
胆相关
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操作体会和注意事项
3.胆总管切口位置：胆总管、 肝总管与胆囊管交界处，血管 分布较少；肝十二指肠韧带 组织增厚、纤维化，解剖困难 可用头皮针穿刺确定胆总管
胆相关
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操作体会和注意事项
4.切开胆管时不要偏向一侧， 避免损伤胆总管3点/9点处血管； 5.胆管表面小血管网电凝预处理， 无明显扩张、壁薄胆管切开使用 剪刀或切开刀，切口周围小血管出血， 少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗；
胆相关
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胆总管探查手术后缝合方式
T-tube DrainageT管引流 Primary Suture 一期缝合
胆相关
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T管引流适应症
1.重症急性胆管炎 2.重度梗阻性黄疸 3.胆总管下端良恶性狭窄 4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况 5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石
电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术4例。
1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后缓解7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流；
2.胆总管缝合处裂开伴出血1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； 3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏1例，再次腹腔镜探查、T管引流； 4.肝包膜下血肿1例，再次腹腔镜探查、腹腔引流；
胆相关
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一期缝合与留t;0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
胆相关
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一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
胆相关
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Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差 异；而在远期并发症发生率无差异。
胆相关
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2012 2013
2014
2015 2016
并发症 类型
胆漏1例
胆漏2例
胆漏并出血1例
胆漏3例 出血1例
胆漏3例
暂无
原因
引流管不通1例 引流管不 通2例
胆总管缝合处 裂开伴出血1例
引流管不通1例 引流管移位1例 胆囊管、胆总管汇合 部电灼伤致胆漏1例 肝包膜下血肿1例
引流管不通 3例
处理
腹腔镜胆总管探查术
Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE
胆相关
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历史
• 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术
• 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。
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一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
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一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以 缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来 并发症。
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我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约1200例， 术后并发症11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管
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T管 降低“微创”的优越 性
粘连性肠梗阻
身体痛苦 和心理压力
留置T管
胆道感染
电解质紊乱
T管意外脱落
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
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腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、维普等数据
库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计 1204例，均为一期缝合或留置T管。
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操作体会和注意事项
6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过 取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合
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操作体会和注意事项
7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤 及拉碎结石； 注意胆道冲洗压力， 20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。 压力过高可造成胆道感染， 小结石易冲至肝内遗漏
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操作体会和注意事项
8.5-0PDS线全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切 口2mm，必要时可行胆管表面组织间断缝合，可明显降低术后 胆漏风险；
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操作体会和注意事项
9.胆总管继发结石要警惕胆囊管残余 结石可能，可用血管钳钳夹或胆道镜
探查胆囊管-胆总管汇合部明确；
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• 2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取
石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例，其 中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。
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适应症及禁忌症
适应症：胆总管扩张（≥6mm）、疑有病变 禁忌症 1，多发肝内外胆管结石 2，胆总管下端狭窄 3，其他同开腹手术的禁忌症
右下腹穿刺引 流1例 再次手术一期 缝合1例
右下腹穿 刺引流2 例
右下腹穿刺引流1例 再次手术T管引流1例 再次腹腔镜探查、腹 腔引流2例
右下腹穿刺 引流3例
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我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体会
1.全麻，四孔法 2.切除胆囊
手术方法
3.途径选择 ：经胆总管；
4.胆道镜探查取石
5.5-0PDS线连续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合
6.温氏孔置腹腔引流
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操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜；