腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧_徐大华
腹腔镜胆总管探查术手术步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤腹腔镜胆总管探查术，这名字听着有点吓人，对吧？别担心，今天咱们就来聊聊这个手术的步骤，轻松一点，毕竟手术不是洪水猛兽，咱们得用轻松的心态来面对。
想象一下，这就像是一场厨房里的大厨秀，只不过主角换成了外科医生，菜品是咱们的胆道系统。
1. 准备阶段1.1 术前准备在手术之前，医生会先做一些准备工作。
患者通常会在手术前进行各种检查，比如超声波、CT扫描，看看胆道有没有什么问题。
这就像是一个大侦探在侦查犯罪现场，先要搞清楚情况嘛。
接下来，患者会被要求禁食，听到这个可别太悲伤，可能是为了让你在手术时肚子里不闹腾，毕竟谁也不想在关键时刻来个“肚子咕咕叫”的戏码。
1.2 麻醉到了手术当天，患者会被带到手术室。
哎呀，那个地方看起来有点冷清，白色的墙壁，亮闪闪的灯，医生们都忙得不可开交。
这时候，麻醉师会给你打麻醉，别担心，这可是个温柔的“催眠师”，一眨眼你就睡着了，等你再醒来，手术就完成了。
2. 手术步骤2.1 进入腹腔一切准备就绪后，医生就开始动手了。
首先，他们会在腹部打几个小孔，咱们就叫它“入口”吧。
像是在给你的肚子开个小窗户，方便医生们进去查看情况。
接着，医生会用气体将腹腔撑起来，这样视野更清晰。
听上去有点像给气球充气，虽然感觉有点奇怪，但其实这是为了更好地观察胆管。
2.2 探查胆管当腹腔撑开后，医生就会用腹腔镜进入，真是个高科技的“小侦探”。
通过这个镜头，医生能清楚地看到胆管的情况，甚至可以看得很细致。
就像看电影一样，屏幕上会出现各种胆管的“特写镜头”，如果发现有结石或其他问题，医生就会采取措施，比如用工具把结石取出来。
这一过程可真是考验医生的技术，像极了玩拼图，得一块块拼好。
3. 收尾阶段3.1 结束手术手术完成后，医生会小心翼翼地将器械取出，再把小孔缝合好。
整个过程就像是一个精致的手工艺品制作，细致入微。
然后，医生会把你转移到恢复室，继续观察你的情况。
这时你可能会有点迷迷糊糊，但没关系，医生会照顾你的，像个贴心的大厨，一直在旁边守护。
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术23例体会
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术23例体会胆总管结石是我国常见的胆道疾病，随着胆囊结石发病率的上升，继发性胆总管结石发病率也越来越高，随着微创外科的不断发展，其治疗方式逐渐由传统的开腹手术转变为腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术。
2007～2021年行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术23例，现将手术方法和经验总结如下。
资料与方法本组患者23例，男9例，女14例；年龄33～54岁，平均43.5岁；病程0.5～7年。
其中18例有右上腹疼痛症状，发热10例，轻度黄染13例，合并肝内胆管结石7例，胆囊结石合并胆总管结石13例，合并胆囊炎15例。
术中取出结石数量1～5枚。
术前均有超声、CT或MRCP明确诊断胆囊结石或胆囊炎合并胆总管结石。
无腹部手术史，胆总管内径≥8mm。
胆总管末端通畅，无狭窄。
手术方法：均采用全麻，建立CO2人工气腹，压力12～14mmHg，均采用四孔法施行手术。
常规解剖胆囊三角，行腹腔镜胆囊切除术，解剖、穿刺证实为胆总管，纵行切开胆总管长1.0～2.0cm，吸净胆汁，挤压取出较大的结石，然后行胆道镜取石，直至胆总管下端通畅。
转向肝内探查取石，本组23例患者，7例1期缝合，16例置T管，常规放置腹腔引流管。
结果23例患者均顺利出院。
手术时间90～200分钟，平均时间145分钟。
术后2～3天拔除腹腔引流管，23例患者均未出现胆漏。
住院7～13天。
术后均无胰腺炎发生。
6例术后胆道镜2次取石。
均恢复顺利，随诊6～30个月，未发现残石及胆道狭窄。
讨论胆管结石在我国发病率较高，继发性胆总管结石是胆囊结石的第二大常见并发症。
胆总管结石常引发严重的并发症，如胆管炎、梗阻性黄疸、胰腺炎等。
因此积极治疗是必要的。
与EST+LC相比，LEBDE 更适合临床，因EST受适应证限制，oddi括约肌切开后易出血、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等并发症。
同时破坏了oddi括约肌的结构［1］。
随着腹腔镜手术的普及，腹腔镜下打结及缝合技术的熟练掌握，胆道镜技术的提高，LEBDE的比例在不断提高。
腹腔镜下经胆囊管胆总管探查与开腹胆总管探查临床对比研究
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查取石术，是腔镜外科的一次进步，目前已在国内多家医院常规开展[1]。
近些年国外开展的一系列前瞻性研究表明了腹腔镜下胆总管探查术的有效性[2]。
但是，国内外仍存在一些关于腹腔镜胆总管探查术适应范围和术后并发症的讨论和争议。
2003年以来，先后开展腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术、腹腔镜下胆总管切开取石并T 管引流术，以及腹腔镜下胆总管切开取石并Ⅰ期缝合术治疗胆总管结石。
2011年1月-2014年3月收治胆总管结石手术患者365例，分为腹腔镜下经胆囊管胆总管探查组(123例)及开腹胆总管探查组(230例)，研究结果报告如下。
资料与方法2011年1月-2014年3月收治胆总管结石患者365例，其中腹腔镜下胆道探查术135例(其中经胆囊管行胆总管探查Ⅰ期缝合123例，经胆总管切开探查+T 管引流12例)，开腹探查230例。
其中男184例，女181例，年龄30～78岁，平均(51.2±13.9)岁，所有病例术前均经彩超及MRCP 检查，显示胆总管不同程度扩张、胆总管结石。
其中右上腹疼痛伴黄疸病史302例，伴胆囊结石285例，经彩超或MRCP检查显示胆囊管内径≥0.3cm 315例，结石直径0.3～3.0cm，＞1cm 15例。
有上腹部手术史(胃切除、结肠癌根治、胆囊切除、胆道探查手术)56例。
两组术前主要评估指标(ALT/AST)，黄疸Tbil，是否有急性胆囊炎，是否有上腹部手术史，差异无统计学意义(P ＞0.05)。
所有病例手术时均自胆总管内抽吸胆汁行胆汁培养及药敏试验，共有222例胆汁培养阳性，其中腹腔镜手术组80例，开腹手术组142例。
手术方法：①手术前准备：所有手术患者均行术前三大常规，血生化、术前传染病检测、凝血功能试验、心电图检测，＞50岁患者行心脏彩超及胸片检查，无手术禁忌证。
术前0.5～1h 行预防抗生素应用。
腹腔镜胆总管探查术手术步骤
腹腔镜胆总管探查术手术步骤大家好，今天咱们来聊一聊那个让许多人头疼的腹腔镜胆总管探查术。
这可不是闹着玩的，它可是医生们为了解决那些胆道问题而施展的绝招。
你得做好心理准备，因为这个过程可能会让你感到有点紧张。
但别担心，我会尽量用简单的话来解释，让你轻松应对。
第一步，医生会先给你打麻药，这样你就不会有疼痛感了。
然后他们会在你的腹部开个小口子，就像我们平时剪指甲一样。
第二步，医生会小心翼翼地把腹腔镜放进去，这个镜子就像一个小手电筒，可以让医生看到你肚子里的情况。
他们会检查你的胆管，看看有没有堵塞或者结石之类的问题。
如果有，他们就会想办法帮你清除。
第三步，如果发现有胆管堵塞，医生会用一根长长的工具，也就是“取石钳”，伸进去夹住石头，然后把它拿出来。
这个过程可能会让你觉得有点刺激，但是不用担心，我们会小心处理的。
第四步，如果胆管里没有石头，但是又感觉不太对劲，医生可能会建议你做一次超声波检查，就像我们去医院体检一样。
通过超声波，医生可以更清楚地看到胆管的情况，确保一切都正常。
第五步，如果一切正常，医生就会结束手术，缝合伤口。
你可能会觉得有点疼，但是不用太担心，我们会给你开一些止痛药。
最后一步，你会被送回病房，好好休息一下。
在这个过程中，你可能会感到有点累，但是请放心，我们会照顾好你的。
总的来说，腹腔镜胆总管探查术是一个安全、有效的治疗方法。
只要你跟着医生的指示走，相信你可以顺利度过这个小手术。
如果你有任何疑问或担忧，记得随时和医生沟通哦！。
腹腔镜胆总管探查术
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差 异；而在远期并发症发生率无差异。
结论
腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完
全摒弃T管使用
目前胆总管结石治疗的热点
双镜联合治疗
胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术
LC+preoperative ERCP
优势:
微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术 方案；
未形成评估体系和规范的手术操作流程
胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术
1.采用四孔法 2.胆囊切除，胆道镜取石 3.斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带 快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆 总管切口，退出导丝，胆道镜探查 J型管在胆道内有无打折。以5-0 薇乔线 穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管 切口下角打结 4.连续缝合胆总管切口
历史
• 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 • 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。
腹腔镜胆总管探查术的临床应用体会
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管探查术治疗胆石症的技术关键。
方法：回顾性分析我院36例患者行腹腔镜胆总管探查术的临床资料。
结果：36例患者中34例成功实施了腹腔镜胆总管探查术，其中胆总管ⅰ期缝合8例，t管引流26例；中转开腹2例。
术后发生胆漏2例。
手术时间1～3h，术中出血30～100ml，住院时间5～14d。
结论：腹腔镜胆总管探查术治疗胆石症安全可靠。
【关键词】腹腔镜术；胆石症；胆总管切开术1 资料与方法1.1 临床资料本组36例中男16例，女20例。
16～76岁，平均49岁。
病程3个月～10年。
胆囊结石合并胆总管结石32例，胆总管结石合并慢性胆囊炎3例，胆总管术后结石复发1例。
均有腹痛、腹胀及消化道症状，入院时伴黄疸11例，有黄疸病史6例，合并高血压病3例，糖尿病2例。
1.2 手术方法均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧反trendelen burg体位，腰部垫高5～8cm。
常规四孔技术。
分离出胆囊管后近端用钛夹夹闭，以防止胆囊内小结石落入胆总管，暂不切断，留作牵引胆总管。
胆总管直径大于1.5cm的用针式电钩直接切开，小于1.2cm的用剪刀切开。
对于明显的结石可拔除剑突下trocar，直接用胆道取石钳从穿刺孔进入腹腔取石，细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道，并通过oddi括约肌。
对于取石顺利、胆总管炎症轻、探查胆道下端通畅者用3 0可吸收线于胆总管切口下端缝合1针，腔内打结，剪线时线尾稍留长一点以备牵引。
胆管扩张不明显或胆道炎症较重者，放置t形管。
t管长臂7号线缝扎，横臂修剪后放入腹腔。
提起缝线将t管短臂置入胆总管。
腹腔镜下缝合胆总管切口上下各1～2针，短线腹腔内打结，常规切除胆囊。
肝下置乳胶管引流。
2 结果本组36例中胆总管ⅰ期缝合8例，t管引流26例。
胆总管直径8～22mm。
手术时间1～3h，术中平均出血30ml，住院时间5～14d，平均8d。
2例中转开腹，原因为结石嵌顿无法在胆道镜下取出。
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术临床体会
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术临床体会摘要】目的：总结基层医院初期开展腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的临床经验。
方法：回顾分析我院为70例胆管结石患者行LCBDE的临床资料。
结果：70例均顺利完成手术，1 例(1.42％)术后发生胆漏。
4例术后经“T”管胆道造影发现残留结石(5.71%)，经“T”管窦道行二期胆道镜取石成功。
结论：严格掌握手术适应症．选择合适的病例，基层医院开展LCBDE治疗胆管结石安全、有效、可行。
【关键词】腹腔镜联合胆道镜；胆总管切开取石术【中图分类号】R674【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0342-01 胆囊结石在我国成人中发病率为7-10%[1]，临床上15-18%的胆囊结石患者常合并胆总管结石[2]，以往处理此类疾病多行开腹胆囊切除、胆总管切开取石“T”管引流术，患者创伤大、住院时间长。
随着微创外科的发展及腹腔镜、纤维胆道镜的普及，微创治疗胆总管结石技术更成熟，因具有患者创伤小、康复快等优点，深受广大外科医生和患者的亲睐。
我院在开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）及纤维胆道镜取石术的基础上，于2005年6月至2010年10月开展LCBDE治疗肝内外胆管结石患者70例，疗效满意，结石取尽率高，符合微创手术治疗的原则，现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料本组70例患者近期均处于腹痛缓解期，其中男32例，女38例；29-62岁，平均41岁。
病程6个月-15年，主要症状为腹痛、发热、黄疸等；既往均无上腹部手术史；术前均经B超、CT或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopanceatography，MRCP）提示胆总管有不同程度扩张，胆总管直径均11-17㎜，平均13.6㎜，胆囊结石合并胆总管结石42例，胆囊炎合并肝内外胆管结石28例，结石直径8-15㎜。
腹腔镜胆总管探查手术技巧
ｆ 关键词】 腹 腔镜
胆总 管
探查
［ 章 编 号 ］ １０ —６４ （０２０ —０５ ０ 文 ０ ８ ３ Ｘ ２０ ）２ ３７— ２
胆 总 管 探 查 是 普 通 外 科 常 见 手 术 ， 践 证 明 腹 腔 实 镜 胆 总管 探 查 比传 统 的手 术 损 伤 小 、 人 痛 苦 轻 、 病 并 发 症 少 、 应 范 围 广 ， 到 病 人 欢 迎 ．９ ５年 ４ 月 ～ 适 受 １９
胆 扩 切除 术史 者 １ ５例 、 硬 阻 肠 部 分 切 除术 史 者 １例 、 肠 传 查 损 伤 轻 、 总 管 下 端 无 明 显 充 血 水 肿 ， 张 后 通 畅 、
Байду номын сангаас
统 胆囊 切 除术 史 者 ４例 、 囊 切 除 胆 总 管探 查 术 史 者 无 结 石 遗 留 者 直 接 缝 合 胆 总 管 ， ３～０带 针 可 吸 引 胆 用 ３例 、 腔镜 胆 囊 切 除术 史 者 ２例 ． １ 腹 ２５例 中胆 总 管 结 缝 线 ， 连续 或 连锁 缝合 胆 总 管 ， 的 间 断缝 合 ， 间 间 有 针 石并胆 囊结 石 １ ６例 、 总 管 并 肝 内胆 管 结 石 ２ ６ 胆 Ｏ例 、
的病 例 ） １ ２５例 ， 中 男 ８ 例 ， １３例 ， 龄 ６～８ 囊 处 理 ． 果 不 佳 者 经 胆 道 镜 入 电 切 针 将 狭 窄 处 电 凝 其 ２ 女 ３ 年 ２ 效
史者 ２ ８例 ， 中有 胃穿 孔 修 补 术 史 者 ３例 、 其 胃大 部 分 ２ ２ ５ 胆 总 管缝 合 胆总 管结 石 少 、 ．． 炎症 不 明显 、 探
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现 代 临 床 医学 生 物 工 程 学 杂 志 ２０ ０ ２年第 ８卷第 ５期
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手术经验与技巧文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧徐大华作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。
此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。
1 术前对病人的评估除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。
准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。
术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。
<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。
我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。
2 手术体位和操作孔位置病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。
术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。
我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。
常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。
首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。
因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。
但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越低。
另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。
另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。
而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。
如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。
其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。
因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。
可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。
当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。
3 胆囊三角的暴露我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。
游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。
游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。
L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。
4 胆总管切开方法分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射器”的短细针头送入腹腔,借抓钳固定针头穿刺C B D无血管区,腹腔镜下可看到透明的塑料针头帽管内有黄色胆汁溢出,拔出针头后腹腔镜下可见到C B D穿刺孔有黄色胆汁流出,进一步确认C B D。
还可借助腹腔内白色干纱布沾拭黄色胆汁来验证确认胆总管。
穿刺时不宜过多抽吸胆汁,以确认C B D为度,保持C B D一定的充盈状态,避免C B D过于空虚塌陷时,影响切开刀尖的安全刺入切开操作。
如欲切开处C B D有横行小血管经过,选择细电凝钩精确电凝C B D前壁血管预处理,采用腹腔镜专用切开刀纵行切开C B D前壁约1c m。
C B D管壁小血管网的电凝预处理很有必要,可避免切开C B D时出血遮盖C B D切口,影响探查及取石视野的清晰程度。
而且此时由于胆汁的流出,使C B D切口处精确电凝止血难度增加。
有时可遇到胆囊动脉横行跨过C B D前方进入c a l o t三角,出血后血管断端很容易回缩至周围脂肪组织中,并很快形成肝十二指肠韧带血肿,在此重要解剖结构处不能大块结扎止血和盲目电凝止血,有时造成很尴尬的局面,甚至因此中转开腹止血。
所以尽量避开这些相对较粗大的血管,选择C B D切开区域更为明智。
C B D切开位置选择胆囊管汇合处或稍向下方,有时肥大的肝脏会妨碍过高的C B D切口探查取石操作,或根据胆管取石部位选择。
C B D切口大小选择依据结石最大径、能进入纤维胆道镜、放置T管后仅需8字缝合C B D切口下端1针的原则,多数情况下1.0～1.5c m为宜。
5 胆总管取石技巧切开胆总管后,可借助腹腔镜器械推压胆总管下段,当结石移动到切口处时,直接使用抓钳取出胆总管。
我们常使用冲洗取石法[1],利用腹腔镜冲洗吸引管的便利条件,在直径5m m金属冲洗管前端套接橡胶软管插入胆总管切口,持续冲洗胆总管上下端。
此法很简便实用,优于注射器单次加压冲洗的效果,利用生理盐水持续冲洗在胆总管内形成的涡流,反复推送冲洗导管,将结石自然漂浮冲至胆管切口处。
此方法可简化术中取石步骤,并减少器械反复取石对胆总管黏膜的损伤,并可降低使用取石网篮带来的取石成本。
大多数胆总管结石比较容易用冲洗法取出,我们最多取石16枚,主要采用冲洗法。
术中须参照术前M R C P片,指导取石数目、结石部位、甚至对照结石形态,取石完成后常规进行纤维胆道镜检查。
对于上述方法取石困难或胆道镜检查时发现的结石,采用金属取石网篮或球囊导管,直视下拉出结石。
取石后主要依靠纤维胆道镜进行探查确认。
必要时缝合胆总管后再经T管进行胆道造影复查,因腹腔镜下缝合胆总管是技术难点,不便于反复缝合、拆除、再缝合,对胆总管壁也增加了损伤,因此,纤维胆道镜的检查确认比T管造影更重要。
6 安放T管及缝合胆总管取石并借助纤维胆道镜探查确认后安放T管,将T管上下横壁插入C B D后,沿C B D上下滑动T管,确认T管横壁放平(摆顺)未折叠。
将T管推至C B D纵形切口的上端,仅缝合关闭T管下方C B D切口比较符合腹腔镜手术视野方向,可降低缝合难度,简化手术操作步骤。
注意确认T管上下横壁插入C B D管腔内,以免在肝十二指肠韧带有肥厚脂肪覆盖时,T管放置于浆膜组织夹层内引起术后胆漏的潜在危险。
T管型号要选择尽量细的,一般以能够满足纤维胆道镜术后经窦道再次探查取石为原则。
修剪T管横壁为上下两薄片,长度上下均不超过1c m,宽度窄于T管直径,柔软的片状短横臂既便于腹腔镜器械顺利将T管置入C B D,也允许C B D小切口的设计,尽量减少对C B D管壁的创伤,同时简化缝合操作步骤。
更降低了术后拔除T管时的阻力,减少拔管时胆漏腹膜炎的发生机会。
4-0可吸收线的无损伤缝针大小适中、弧度较适合C B D缝合操作。
如缝针过于短小,采用1次缝针穿过C B D 切口两个边时有困难,在我们采用的8字缝合时,每一个8字缝合需要缝4针,并4次拔针后重新持针,比较繁琐。
因此,我们体会选择适合的缝针长度及弧度,可有效简化手术操作步骤。
腹腔镜缝合专用持针钳有不同选择,一把闭合、松开操作轻巧并持针稳固的持针钳很重要,因为C B D管壁菲薄娇嫩,胆管壁的针孔会引起胆汁渗漏。
如果开合持针钳时“弹力”过大,经过腹腔镜器械的“反向杠杆”原理的放大作用,持针钳尖端动作过大,会使已缝合就位的缝合针被弹开移位,必然导致反复持针缝合,则对胆管壁增加损伤,甚至撕裂胆总管壁的被动局面。
腹腔镜下缝合C B D切口多采用弯形缝针比较方便,要求持针钳夹持稳固,避免缝合中由于夹持不牢弯针转动,出现“倒针”现象。
但L C B D E手术中由于腹壁穿刺操作孔的位置固定,导致了腹腔镜下缝合C B D切口的方向、角度不同于常规开腹手术。
L C B D E手术中最常用的是斜行持针方式,即缝针与持针钳长轴不是90°垂直,但仍要求弯针“直立”不能“躺倒”,而自动归位持针钳较难达到斜行持针的角度。
因此,选用平嘴或弯头持针钳均可以根据需要灵活调整持针方向或角度,关键是要求夹持牢固及开合时轻柔精确。
缝合C B D切口后,如有条件尽量缝合肝十二指肠韧带浆膜层切口,覆盖C B D切口及T管周围。
7 T管的处理缝合胆总管后经锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管,注入生理盐水检验胆总管缝合是否满意,压力不宜过大,可轻柔提拉T管,使其横臂贴近胆总管前壁切口,减少渗漏。
必要时,可在C形臂下行术中胆道造影。
最后切除胆囊并取出标本,胆总管结石可在术中随时取出腹腔,也可最后集中取出。
可以装入标本袋中1次取出,也可使用直径10m m专用匙状取石钳逐个取出,原则是避免遗漏在腹腔或伤口内。
在胆囊肝床创面和胆总管切口、T管周围均匀喷涂生物蛋白胶,有效覆盖所有手术创面,减少组织渗出,避免胆总管缝合处及T管周围的胆汁渗漏。
摇平手术床,甚至使病人呈头低位,将横结肠和网膜上翻填塞至肝下,使网膜包绕T管,利于T管窦道的形成,减少拔除T管时发生胆漏腹膜炎的机会,按此方法处理我们未发生胆漏情况。
手术结束时需要调整T管和腹腔引流管,在解除气腹的同时,腹腔镜观察下随着腹腔的塌陷,逐渐将T管提拉,防止腹腔内过长而弯折。