工业企业尘毒危害状况调查表

工业企业尘毒危害状况调查表

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———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 工 业 企 业 尘 毒 危 害 状 况 调 查 表 工业企业基本信息

单位名称(盖章)[1] 是否申报 □是 □否 工作场所地址[2] 省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区） 乡(镇、街道) 法定代表人姓名 联系电话 单位类型[3] □企业法人单位 □产业活动单位 □有证照的个体经营户 □其他

注册登记类型[4] □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 □其他

所属行业[5] 主要产品与经营活动[6] 在岗职工总人数[7] 人（含外包、劳务派遣人员）

尘毒危害接触信息

作业场所岗位名称[8] 作业人数[9] （人）

接触粉尘危害情况[10] 接触化学毒物危害情况[11]

粉尘名称 时间加权平均浓度（mg/m3） 化学毒物名称 时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m3）

（mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） （mg/m3） 填表人： 固定电话： 手机： 填表日期： - 4 - / 23

附件1 用人单位职业卫生基础建设评分细则

1.本评分细则适用于全省存在职业病危害用人单位职业卫生基础建设的自查自改和各级安监部门检查抽查。 2.本评分细则包括《用人单位职业卫生基础建设主要内容评分表》和《微型用人单位职业卫生基础建设主要内容检查表》，其中《评分表》共有10项60要素150条评分标准，适用于大中小型企业；《检查表》共有8项14要素，适用于微型企业。 3.带★号的为否决项，凡★否决项不符合要求（包括缺项或不得分）的，该用人单位基础建 - 5 - / 23

设不符合要求；如：当《评分表》4.1.1、5.3.1、8.1.1、8.1.2不符合要求或缺项的时，该单位基础建设不符合要求。 4.用人单位未涉及的评分项目，按缺项处理，在自评/检查得分的“缺项”中打“√”，如：当用人单位不存在高危粉尘、高毒物质时，5.2.1按缺项处理；用人单位不存在放射工作场所的，5.7.1、5.7.2、5.7.3、5.7.4按缺项处理； 当用人单位职业病危害级别不是严重且劳动者人数<100时，3.1作缺项处理； 当用人单位不存在国家安监总局48号令规定“四种变更情形”时，4.1.2、4.1.3、4.1.4、4.1.5作为缺项处理。 当用人单位职业病危害级别为一般时，4.2.2、4.3.1、4.3.2、4.4.2、4.4.3作缺项处理； 当用人单位职业病危害级别为较重时，4.2.1、4.3.1、4.3.2、4.4.1作缺项处理； 当用人单位职业病危害级别为严重时，4.2.1、4.4.1作缺项处理； 5.用人单位及安监部门应根据评分细则的要求，针对用人单位实际情况，如实进行得分及扣分，并把扣分事项在存在问题中逐项列出详细描述、说明。 6.本评分标准中累计扣分的，均为直到该考评内容分数扣完止，不出现负分。 7.本评定标准共计1000分，存在缺项的按以下换算公式计算得分情况： 基础建设得分（千分制）=自评（检查）得分÷（1000－缺项总分值）×1000。最后得分采用四舍五入，取小数点后一位数。 根据基础建设自评（检查）结果将用人单位分为A、B、C、D四个类别，评分值以下的不包括本数；以上的包括本数： ⑴无否决项且分值900分以上的为A类； - 6 - / 23

⑵无否决项且800分以上900分以下的为B类； ⑶无否决项且700分以上800分以下的视为C类； ⑷存在否决项或分值在700分以下的为D类。 8.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。 7 / 23 附件2 大中小型用人单位职业卫生基础建设主要内容评分表

企业名称： 职业病危害等级： 劳动者人数： 放射工作场所： 联系人： 电话：

项目 主要内容 分项检查内容 检查结果（不得分或缺项的请打“√”） 满分值 得分 不得分 缺项 自评得分 检查得分

1 责任 体系 (B001) 建立职业病防治责任制度(35分) 1.1.1主要负责人的职业病防治职责和义务 5 □ □

1.1.2分管负责人的职业病防治职责和义务 5 □ □ 1.1.3管理人员的职业病防治职责和义务 5 □ □ 1.1.4劳动者的职业病防治职责和义务 5 □ □ 1.1.5职业卫生领导机构在职业卫生管理方面的职责和要求 5 □ □ 1.1.6职业卫生管理部门在职业卫生管理方面的职责和要求 5 □ □ 1.1.7其他相关管理部门在职业卫生管理方面的职责和要求 5 □ □

2 规章 制度 (B002) 建立健全职业卫生管理制度（55分） 2.1.1警示与告知制度 5 □ □ 2.1.2职业病危害项目申报制度 5 □ □ 2.1.3宣传教育培训制度 5 □ □ 2.1.4防护设施维护检修制度 5 □ □ 2.1.5防护用品管理制度 5 □ □ 2.1.6监测及评价管理制度 5 □ □ 2.1.7职业卫生“三同时”管理制度 5 □ □ 2.1.8职业健康监护及其档案管理制度 5 □ □ 2.1.9职业病危害事故处置与报告制度 5 □ □ 8 / 23

项目 主要内容 分项检查内容 检查结果（不得分或缺项的请打“√”） 满分值 得分 不得分 缺项 自评得分 检查得分 2.1.10应急救援与管理制度。 5 □ □ 2.1.11岗位职业卫生操作规程等 5 □ □

3 管理 机构 (B003)

3.1设置或指定职业卫生管理机构 （10分） 职业病危害严重的用人单位，是否有设置或者指定职业卫生管理机构或者组织的正式文件，并明确职责。其他存在职业病危害的用人单位，劳动者超过100人的，是否设置或者指定职业卫生管理机构或者组织 10 □ □

3.2配备专职或兼职职业卫生管理人员（10分） 职业病危害严重的用人单位，是否配备专职职业卫生管理人员。其他存在职业病危害的用人单位，劳动者超过100人的，应当配备专职职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职的职业卫生管理人员 10 □ □

3.3建立健全职业卫生档案 （75分）

3.3.1职业病防治责任制文件 5 □ □ 3.3.2职业卫生管理规章制度与操作规程 5 □ □ 3.3.3工作场所职业病危害因素种类清单 5 □ □ 3.3.4岗位分布以及作业人员接触情况等资料 5 □ □ 3.3.5职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录 5 □ □

3.3.6工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录 5 □ □ 3.3.7职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录 5 □ □ 3.3.8主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生培训资料 5 □ □

3.3.9职业病危害事故报告与应急处置记录 5 □ □ 9 / 23

项目 主要内容 分项检查内容 检查结果（不得分或缺项的请打“√”） 满分值 得分 不得分 缺项 自评得分 检查得分 3.3.10劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌、职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录 10 □ □

3.3.11是否按要求对接触职业病危害劳动者进行逐人建档（纸质、电子监护档案），每缺一人扣一分， 10

3.3.12建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件 5 □ □

3.3.13职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件 5 □ □

4 前期 预防 (B004

4.1职业病危害项目申报 （20分） 4.1.1是否完成职业病危害项目申报（系统申报和纸质申报备案） ★ □ □ 4.1.2进行新建、改建、扩建、技术改造或者技术引进建设项目的，自建设项目竣工验收之日起30日内进行申报 5 □ □ 4.1.3因技术、工艺、设备或者材料等发生变化导致原申报的职业病危害因素及其相关内容发生重大变化的，自发生变化之日起15日内进行申报。 5 □ □ 4.1.4用人单位工作场所、名称、法定代表人或者主要负责人发生变化的，自发生变化之日起15日内进行申报。 5 □ □

4.1.5经过职业病危害因素检测、评价，发现原申报内容发生变化的，自收到有关检测、评价结果之日起15日内进行申报。 5 □ □

4.2建设项目预评价报告经安监部门审核通过 （20分）

4.2.1职业病危害一般的建设项目，其职业病危害预评价报告应向安监部门备案 10 □ □

4.2.2职业病危害较重和严重的建设项目，其职业病危害预评价

报告应安监部门审核通过 10 □ □