内科基层副高病例分析
基层副高评审病例分析
基层副高评审病例分析 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020关于海水淹溺后心跳呼吸停止病例分析一、病人基本信息1．病人基本情况：XXX，男，41岁，身高165cm，体重 60kg,职业。
2．主诉：被海水淹溺后心跳呼吸停止约5分钟，复苏后不省人事2小时。
3．病史：患者于入院前2小时，在海边救人时被海水淹溺约2分钟后被救生员救起，当时已昏迷，无自主呼吸。
经救生员及周围群众行心肺复苏5分钟后恢复心跳呼吸，仍有神志模糊，烦躁不安，口唇肢端发绀，伴二便失禁。
急呼120求救，由平海卫生院出车，给予地塞米松静推等处理后，转送我院。
二、诊断依据：1．中年男性，有明确海水淹溺病史。
2．主要检查指标与结果入院查体：T：℃ R:32次/分 P:162次/分 BP:130/75mmHg，SPO2：38% 神志模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约，对光反射迟钝，口唇发绀。
呼吸浅促，双肺呼吸音减弱，可闻及大量湿啰音。
心率162次/分，律欠齐，未闻及病理性杂音。
腹稍胀，腹软，无压痛及反跳痛表现，肠鸣音约4次/分。
四肢无畸形。
双下肢无水肿，右下肢见散在皮损。
生理反射存在，病理反射未引出。
8-20肝肾功能：ALT: U/l,AST: u/l,GLU: mmol/l,CREA:105 umol/l,URIC:913 umol/l,TCO2:l,8-20电解质：K+: mmol/l,Na+:154 mmol/l,CL: mmol/l,Ca: mmol/l,P: mmol/L,Mg: mmol/l8-20心肌酶：CK:387 U/l,CKMB: U/, TNT-hs: ng/l8-20凝血功能：TT: 秒,FIB: g/l,DDi:3510 ug/l8-20血常规：WBC: *10^9/L,HGB: g/l,HCT: %,NEU%: %8-20尿常规: 尿比重:>= ,三、诊断：1、溺水，2、缺血缺氧性脑病，3、吸入性肺炎，4、全身多器官功能不全，5、乙肝表面抗原携带者，6、电解质紊乱：①高钠血症，②高氯血症，7，右下肢软组织挫擦伤四、具体分析：该患者有明确海水淹溺过程，海水进入呼吸道，导致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出引起肺水肿，阻碍肺内气体交换，导致组织细胞尤其脑细胞缺氧性损伤，同时引起低血容量，加重机体损伤。
内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告3篇
内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日肝性脑病病史1．病史摘要：王××，男，62岁。
主诉：意识模糊伴行为异常6小时。
患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。
患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。
2．病史分析：(1) 采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。
进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。
②高蛋白饮食后出现意识模糊。
③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。
体格检查1．结果：T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。
发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。
内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇
内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日肠结核病史1．病史摘要：董××，男，30岁。
主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。
患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。
出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。
8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。
通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。
(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。
(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。
②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。
③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。
④伴发热、盗汗等全身毒性症状。
体格检查1．结果：T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。
发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。
基层副高评审病例分析
关于海水淹溺后心跳呼吸停止病例分析一、病人基本信息1．病人基本情况：XXX，男，41岁，身高165cm，体重60kg,职业。
2．主诉：被海水淹溺后心跳呼吸停止约5分钟，复苏后不省人事2小时。
3．病史：患者于入院前2小时，在海边救人时被海水淹溺约2分钟后被救生员救起，当时已昏迷，无自主呼吸。
经救生员及周围群众行心肺复苏5分钟后恢复心跳呼吸，仍有神志模糊，烦躁不安，口唇肢端发绀，伴二便失禁。
急呼120求救，由平海卫生院出车，给予地塞米松静推等处理后，转送我院。
二、诊断依据：1．中年男性，有明确海水淹溺病史。
2．主要检查指标与结果入院查体：T：36.0℃R:32次/分P:162次/分BP:130/75mmHg，SPO2：38%神志模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0mm，对光反射迟钝，口唇发绀。
呼吸浅促，双肺呼吸音减弱，可闻及大量湿啰音。
心率162次/分，律欠齐，未闻及病理性杂音。
腹稍胀，腹软，无压痛及反跳痛表现，肠鸣音约4次/分。
四肢无畸形。
双下肢无水肿，右下肢见散在皮损。
生理反射存在，病理反射未引出。
8-20肝肾功能：ALT:275.0U/l,AST:160.0u/l,GLU:11.49mmol/l,CREA:105umol/l,URIC:913umol/l,TCO2:21.5m mol/l,8-20电解质：K+:3.78mmol/l,Na+:154mmol/l,CL:114.4mmol/l,Ca:2.55mmol/l,P:1.26mmol/L,Mg:1.86mmol/l8-20心肌酶：CK:387U/l,CKMB:53.5U/,TNT-hs:108.30ng/l8-20凝血功能：TT:23.60秒,FIB:1.87g/l,DDi:3510ug/l8-20血常规：WBC:29.5*10^9/L,HGB:176.30g/l,HCT:51.99%,NEU%:75.8%8-20尿常规:尿比重:>=1.030,三、诊断：1、溺水，2、缺血缺氧性脑病，3、吸入性肺炎，4、全身多器官功能不全，5、乙肝表面抗原携带者，6、电解质紊乱：①高钠血症，②高氯血症，7，右下肢软组织挫擦伤四、具体分析：该患者有明确海水淹溺过程，海水进入呼吸道，导致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出引起肺水肿，阻碍肺内气体交换，导致组织细胞尤其脑细胞缺氧性损伤，同时引起低血容量，加重机体损伤。
内科医师晋升高级职称病例分析专题报告3篇精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日结核性胸膜炎病史1．病史摘要：马××，男，24岁。
主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。
患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。
自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。
l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。
既往体健，无烟酒嗜好。
2．病史分析：(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。
(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。
患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。
(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。
(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。
(5)病史特点：①青年男性，既往体健。
②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。
③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。
④伴全身乏力和发热。
体格检查1．结果：T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。
一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。
2．体检分析：(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。
(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。
内科晋升副主任正高医师高级职称病例分析专题报告汇编
内科晋升副主任正高医师高级职称病例分析专题报告汇编如果说医学是一门手艺，那么临床病例就是医生们实践的材料。
作为内科专业的医生，对于临床病例的经验积累和深入分析非常重要。
本报告汇编收集了数个内科晋升副主任正高医师高级职称所需的病例分析，旨在展示这些医生们在临床实践中的才华和专业知识。
第一部分：心血管疾病病例分析1. 变异性心绞痛病例分析患者，男性，60岁，主要症状为心绞痛，伴有心慌、气促。
通过心电图和冠脉造影，发现患者存在冠状动脉狭窄。
报告对该病例的临床表现、诊断和治疗进行了详细分析，并通过对相关研究的综合解读，提出了一套个体化治疗方案。
2. 高血压并发冠心病病例分析患者，女性，65岁，主要症状为高血压，伴有胸闷、胸痛。
通过多次血压监测和冠脉造影，发现患者存在高血压并发冠心病。
报告分析了该病例的病因、临床特征和治疗方法，并结合最新的研究进展，提出了早期干预的重要性以及降压治疗的策略。
第二部分：呼吸系统疾病病例分析1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）病例分析患者，男性，70岁，主要症状为咳嗽、咳痰、气促。
通过肺功能检查和胸部CT，发现患者患有COPD。
报告对该病例的病因、病理生理和治疗进行了深入的分析，并针对不同阶段的患者提出了个体化的治疗策略。
2. 支气管哮喘病例分析患者，女性，35岁，主要症状为咳嗽、气喘。
通过肺功能检查和过敏原检测，发现患者患有支气管哮喘。
报告对该病例的诊断和治疗进行了详细阐述，并通过对控制性治疗和预防性治疗的综合分析，提出了个体化的治疗方案。
第三部分：消化系统疾病病例分析1. 胃溃疡病例分析患者，男性，45岁，主要症状为胃痛、恶心。
通过胃镜检查和粪便幽门螺杆菌检测，发现患者患有胃溃疡。
报告分析了该病例的发病机制、诊断和治疗，并通过对抗幽门螺杆菌治疗和胃黏膜保护治疗的综合评价，提出了个体化治疗的方案。
2. 肝硬化病例分析患者，女性，55岁，主要症状为肝区疼痛、乏力、食欲不振。
通过肝功能检查和腹部B超，发现患者患有肝硬化。
心血管内科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(扩张型心肌病)
心血管内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2023年**月**日扩张型心肌病诊治病例分析【一般资料】患者男82岁退休职工【主诉】患者主因气短、喘憋15小时入院。
【现病史】患者于入院前15小时睡眠中出现气短、喘憋，不能平卧入睡，伴咳嗽、咳少量白痰，无胸痛，无周身汗出，休息后缓解，晨起活动后仍有气短，伴小便量少、食欲差、进食量少，无头痛、头晕，无意识障碍，在当地未予特殊处理，为求进一步诊治故来我院，经门诊收入我科。
【既往史】既往"扩张型心肌病、心衰"病史20余年，多次住院治疗，长期口服"酒石酸美托洛尔片、卡托普利片、螺内酯片、**片、***片、阿司匹林、辛伐他汀片"，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。
预防接种史不详。
【查体】T：36.4℃,P：105次/分,R20次/分,BP:138/70mmHg神志清，精神差，言语清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌局中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及鸣音，心界不大，心律105次／分，心律齐，心音低顿，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无水肿。
四肢肌力肌张力正常。
双侧Babinski征阴性。
【辅助检查】心脏超声示:左心大二尖瓣关闭不全主动脉瓣中量反流三尖瓣少量反流左心功能减低心包积液心电图示:窦性心动过速伴随ST段低下的左心室肥大【初步诊断】1.扩张型心肌病2.心功能不全心功能3级3.冠心病4.心律失常窦性心动过速【鉴别诊断】急性心包炎:可有较剧烈持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身一般症状不如心肌梗死严重。
内科晋升副主任(正高)医师高级职称病例分析专题报告汇编3篇
内科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日急性胃炎病例分析【一般资料】女，27岁，农民【主诉】恶心、呕吐2周【现病史】2周前无明显诱因出现反复恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣及褐色胃液，量少，非喷射性，伴头疼、头晕，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。
遂于当地社区输液治疗（具体不详）4天，效果差。
伴胸痛、呕褐色胃液，今为进一步治疗来诊。
急诊以“恶心呕吐待查”收入院。
自发病以来，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，大小便少。
【既往史】既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，有“头孢曲松及左氧氟沙星液”过敏史，预防接种随社会进行。
【查体】T:36.8℃;P:72次/分;R:19次/分;BP:126/82mmHg神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝脏，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。
【辅助检查】查呕吐物隐血试验弱阳性血谷丙转氨酶12.0U/L;谷草转氨酶15U/L;白蛋白51.7g/L;总胆红素24.9umol/L;肌酐39.9umol/L;钾2.81mmol/L;钠136mmol/L尿液常规：酮体+++;糖正常;蛋白(+)白细胞11.6910^9/L;中性细胞比率86.5%;血红蛋白147g/L;血小板22710^9/LPH值(M)7.334;二氧化碳分压(M)20.9mmHg;氧分压(M)107.0mmHg;剩余碱-12.6mmol/L;氧饱和度97.7%肌酸激酶37U/L;肌酸酶同功酶15U/L肌钙蛋白I0.61ng/mL【初步诊断】急性胃炎【鉴别诊断】肠炎：一般无腹肌紧张，无腹部反跳痛，常伴有腹泻。
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内科基层副高病例分析
患者信息：
患者性别：男
患者年龄：40岁
主诉：长期心悸、乏力、气短
病史：无明显过敏史
体格检查：
心率：120次/分钟
血压：140/90 mmHg
呼吸：20次/分钟
脉搏：弥漫快速，律齐
心音：S1强度增加，S2正常
肺部：双肺可闻及干湿罗音
其他系统检查：无明显异常发现
初步诊断：
心律失常
进一步分析：
1.患者主诉长期心悸、乏力、气短，提示可能存在心脏相关的问题。
2.体格检查显示心率快、血压升高，进一步支持心脏异常的可能性。
3.肺部干湿罗音提示可能存在心力衰竭或其他心脏疾病导致的肺部水肿或阻塞性病变。
4.心音异常，S1强度增加，可能意味着心脏负荷过重。
5.心律失常是引起心悸和乏力的常见原因，需要进一步评估。
进一步检查和诊断计划：
1.心电图（ECG）：检查是否存在心律失常，如房颤、室速等。
2.血液检查：血常规、血生化、心肌标志物（如肌钙蛋白）等，评估心脏功能和排除其他潜在的疾病。
3.心脏彩超：评估心脏结构和功能，排除心脏瓣膜异常等。
4.心动图：评估心脏功能和血流动力学状态。
5.心导管检查：进一步评估心脏结构和功能，检查冠状动脉狭窄等。
诊断和治疗：
1.根据心电图和其他检查结果，得出具体的诊断，并制定相应的治疗方案。
如心房颤动、室性心动过速等。
2.心律失常的治疗包括药物治疗和非药物治疗，根据患者具体情况选择适当的治疗方式。
3.如果患者存在其他心脏疾病或合并症，需要综合治疗，如应用心血管疾病相关药物或手术治疗等。
4.随访和管理：定期随访，调整药物剂量或治疗方案，评估治疗效果和预后。
讨论：
心律失常是一种常见的心脏疾病，常导致心悸、乏力等症状。
在基层医疗机构，初步诊断和评估非常重要。
通过详细的病史询问和体格检查，可以初步确定心律失常的可能性，并进一步进行检查和评估以确诊和制定治疗方案。
在治疗过程中，需要综合考虑患者的全身情况，个体化选择治疗方案，并定期随访和管理以评估治疗效果和预后。
总结：
患者40岁男性，长期心悸、乏力、气短，初步诊断为心律失常。
进一步检查和诊断计划包括心电图、血液检查、心脏彩超、心动图和心导管检查等，以明确诊断和制定治疗方案。
治疗包括药物治疗和非药物治疗，需要综合考虑患者的具体情况，定期随访和管理。
心律失常是常见的心脏疾病，早期诊断和治疗对患者的预后非常重要。