学生基本医疗保险参保电子信息表
医疗保险申请表
医疗保险申请表姓名：____________________性别：____________________出生日期：________________联系电话：________________电子邮箱：________________家庭住址：________________医疗保险计划选择：________________请提供以下信息，确保我们能够准确处理您的医疗保险申请。
所有提供的个人信息将受到保护，仅用于处理医疗保险申请事宜。
1. 个人基本信息- 身份证号码：____________________- 婚姻状况：____________________- 受益人信息：____________________2. 雇主信息- 雇主名称：____________________- 雇主地址：____________________3. 就业信息- 职业：____________________- 工作单位：____________________- 工作地址：____________________- 工作电话：____________________4. 家庭成员信息请提供您家庭的主要成员信息，并注明其关系。
- 家庭成员姓名：____________________关系：____________________- 家庭成员姓名：____________________关系：____________________5. 联系人信息- 联系人姓名：____________________- 与申请人关系：____________________- 联系人地址：____________________- 联系人电话：____________________6. 医疗保险计划选择在下面清单中选择适合您的医疗保险计划。
请注意阅读每个计划的详细信息，以了解其范围和条件。
- 基本医疗保险计划- 综合医疗保险计划- 个人医疗保险计划- 家庭医疗保险计划7. 健康状况请提供有关您的健康状况的信息，包括过去的疾病、手术或慢性疾病治疗情况。
医保个人信息查询表
医保个人信息查询表医保个人信息查询表一、引言医保个人信息查询表是一种用于查询个人医保信息的表格。
通过填写该表格，个人可以了解自己在医保系统中的基本信息、缴费记录、报销情况等。
本文将详细介绍医保个人信息查询表的内容和使用方法。
二、表格结构医保个人信息查询表通常包含以下几个主要部分：1. 个人基本信息该部分包括姓名、性别、身份证号码、出生日期等基本个人信息。
这些信息是核心数据，用于确认查询结果与个人身份的一致性。
2. 参保情况参保情况部分主要包括参加医疗保险的时间、参保类型（职工医疗保险、居民医疗保险等）、参保地区等。
这些信息有助于确定查询结果的适用范围。
3. 缴费记录缴费记录部分列出了个人在不同时间段内的缴费情况，包括缴费时间、缴费金额等。
这些记录反映了个人参加医疗保险期间的缴费情况，对于判断是否按时足额缴纳医疗保险费用具有重要意义。
4. 报销记录报销记录部分展示了个人在医保系统中的报销情况，包括就医时间、就医地点、就医费用、个人负担金额等。
这些记录能够帮助个人了解自己的报销情况，以及是否存在未报销的费用。
5. 其他信息其他信息部分通常包括联系方式（手机号码、电子邮箱等）和紧急联系人信息。
这些信息有助于保持与个人的有效沟通，并在必要时联系到紧急联系人。
三、使用方法使用医保个人信息查询表需要按照以下步骤进行：1. 下载或获取表格可以通过医保系统官方网站或相关机构获取医保个人信息查询表。
根据自己所在地区和参保类型选择相应的表格。
2. 填写基本信息根据实际情况填写个人基本信息，确保准确无误。
这些信息将作为核心数据用于查询结果的准确性验证。
3. 填写参保情况根据自己的参保情况填写相应内容，包括参加医疗保险的时间、参保类型和参保地区等。
这些信息有助于确定查询结果适用范围。
4. 填写缴费记录根据缴费记录填写相应内容，包括缴费时间、缴费金额等。
确保记录的准确性，以便查询个人的缴费情况。
5. 填写报销记录根据报销记录填写相应内容，包括就医时间、就医地点、就医费用等。
医疗保险申请表
医疗保险申请表
申请人信息
- 姓名：[填写申请人的姓名]
- 身份证号码：[填写申请人的身份证号码]
- 家庭住址：[填写申请人的家庭住址]
- 电话号码：[填写申请人的电话号码]
- 电子邮箱：[填写申请人的电子邮箱]
就医信息
- 疾病描述：[填写申请人所患疾病的描述]
- 就诊医院：[填写申请人将要就诊的医院]
- 就诊日期：[填写申请人计划就诊的日期]
医疗保险相关信息
- 医疗保险类型：[填写申请人所申请的医疗保险类型] - 保险期限：[填写申请人希望保险生效的起止日期]
- 保险金额：[填写申请人希望获得的保险金额]
其他补充信息
请在此处提供任何其他相关信息或特殊申请的内容。
医疗报销申请详情
请上传以下文件进行医疗费用报销申请：
- 医院副本
- 就诊病历复印件
- 身份证复印件
请确保提供的资料齐全和清晰可读，以加速您的申请处理过程。
感谢您的合作！
请注意，此申请表仅用于医疗保险申请，仅供参考。
具体申请要求和流程可能因不同保险公司而异，请根据您所申请的具体保险公司要求填写相应信息。
如需进一步信息或有任何疑问，请与保险公司联系。
《学生医保参保名册》电子版录入指南
《学生医保参保名册》电子版录入指南
一、录入学生
图1-1 录入学生
用EXCEL打开从校园网下载的《学生参保名册》的模板，按照下述要求录入学生的数据（录入的信息包括序号、所在班级、姓名、性别、出生日期、身份证号、定点医院、原医保证号、人员类别）：
1、所在班级：可以录入汉字，数字和各种标点符号，但不要超过20个字；
2、姓名：录入汉字，但不要超过10个汉字；
3、性别：，只能录入“男”或“女”，录入其他字都为不合格；
4、出生日期：年、月、日分别用“-”分隔，不足10的月份、日在前面补“0”，出生日期必须为10个字符；
5、身份证号码：有18位和15位两种身份证号码，18位的只有最后才有可能为“X”（大写），其他位都必须是阿拉伯数字；15位的全部都是数字。
否则，为不合格的身份证号码。
6、定点医院：录入医院的代码，医院代码之间以“；”分隔，其中每个学生都必须选择一家以上5家以下的定点医院，而且必须选择一家一级医院。
另外，柳州市内所有可供选择的医院请参考医保中心制作的《柳州市医疗保险定点医疗机构、定点药店一览表》。
6、原医保证号：如果学生原来参加了未成年人医疗保险，需要在这个栏中录入未成年人医疗保险医保证号码。
这类学生如果在2008-12-31前参保，不需要缴纳2008年度的费用。
7、人员类别：目前为止，有三种人员类别可以选择，其中：01，重度残疾的学生录入；02，低保家庭的学生；04，普通学生。
二、保存存盘。
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表申请单位信息：单位名称：单位类型：单位性质：单位所属行业：注册地质：联系地质：联系人姓名：联系方式：电子邮箱：邮政编码：单位法定代表人姓名：单位法定代表人证件类型：单位法定代表人证件号码：单位法定代表人联系方式：申报材料清单：1、单位营业执照副本复印件2、单位法定代表人联系复印件3、单位法定代表人委托书（如有）4、单位章程或规章制度复印件5、单位银行开户行、账号复印件6、单位联系人联系复印件7、单位联系人委托书（如有）8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）申请参保人员信息：1、姓名2、性别3、出生日期4、国籍5、联系件类型6、联系件号码7、与单位的劳动关系8、户口类型9、婚姻状况10、子女状况11、职业12、参保日期法律名词及注释：1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。
2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。
3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。
4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。
5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。
6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。
7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。
8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。
9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。
10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。
11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。
12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。
13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。
14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。
15、单位银行开户行、账号复印件：指单位在银行开设账户的开户行和账号的复印件。
学生参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单位名称：
所在部门：
参保人签字：
参保人亲属签字：
填报日期：年月日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。
2.参保人电话必须填写。
如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。
3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。
其中必须有1家社区卫生服务机构。
其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。
另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。
(完整word版)医疗保险申请表(通用)
完整word版)医疗保险申请表(通用)医疗保险申请表(通用)
个人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系电话：
现居住地址：
家庭信息
配偶姓名：
子女数量：
父亲姓名：
母亲姓名：
紧急联系人：
紧急联系人电话：
工作信息
工作单位：
单位地址：
单位类型：
职务：
入职日期：
医疗保险选择
请在下方勾选您希望申请的医疗保险类型：
基本医疗保险: 提供基本的医疗费用报销。
重大疾病保险: 在被诊断为重大疾病时提供一次性赔偿。
补充医疗保险: 在基本医疗保险之外提供额外的医疗费用报销。
附加信息
请提供以下附加信息，以帮助我们更好地为您服务：
过去一年内是否有住院治疗经历？（有/无）
是否有任何慢性疾病？（有/无）
是否有家族遗传病史？（有/无）
是否抽烟或饮酒？（是/否）
申请人声明
本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实或遗漏，愿承担一切法律责任。
申请人签名：__________________ 日期：__________________ 提交申请
请将填写好的申请表通过以下方式提交：
电子邮件：xxx@
邮寄地址：xxxxxx
感谢您的申请！我们将尽快与您联系。
以上为医疗保险申请表的通用模板，请根据个人情况填写相应信息，并在填写完毕后签署申请人声明。
如有任何疑问，请随时联系我们。
学生医疗保险申请书
学生医疗保险申请书尊敬的保险公司：我是一名即将就读于您所在城市的大学的新生，希望能在此申请医疗保险。
我了解到，作为一名学生，保障自己的健康非常重要。
我认为您的保险公司可以为我提供所需的保障，因此我向您提交这份医疗保险申请书。
个人信息以下是我的个人信息：•姓名：[填写姓名]•性别：[男/女]•年龄：[填写年龄]•手机号码：[填写手机号码]•电子邮箱：[填写电子邮箱]•家庭地址：[填写家庭地址]学生身份信息以下是我的学生身份信息：•学校名称：[填写学校名称]•学院/系：[填写学院/系名称]•入学年份：[填写入学年份]•学习形式：[填写学习形式，如全日制、非全日制等]•学生证号码：[填写学生证号码]保险计划我希望申请以下保险计划：•保险类型：[填写保险类型，如综合医疗保险、意外医疗保险等]•缴费期限：[填写缴费期限，如一年、两年等]•保额：[填写保额，如10000元、50000元等]申请理由我申请医疗保险的理由如下：首先，作为一名学生，我可能会面临各种健康问题，如感冒、发烧、意外受伤等。
如果我没有医疗保险，这些问题可能会给我带来经济上的负担，而这可能会影响我的学习和生活品质。
其次，我选择贵司的保险计划是因为我相信您可以为我提供优质的保险服务。
我了解到，贵司的保险计划包括广泛的医疗保险项目，可以满足我各种不同的医疗需求。
此外，贵司还提供便捷的理赔服务，这可以让我在需要时快速获得赔付，减少我的经济负担。
最后，我也认为，选择医疗保险计划是一种负责任的行为。
通过选择合适的医疗保险计划，我可以为自己和家人的健康提供保障，减少可能出现的经济风险。
这样做不仅可以保护自己，也可以为社会和谐稳定做出贡献。
签名在此，我郑重地向贵司申请医疗保险，希望您能够批准我的申请。
如果我的申请获得批准，我将遵守贵司的规定，在日常生活中注意健康，积极使用保险服务，共同维护良好的医疗保障机制。
此致敬礼！申请人签名：_____________________申请日期：_______________________。
大学生参加太原市城镇居民基本医疗保险
大学生参加太原市城镇居民基本医疗保险大学生参加太原市城镇居民基本医疗保险参保就医须知大学生参加城镇居民基本医疗保险意义及政策原则1、大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的背景我国大学生现行的医疗保障制度始于上世纪50年代建立的公费医疗制度，上世纪90年代以来，随着教育体制改革步伐加快，高校扩大招生，民办高校增多，大学生公费医疗制度面临诸多挑战：一是公费医疗范围窄，民办高校学生不能享受，也没有其它的医疗保障制度安排；二是公办高校学生公费医疗经费多是按高校扩招前的学生人数核拨，多数高校大学生公费医疗经费不足；三是公费医疗经费由学校包干管理，缺乏互助共济机制，大学生主要限定在本校医疗机构就诊，难以享受社会医疗服务资源。
针对这些矛盾，有的高校组织购买商业意外伤害保险或重大疾病保险，有的采取由学生和学校分担费用的办法，这些办法在一定程度上缓解了矛盾，但没有从制度上解决大学生医疗保障问题，在这种形势下，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。
2、将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的重要意义大学生是国家宝贵的人才资源，是民族的希望、祖国的未来。
大学生的医疗保障问题，涉及每个大学生切身利益，关系着社会和谐稳定。
将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，充分体现了党和国家对大学生医疗保障问题的高度重视，有利于完善城乡居民医疗保障体系，有利于提高大学生医疗保障水平、减轻学生和家长负担，有利于促进社会公平。
3、大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的基本原则按照党中央、国务院关于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系和开展城镇居民基本医疗试点工作的总体要求，坚持自愿原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，并继续做好日常医疗工作；中央确定基本原则和主要政策，试点地区制定具体办法，对参保大学生实行属地管理；完善医疗保障资金筹集机制和费用分担机制，重点保障基本医疗需求，逐步提高保障水平。
各高等院校如何为大学生办理太原市城镇居民基本医疗保险1、大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点的范围？根据太原市人民政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点的意见》（并政办发【2009】60号），凡在太原市辖区内各级各类高等院校接受普通高等学历教育的全日制本科生、专科生、研究生，全部纳入太原市城镇居民基本医疗保险范围，实行属地管理。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：110108948304
单位名称：北京市海淀区艺术师范附属小学学生儿童医保所在部门：艺师附小学生基本医疗保险
姓名公民身份号码
性别出生日期
出生地民族
户口性质户籍所在地北京市
缴费人员类别医疗参保人员类别
户口所在区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码参保人电话
享受医疗财政补助标识参保人或亲属
缴费对象
扣款银行邮局
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
居民身份证号
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签字：______________________
参保人亲属签字：______________________填报日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（不参保，有医保卡）
7
8
韩雨泽
男
汉族
一年
23016
韩明
（参保）
9
10
张博舆
男
汉
一年级
23014
刘学
（不参保）
11
张彦铭
男
汉族
一年
3X
孙桂波
12
葛飞实
男
汉族
一年
23019
线晓飞
13
14
王铭铎
男
汉族
一年
23012
张泽文
（不参保）
15
杨竣轶
男
汉族
一年
23018
王淼
（参保）
16
刘易
男
满族
一年
23014
（不参保）
49
苏菲娅
女
汉族
一年
29
侯倩倩
（不参保）
50
任墨涵
女
汉族
一年
23048
李琳
（参保）
51
52
韩梓桐
女
汉族
一年
26
唐婷婷
53
陈檹诺
女
满族
一年
20042
陈喜成
54
崔郁婷
女
汉族
一年
23024
崔玥
（不参保，有医保卡）
别珊珊
17
李梓墨
男
汉族
一年
23033
钟桂娟
18
19
张洛崎
男
汉族
一年
23315
田苗苗
20
赵恒宇
男
汉族
一年
23053
乔美荣
（参保）
21
孟凡博
男
汉族
一年
23015
孟庆国
(不参保，有医保卡)
22
23
24
25
王诚皓
男
汉族
一年
23038
吴艳
（不参保）
26
马诗曈
男
汉族
一年
2301X
吴华丹
27
宋霁
男
汉族
一年
23012
董冠涵
女
汉族
一年
23029
李蕾
（不参保）
38
刘桐
女
汉族
23022
李春枝
39
40
王梓菲
女
汉族
一年
23029
应亮
（不参保）
41
蔡婧涵
女
满族
一年
23028
岳丽娜
（不参保）
42
43
段子涵
女
汉族
一年
23022
张琳琳
44
柴铭潞
女
汉族
一年
45
刘乐琪
女
汉族
一年
23024
刘德海
46
47
48
高思凝
女
汉族
一年
23049
王金丹
史凌云
28
刘雨鑫
男
汉族
一年
2301X
于爽
29
张子月
女
汉族
一年
23101
张继星
30
周玥杉
女
汉族
一年
23025
曲萌萌
31
32
王梓悦
女
汉族
一年
23020
胡佳佳
（参保）
33
34
曹雅菲
女
汉族
一年
23021
腾永攀
（不参保）
35
常雅然
女
汉族
一年
01
王洪卫
36
刘靖晗
女
汉族
一年
23045
潘瑞雪
（不参保，有医保卡）
37
学生基本医疗保险参保电子信息表
南岗区继红小学校（南岗）班级：一年十七班
学号
姓名
性别
民族
年级
身份证号
家长姓名
手机号
1
王鹏恺
男
汉族
一年
23014
栾红梅
（参保）
2
高睿智
男
汉族
一年
23012
高健良
3
王炳森
男
汉族
一年
23012
李玲玲
（参保）
4
5
刘骏轩
男汉族Βιβλιοθήκη 一年23012马坚
（参保）
6
李兴翼
男
汉族
一年
23018