医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行）

被检查科室：检查时间：检查人员签名：

编号项目内容评估方法检查结果及存在问题

1 科室院感制度

全面、完善1．科室制定医院感染管理

规章制度和工作规范和流

程，内容全面，书写规范，

符合本科室实际操作

检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（）

2．医院的有关发文是否保

存完整

①《临床科室医院感染管理小组名单》

②《广东省人民医院手卫生指南》

③《医院感染病例监测、报告制度》

④《医院感染诊断标准》

⑤《临床病源微生物标本送检指南》

①有（）无（）

②有（）无（）

③有（）无（）

④有（）无（）

⑤有（）无（）

2 医院感染管理

小组工作状况有定期召开科内院感会议：

研究解决本科医院感染的

具体问题。②组织科内业务

学习

检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、

参会人签名，并了解相关问题的落实情况

会议次数（）会议主题：

3 医院的布局、设

施和工作流程

符合要求

建筑布局、设施和工作流

程符合医院感染控制的要

求

（1）手术室的分区与布局合理；

（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；

（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；

（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；

（5）ICU床单位面积不少于9.5m2；

（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于

6M2；

（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室；

（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。

不符合要求项：

4 医院感染病例

的常规监测医务人员按要求进行报告：

散发院感病例于２４小时

内填报“医院感染报告卡”，

病人出院时填报“医院感染

病例登记表”，并在科室《医

院感染病例登记本》上登

记。

随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院

感染病例

抽查病历（）本

发现感染病例（）例

病例住院号：

5 及时报告医院

感染暴发事件有医院感染病例和医院感

染暴发的报告制度，且医务

人员掌握。出现医院感染暴

发时，应按规定上报。

医院感染暴发：是指在医疗

机构或其科室的患者中，短

时间内发生３例以上同种

同源感染病例的现象

发生院感暴发时的处理程

序：

①立即报告科主任和医院

感染管理科

②配合医院感染管理科作

好处理工作

检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医

务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或

其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例

医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。

抽考医生（）人，相关知识：

掌握（）了解（）不了

解（）

抽考护士（）人，相关知识：

掌握（）了解（）不了

解（）

6 环境卫生学监

测按规定进行空气监测，监测

方法正确，并要掌握监测结

果的判断方法。

空气监测的卫生标准：

I类环境（层流洁净手术室、

层流洁净病房）≤10cfu/m3；

II类环境（门诊手术室、产

房、产科、供应室无菌区、

烧伤病房、重症监护病房）

≤200cfu/m3；

III类环境（治疗室、换药室、

检查室、供应室清洁区/急诊

室、化验室及各类普通病

房）≤500cfu/m3。

在《环境卫生学监测登记本》上检查上一季度空气监测结果，

并询问１～２名护士如何进行空气培养。（选择消毒处理后与进

行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面８０～１５cm；室

内面积≤30m2,设一条对角线上取中心一点及两端各距墙1 m

处，室内面积>30m2,设东、南、西、北、中5点，其中东、南、

西、北各点均距墙1 m；用9 cm直径普通琼脂平板在采样点暴

露5min后送检培养。）

监测结果保存完好：是（）否（）；

采样方法：正确（）不正确（）；

掌握结果判断方法：是（）否（）

空气监测超标情况：

7 病原微生物送

检方法

1．咳痰标本的采集方法：

咳痰前漱口，用力咳嗽咳

出深部痰液而非唾液，最

好取清晨第二口痰

询问近日留痰送检的2位病人，了解：

①医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法②让病人叙述留

痰方法，是否正确。

痰标本采集方法的掌握情况：

医务人员：掌握（）不了解（）

病人：掌握（）不了解（）

2．血培养标本采集方法：

怀疑有血流感染时，应在不

同部位采血，至少2次，采

血量8～１０ml

询问３名医务人员血培养操作相关知识掌握者（）人

不了解（）人

8 医院感染控制

重点部门的管

理1.科学的进行重点部门医

院感染管理

通过现场查看、查阅病历或规章制度等方法，确定（1）～（10）

项目执行是否合符要求。

（1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿

管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈；

（2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果

符合要求；

（3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。

对高危新生儿有保护性隔离措施；

（4）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术

后手术室的专门消毒制度；

（5）导管室：一次性使用导管不得重复使用；

（6）急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑似传染病，

应到指定隔离诊室诊治；

（7）消毒供应室：有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测发

现问题要有记录和整改措施；

（8）口腔科：口腔拍片过程有感染控制措施；

（9）内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要。

（10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进行过培训

的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。

符合要求项：

不符合要求项：

2．实验室生物安全有实验室生物安全制度及员工进行培训的证明材料；实验室

设置门禁开关，入口处有生物危险标志；微生物室细菌培养

物需按要求进行压力蒸气消毒后再处理

生物安全制度：有（）无（）

员工培训：有（）无（）

门禁开关：有（）无（）

生物危险标志：有（）无（）

细菌培养物进行压力蒸气消毒：有

（）无（