新版《病历书写规范》修编要点与解读 东南大学附属中大医院
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首次病程录
新增/修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值
班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患 者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、 日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟 诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
新版《病历书写规范》 修编要点与解读
─ ─ 病程记录及其相关内容
修编背景及过程
• 江苏省卫生计生委医政管理规范之一
– 省卫生计生委领导亲自作序
• 历经近4年的过程：
– 自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论
– 2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采 纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改
患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录 时间 应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录 。对病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原
文+省要 求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专 科管理相 关规定的要求记录病程记录。
旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并
①骨折--来取钢板； ②肺癌术后—来化疗（无症状） ③肺癌术后—来化疗（出现新症状）
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什么情况要讨论？
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首次病程录
• 新增修改内容：
（4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。
诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治
医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以上医师审阅并签名 。
医师签名：上级医师---主治及副高，梯队？
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日常病程录
新增内容：日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写
日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
新 入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危
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第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录
第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结
第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录
第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
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2015年3月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录
第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录
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十五个核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 手术安全核查制度
• 危重患者抢救制度 • 死亡病例讨论制度 • 分级护理制度 • 查对制度 • 病历书写基本规范
与 管理制度
• 技术准入制度 • 临床输血技术规范 • ……
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首次病程录
新增/修改内容：
（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列 出 本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义 的阴性症状和体征等。
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首次病程录
新增修改内容： （2）拟诊讨论(初步/入院诊断、
诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，针对初步/入院诊断逐一列出相 关的诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。具体问题具体 对待，举例：
修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
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修编依据
• 卫生部《病历书写基本规范》（2010年） • 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） • 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） • 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-
增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……
增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）；
注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病 或恢复期患者至少5天记录一次。
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日常病程录
新增内容：
4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必 须有计划地进行检查，作必月1日始施行 • 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 • 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） • 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 • 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） • 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） • ……
– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 – 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填
写 了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会 讨论
– 2014年1～3月，三次编委会议定稿
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修编原则
以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相 关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历 书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》 中；
新版病历书写规范培训
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病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）：
入院记录入院后24小时内完成 首程入院8小时内完成 手术记录术后24小时内完成 病程记录新入院患者应连记三天（含首次病程记
录）； 病危患者随时记录，每天至少一次； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录） 入院30天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30
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日常病程记录
超过30天的患者 ——阶段小结及科室大查房记 录
对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次 科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预 后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查 房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过 “中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段 小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大 查房记录。
写基本规范增加内容） 眉栏项目增加“病区”
第一章 病历书写的基本规则和要求
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（ 增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签 字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双 位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）
增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单 上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报 告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按 照报告时间顺序满页打印。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊 断一并写出；
（7）处理措施：要求同初诊；
（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患 者并按初诊病历要求书写病历。
下载后可编辑修改的：新版《病历书写规范》修编要点与解读综述
新版《病历书写规范》修编要点与解读修编背景及过程江苏省卫生计生委医政管理规范之一--省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论修编原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修编依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）……十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。
最新病历书写基本规范解读(第一章)
最新病历书写基础规范解读第一章病历书写基本要求第一节病历、病案的概念《病历书写基础规范》（卫医政发{2010}11号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。
新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称：“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当加建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。
病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。
因此，不能所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。
第二节病历的价值及书写意义一、病例的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
病案首页质控要点及规范填写注意事项
厚德精业 敦行至善
住院病案首页填写规范
• 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中 死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
• 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发 症和合并症）。
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厚德精业 敦行至善
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“四升” 医疗资源供给持续增加 部分专科、重点病种和手术 诊疗质量稳中有升 临床合理用药水平不断提升 医疗服务效率有所提升 “一降”是住院患者死亡率 持续下降并稳定在较低水平。
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厚德精业 敦行至善
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厚德精业 敦行至善
运行过程中提出的问题
• 重症监护室分布在各个科室的如何填写时间？ • 康复科病人入院出院诊断问题？ • 肿瘤科病人入院出院诊断问题？ • MDT病例？ • 教学查房病例？ • 抢救成功次数的计数？
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厚德精业 敦行至善
主委副主委会议纪要
到会的主委、副主委们就本年度的病案管理及病案质控 工作进行了讨论。内容如下： 1、拟定了住院病案首页的十个质控指标。
厚德精业 敦行至善
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厚德精业 敦行至善
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住院病案首页项目修订说明
一、性别：增加0和9代码（ GB/T2261.1-2003一、）：0.未知 的性别1.男 2.女 9.未说明的性别 。
二、年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄 。年龄满1周岁的，以实足年龄（ 岁）的相应整数填写；年龄不足1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ；从出生到28天为新生儿期，按实 际天数填写，出生日为第0天。
新病历书写规范解读PPT课件
医疗大数据应用
人工智能在医疗领域的应用
通过对医疗大数据的挖掘和分析，未来医 疗服务将更加精准和科学，有助于提高治 疗效果和降低医疗成本。
人工智能技术将在医疗领域发挥越来越重 要的作用，如辅助诊断、智能监控等，提 高医疗服务的效率和准确性。
THANKS
感谢观看
学习方式
通过讲座、案例分析、模拟练习 等方式，使医务人员全面掌握新 病历书写规范。
病历书写的监督和检查
监督方式
定期对病历书写进行检查、抽查，确保病历书写符合规范要 求。
检查内容
检查病历书写的完整性、准确性、规范性等方面，及时发现 和纠正问题。
病历书写的反馈和改进
反馈方式
通过定期的反馈会议、意见箱等方式 ，收集医务人员对病历书写的意见和 建议。
格式统一化
新病历书写规范采用统一的标准和格式，提高病 历质量，便于医疗质量的评估和管理。
更新及时
新病历书写规范能够及时适应新的诊疗技术和要 求，满足临床需求。
新旧病历书写规范的区别
内容差异
新病历书写规范在内容上更加全面、详细，覆盖了患者的病史、 体格检查、实验室检查、影像学检查等多个方面。
格式差异
现病史
详细记录患者发病时间、病情变化、 诊疗经过及结果等。
体格检查
包括一般情况、生命体征、皮肤、 淋巴结、心肺听诊等。
病历的书写格式
实验室检查及特殊检查
记录检查结果及异常指标。
治疗计划
包括治疗方案、用药情况、注意事项等。
诊断
根据患者病情和检查结果，给出明确的诊断 结论。
随访建议
根据患者病情，给出相应的随访时间和建议。
病历的填写要求
内容真实准确
病历内容应真实反映患 者的病情和诊疗过程，
新版《病历书写规范》要点解读
病历书写基本规则和要求
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨， 并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病 历应在72小时内完成。
进修医生不能书写首次病程录
首次病程录—病例特点
（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体 格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴 别诊断意义的阴性症状和体征等
首次病程录—病例特点
首次病程记录与病历摘要的区别 ❖ 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 ❖ 首次病程记录是对原始诊断资料的主观分析 ❖ 首次病程记录资料必须来自原始诊断资料
❖ 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规 格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性 的要求（可参照卫生部的相关等
病历书写基本规则和要求
1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打 印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
新版《病历 书写规范》
要点解读
苏琳 2015-06-15
修编原则
❖ 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生 部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原 《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版 《规范》中
❖ 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血 规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认……
新版病历书写基本规范解读
鉴别诊断：
诊疗计划：
入院记录及首次病程即为医师对患者的首次病情评估， 目前使用的病情评估表可不再填写。
2、日常病程记录
由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并 签名，但同时应有经治（执业）医师签名。
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原规范要求 为会诊当天， 输血当天， 新增危急值 处置后及手 术前后24小 时术者查看 患者记录。
断和伴发疾病诊断。 ●难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如 “发热原因待查，肠结核？” ●初步诊断后不再要求最后诊断、补充诊断、更正诊断。
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(10)医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名（要有执业医师资格）。
附加：患方确认病史签名，建议与病史陈述者相符，位置位于病史之后、体格检查之前。
体温、脉搏、呼吸、血压（要求无论手写还是打印病历均要一次完成），根据专科情况增加疼痛 评分。一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器 （视病情需要做相应检查并记录），脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存 在、病理反射未引出等笼统字眼）等 。
等月经生育史应记录女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育等情况。月经记录格式如图
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，如已死亡，请记录死
亡的原因及死亡时年龄。（修改） 遗传性疾病询问三代去掉。
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（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。
解或加剧因素，以及演变发展情况。
③伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 ④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
新版病历书写规范及病历点评
检查检验报告记录
知情同意书
及时粘贴相关报告单，记录患者相关检查检 验结果。
记录患者或家属对诊疗措施的知情情况及签 署的意见。
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病历点评的基本流程和标准
病历点评的目的和原则
目的
通过评估病历质量，提高医疗质量和安全水平。
原则
以《新版病历书写规范》为依据，坚持客观、科学、规范的原则，注重保护患者 隐私。
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病历质量评估的方法与指标
病历质量评估的重要性和方法
病历质量评估的重要性
病历质量评估是医疗质量管理的核心，直 接反映了医疗质量的高低。通过对病历质 量的评估，可以发现医疗过程中的不足和 错误，为改进医疗行为提供依据。
VS
病历质量评估的方法
病历质量评估的方法包括形式审查、内容 审查和综合审查。形式审查主要对病历的 格式、完整性等进行检查；内容审查则对 诊断、治疗、护理等记录的准确性、完整 性进行评估；综合审查则通过专家评审、 同行评议等方式对病历质量进行全面评价 。
及时记录患者病情变化、会诊记录、上级医 师查房记录等。
转科及接收记录
阶段小结
记录患者转科或接收时的病情及诊疗计划。
对患者病情进行阶段性总结，提出诊疗建议 或下一步诊疗计划。
护理记录的书写要点及规范
生命体征记录
记录患者生命体征的变化趋势，如体温 、脉搏、呼吸、血压等指标。
病情观察记录
详细记录患者意识状态、排泄情况、皮 肤黏膜色泽等病情变化。
3Hale Waihona Puke 执行力度加强执法监督和检查，对违反法律法规的行为 进行严厉打击和处理，提高法律威慑力。
THANKS
谢谢您的观看
总结评价结果
根据上述评价结果，对病历质量进行总结评价， 并针对存在的问题提出改进意见和建议。
《新病历书写规范》课件
及时规范
病历书写应及时规范， 按照规定的时间节点完
成。
保护隐私
病历内容必须保护患者 隐私，不得泄露患者个
人信息。
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病历书写的常见问题 及解决策略
病历书写不规范的问题
总结词
格式不统一、错别字、语法错 误
格式不统一
不同医生或同一医生不同时间 书写的病历格式不一致，影响 病历的可读性和可信度。
错别字
新规范能够提高病历书写的质量，为 医生提供更准确、全面的病人信息， 有助于提高医疗质量。
提升患者权益
新规范更加注重患者的隐私保护和知 情权，提升了患者的权益。
未来病历书写规范的发展趋势
电子化与智能化
随着科技的发展，未来病历书写将更加电子化和智能化，提高效率和准确性。
个性化与定制化
未来病历书写规范可能会更加个性化与定制化，满足不同医疗机构和患者的需 求。
医生在询问病史时未能全面了解患者 情况，导致病历中部分病史缺失。
检查报告缺失
未能及时获取相关检查结果或未将检 查结果详细记录在病历中。
病历书写错误的问题
总结词
诊断错误、用药错误、手术记录错误
诊断错误
医生在病历中给出的诊断与实际病情不符 ，可能是因为诊断依据不足或误诊。
用药药物名称、剂量、用法等与 实际用药情况不符，可能导致患者用药不 当。
书写过程中出现错别字或语义 不清，导致信息传递错误。
语法错误
句子结构不完整或存在语法错 误，影响病历的准确性和专业
性。
病历内容不完整的问题
总结词
缺乏关键信息、病史记录不全、检查 报告缺失
缺乏关键信息
病历中缺少患者基本信息、主诉、现 病史、既往史等关键信息，影响医生 对病情的全面了解和诊断。
新版病历书写基本规范解读(含与比较)
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首 第十六条 住院病历内容包括住院病案 页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 首页、入院记录、病程记录、手术同意 （检验报告）、医学影像检查资料、特 书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、病危 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、 （重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 病理资料、护理记录、出院记录（或死 单、体温单、医学影像检查资料、病理 亡记录）、病程记录（含抢救记录）、 资料等。 疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查 房记录、死亡病例讨论记录等。
新旧版?病历书写根本标准?对照
病历书写根本标准〔2002试行〕
病历书写根本标准〔2021〕
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接 第十四条 门（急）诊病历记录应当由
诊医师在患者就诊时及时完成。
接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病
救记录。对收入急诊室观察室的患者， 情需要留院观察期间的记录，重点记录
病历记录和复诊病历记录。
诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就
初诊病历记录书写内容应当包括就
诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，
阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查
结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、 （一）患者一般情况包括姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者。 入院时间、记录时间、病史陈述者。