新版《病历书写规范》修编要点与解读 东南大学附属中大医院

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东南大学附属中大医院
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录
第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结
第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录
第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
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2015年3月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录
第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录
医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以上医师审阅并签名 。
医师签名：上级医师---主治及副高，梯队？
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Βιβλιοθήκη Baidu 日常病程录
新增内容：日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写
日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
新 入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危
– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 – 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填
写 了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会 讨论
– 2014年1～3月，三次编委会议定稿
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修编原则
以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相 关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历 书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》 中；
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首次病程录
新增/修改内容：
（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列 出 本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义 的阴性症状和体征等。
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首次病程录
新增修改内容： （2）拟诊讨论(初步/入院诊断、
诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，针对初步/入院诊断逐一列出相 关的诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。具体问题具体 对待，举例：
注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病 或恢复期患者至少5天记录一次。
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日常病程录
新增内容：
4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必 须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。
-2012年1月1日始施行 • 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 • 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） • 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 • 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） • 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） • ……
新版《病历书写规范》 修编要点与解读
─ ─ 病程记录及其相关内容
修编背景及过程
• 江苏省卫生计生委医政管理规范之一
– 省卫生计生委领导亲自作序
• 历经近4年的过程：
– 自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论
– 2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采 纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改
患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录 时间 应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录 。对病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原
文+省要 求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专 科管理相 关规定的要求记录病程记录。
旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并
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十五个核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 手术安全核查制度
• 危重患者抢救制度 • 死亡病例讨论制度 • 分级护理制度 • 查对制度 • 病历书写基本规范
与 管理制度
• 技术准入制度 • 临床输血技术规范 • ……
第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
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首次病程录
新增/修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值
班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患 者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、 日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟 诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
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修编依据
• 卫生部《病历书写基本规范》（2010年） • 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） • 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） • 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-
①骨折--来取钢板； ②肺癌术后—来化疗（无症状） ③肺癌术后—来化疗（出现新症状）
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什么情况要讨论？
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首次病程录
• 新增修改内容：
（4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。
诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治
增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……
增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）；