恶性淋巴瘤WHO分类

新变化及新类型
Ã前驱B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤进一步 分为非特殊性（NOS）和伴有重现性遗传 学异常两大类，后者包含有七种有染色体 异常的病种（例如t（9；22）ALL好发于 成人，预后最差；t（12；22）ALL和超 二倍体ALL好发于儿童，预后非常好，治 愈率>90%）。
Ã原来认为起自于NK细胞的母细胞性NK细 胞淋巴瘤，现认为起自一种特殊的前驱树 突细胞，故更名为母细胞性浆细胞样树突 细胞肿瘤，并归入急性髓样白血病和相关 前驱肿瘤中。
恶性淋巴瘤WHO 新分类解读
苏州大学附属第一医院 郭凌川
à 淋巴瘤是一组生物学特点各不相同的疾病总 称，2008版WHO分类原则未变，即需要按形态 学、免疫表型、遗传学和临床特点来定义每一 个类型的淋巴瘤。同时提出可能起源的假定相 应正常细胞和分化阶段，认为分类中的每一种 类型淋巴瘤都是独立病种。 à WHO分类仅对原有类型作必要的修正和补充， 并增加了近年被认识及明确的淋巴瘤新类型， 而其中对于霍奇金淋巴瘤的分型没有改变。
Ã2、原发性皮肤DLBCL,“腿型” Ã好发于老年女性，多位于小腿皮肤，临床 表现为皮肤结节，常伴溃疡形成。瘤细胞 大小一致，呈免疫母细胞样（IB）和中心 母细胞样（CB），瘤细胞多不累及表 皮，浸润真皮及皮下组织，IHC检测 CD20+、Bcl-2+/-、CD10-、Bcl-6+/-、 MUM1+,遗传学上无t(14；18)。腿型 DLBCL较皮肤其他部位DLBCL侵袭性 强，预后差。
Ã对于淋巴瘤的诊断，四个要素中形态学是 基础；但多数类型的淋巴瘤必须通过免疫 组化标记才能准确分类和分型；部分类型 淋巴瘤尚需研究其特殊的遗传学改变，才 能做出精确诊断；此外，某些类型淋巴瘤 还需了解其临床特点，例如年龄、发病部 位、是否发生与淋巴节内等等。
Ã2008版分类非常强调病理类型和临 床特点的关系，相同的组织学形态， 发生在不同部位及不同的年龄，其临 床表现及预后截然不同，需要采取不 同的临床治疗策略。
Ã2、 B细胞淋巴瘤，不能分类，具有 DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点 Ã肿瘤介于纵膈大B细胞淋巴瘤（PMBL） 和经典型结节硬化型霍奇金淋巴瘤之间， 瘤细胞大，成片生长，可见R-S样大细 胞，缺乏胶原纤维束和炎症背景，IHC示： LCA+、CD30、CD20+/-、CD79a+/-、 PAX5+、CD15-/+、CD10-、Bcl-6-/+， 临床好发于中青年男性，多位与纵膈，预 后比PMBL和CHL差。
à 3、病毒相关性DLBCL à (1)老年人EBV+DLBCL à 好发于老年男性，EBV(LMP-1和EBER)检测阳 性，预后差。 à （2）起自HHV8相关多中心性Castleman病的 DLBCL à 常有病毒感染证据，好发于老年男性，形态学 类似浆母、免疫母或中心母细胞，IHC示CD20/+、CD79a-、MUM1+、CD138-、CD38-/+， IgL常为λ+，该型预后差。
Ã免疫组化和遗传学技术能在健康人群外周 血、骨髓或淋巴结中检测到小的克隆性淋 巴细胞群（如单克隆Ｂ淋巴细胞增多症和 原位滤泡淋巴瘤），这些小的克隆细胞群 并不表明已存在或会进展为恶性肿瘤，仅 需随访，无需临床治疗。
à 对于某些类型肿瘤的认识上达成一致意见。当 缺乏组织累及而要作慢性淋巴细胞性白血病 （CLL）诊断时，必须满足外周血具有CLL表型 的单克隆性淋巴细胞必须≥5×109/L。淋巴浆 细胞性淋巴瘤患者骨髓或血液中只要出现异常 蛋白就可诊断Waldenström巨球蛋白血症。浆 细胞骨髓瘤难以治愈，但其生存曲线从<6个月 到超过十年，因此要求在作出浆细胞骨髓瘤诊 断后，还需依据有无症状（包括有无高钙血症、 肾功能损害情况、贫血、骨病变等器官损伤）、 国际分期系统（白蛋白、ß2微球蛋白）、TC （易位CyclinD基因）和细胞遗传学预后好坏对 患者作进一步评估。
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Ã2、原发性皮肤CD8阳性侵袭性亲表皮细 胞毒性T细胞淋巴瘤 Ã起自CD8+αβ型细胞毒性T细胞的罕见肿 瘤。瘤细胞小、中、大，呈明显多形性， 浸润表皮，也可在表皮下结节状浸润，常 伴坏死、溃疡和水疱形成，皮肤附件及血 管亦可受累。IHC示：CD3+、CD8+、 βF1+、TIA1+、GB+、Perforin+、CD2-、 CD4-、CD7-/+;EBER-;TCR基因重排，临 床侵袭性很强。
Ã3、原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴 瘤 Ã起自CD4+的由小至中等多形性T细胞组 成，临床表现为面部、颈部及躯干上部皮 肤鼓励性斑块或结节，瘤细胞浸润真皮及 皮下，偶可局限性侵犯表皮。IHC示： CD3+、CD4+、CD8-、CD30-、TIA1-、 GB-;TCR基因重排。临床生长缓慢，预后 良好。
Ã二、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL） Ã1、依据肿瘤基因谱将DLBCL分为生发中 心起源B细胞（GCB）样DLBCL和活化B 细胞（ABC）样DLBCL;IHC检测CD10、 Bcl-6、MUM1可分为GCB样型（CD10+、 Bcl-6+/-、MUM1+）和ABC样型（CD10-、 Bcl-6-/+、MUM1+）两型；前者对治疗的 反应和预后均好于后者。另外 CD5+DLBCL 预后不良。
à 2、水疱痘疮样淋巴瘤 à 起自细胞毒性T细胞或NK细胞，与EBV相关，好发于亚 洲和拉丁美洲的儿童和少年，常有虫咬过敏和对日光敏 感，主要累及日光暴露部位，尤其面部。临床表现为水 肿和丘疹水疱性发疹，可有坏死、溃疡、结痂、留下痘 疮样瘢痕，病情进展可累及零部件、肝、脾，伴发热和 消瘦。瘤细胞中等大小，密集分布于真皮层，尤皮肤附 件和神经周围，并可侵犯和破坏血管；瘤细胞可向上侵 犯表皮，向下扩展到皮下脂肪组织，皮肤表面可有溃疡 形成。IHC示： CD2+CD3+CD8+CD45RO+TIA1+GB+CD4-CD5-CD7CD56+/-CD57-,少数病例CD30+TCR基因可有重排，但 起自NK细胞者无TCR基因重排，EBER+。本病病情反 复复发可长达10-15年；累及脏器者预后差。
成熟B细胞淋巴瘤分类变化
Ã一、滤泡性淋巴瘤（FL） Ã仍依据中心母细胞数量多少分为三级 Ã(FL1-2级或称低级别)（FL3A及3B或称高 级别） Ã对于FL中含有>15CB/hpf弥漫区者，诊断 为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）伴有FL
FL亚型和变型
à 1、儿童型FL à 好发于青少年，组织学表现为高级别FL，IHC:CD10+/Bcl-6+,Bcl2-,常无t(14;18),多数可治愈。 à 2、原发性肠道FL à 好发十二指肠，表现为多发性息肉，临床常无症状，手术切除病变 肠段可治愈。 à 3、原位FL à 淋巴结结构正常，其中存在一个/多个Bcl-2+/CD10+肿瘤性滤泡， 临床仅需随访。 4、原发性皮肤FL 临床表现为头皮、前额及躯干皮肤病损，IHC:CD10+/Bcl-6+,Bcl2-;遗传学上，Ig基因克隆性重排，多数病例无t（14；18）或BcL2基因重排。预后好，局部放疗或手术切除可治愈。
à 三、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL） à 1、ALCL,ALK+ à 起自活化的成熟细胞毒性T细胞，好发于儿童和 青少年，男多于女（男：女（6.5:1）），瘤细 胞大，畸形，呈黏附生长。遗传学上t(2， 5);IHC显示CD3+/-、CD45RO+/-、CD30+、 ALK+、EMA+、CD25+、TIA1+，临床可治愈。 à 2、 ALCL,ALKà 好发于老年人，无性别差异。临床侵袭性，预 后介于ALK+ALCL和PTCL,NOS之间IHC示： CD3+CD45RO+CD20-CD30+ALK-;遗传学上 无t(2,5)。
à 二、皮肤T细胞淋巴瘤新类型 à 1、原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤 à 起自具有细胞毒表型活化的γδT细胞的少见肿 瘤，好发成人，主要累及四肢皮肤，侵犯表皮、 真皮或皮下组织，皮下结节呈脂膜炎样，瘤细 胞常侵犯血管，可见凋亡和坏死。IHC示：CD3+、 CD2+、CD7+/-、CD5-、CD4-、CD8-/+；但βF1;TCRδ+。此外，TIA1+、GB+、Perforin+、 CD56+/-。TCRγ基因重排，EBER-。临床侵袭性 强，放化疗均不敏感。
Ã三、灰区B细胞淋巴瘤 Ã1、B细胞淋巴瘤，不能分类，具有 DLBCL和Burkitt淋巴瘤（BL）中间特点 Ã形态学上：瘤细胞大小较一致，中等到 大，IHC示：CD10+、Bcl-6+、 Bcl-2+, Ki-67>90%，遗传学上myc和Bcl-2基因 都有重排（双重打击） ，其形态学、免 疫表型和遗传学介于DLBCL和BL之间， 难以归类，临床好发于成人，预后差。
谢谢！
成熟T/NK细胞淋巴瘤
à 一、EBV相关T细胞克隆性淋巴组织增生 à 1、儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性 疾病 à 是一种与EBV 慢性活动性感染相关T细胞克隆性 增生疾病，好发于亚洲儿童，肿瘤常累及肝、 脾，亦可累及淋巴结、骨髓、皮肤和肺，镜下 见小T细胞浸润生长伴组织细胞增生及嗜血细胞 综合征。T细胞CD2+、CD3+、CD8+、CD56-、 TIA1+、EBER+，TCR基因重排。病情进展迅 速，常可致死。