开放性骨折的治疗原则
最新：中国开放性骨折诊断与治疗指南
最新：申国开脱性骨折诊断与治疗指南随着社会经济高速发展，各类创伤因素导致的肢体开放性骨折日趋增多，开放性骨折患者伤情复杂多变，规范处理决定良好预后。
目前我国缺乏开放性骨折相关的诊疗共识，为提高创伤救治水平，规范开放性骨折的诊断和治疗流程，降低伤残率及病死率，参考国内外资料，结合我国实际情况，由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会、中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会共同起草制定本指南。
本指南从10个方面阐述中国开放性骨折治疗：开放性骨折概述、开放性骨折分型、急诊处理、抗生素使用、清创原则、骨折稳定技术、软组织重建、筋膜间室综合征、一期截肢和损伤控制。
开放性骨折即骨折部位皮肤或站膜破裂、骨折端与外界相遇。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
开放性骨折常用的分型方法如下：1.Gustilo-Anderso n分型：G ustilo-Anderso n分型系统［1 ]是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型（表1）。
此分型简单易懂，能很好地区分开放性骨折的严重性，且长期临床研究结果证实真可靠性较高，被广泛用于开放性骨折的评估，本指南所述的治疗策略也基于该分型；但是医师的经验及损伤的复杂程度可能影响患者的分型结果［2］。
2.损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score , MESS）（表2): Johansen等［3］于1990年根据青和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压、休克持续时间及茸龄4个方面提出了MESS评分系统。
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项开放性骨折固定骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体的骨折固定方法取决于骨折的程度与部位，局部软组织缺损的程度以及病人的全身情况等。
一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。
外固定支架固定1、外固定支架技术简单、安全、方便、快速、失血量小；2、当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者；3、外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折；4、用于临时外固定，能够提供相对稳定的骨折固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一；5、外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针；6、外固定的主要问题是针道感染、力线不良、延迟愈合以及患者依从性欠佳。
外固定架治疗累及胫骨平台和大部分骨干的 Gustilo ⅢA型胫腓骨开放性骨折内固定（1）髓内钉固定：髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式。
①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低；②Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定；③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗；④多发伤患者不建议扩髓治疗；⑤如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快由外固定架更换髓内钉。
如外固定架使用时间超过14d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。
胫骨开放性骨折应用髓内钉治疗（2）钢板固定：接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。
开放性骨折的处理原则课件(1)
2001级七年制中西医结合骨伤科学
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法
１）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者
⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者
⑧全身情况差，不宜作较大手术者
⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管
神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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二．开放性骨折内固定的重要性
开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定
开放性骨折该如何急救？
开放性骨折该如何急救？骨折在我们的日常生活中较为常见，尤其是开放性骨折，车祸、高空坠落、重物撞击等均是导致此种骨折的原因，主要指的是在暴力作用下人体发生骨折，同时合并存在周围软组织、皮肤黏膜损伤的一种病症。
随着近年来医疗技术的进步及发展，临床对于软组织损伤的认识更加充分，因此开放性骨折患者治疗效果显著提升。
本次小编针对开放性骨折的相关知识进行分析，期望可为大家提供帮助。
·认识开放性骨折临床对于开放性骨折的定义主要指的是骨折部位的皮肤、黏膜破裂，骨折端和外界相通。
肢体开放性骨折通常由高能量损伤造成，因此骨和软组织均会受到较为严重的创伤，需实施伤情评估，严重者还需采取损伤控制。
对开放性骨折而言，最大风险为创口污染、软组织损伤严重，感染、骨与软组织坏死风险较高，严重者还可导致多脏器功能衰竭、肢体功能障碍，甚至危及生命。
制定开放性骨折患者治疗方案时，需考虑患者病情、骨折类型、受伤机制。
在治疗方案的制定中，骨折断端周围软组织处理至关重要，极易影响骨折的治疗效果。
各种类型骨折的治疗方法并不相同，主要涉及外固定、灌注冲洗、清创、内固定、一期关闭伤口等，以上操作均需要临床医生准确判断伤情后再做选择。
·开放性骨折的分型临床上任何一种骨折分型系统目的主要是将骨折与治疗方法紧密联系，外科医生在治疗开放性骨折过程中，需要熟悉掌握2种分型系统：分别是损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）、Gustilo-Anderson分型。
目前开放性骨折患者常用的分型系统为后者，主要用于患者的初步评估，该分型系统根据创面大小、污染程度、软组织损伤程度、骨折类型分成3型。
对于开放性骨折治疗的Gustilo原则，主要涉及以下几点：（1）全部开放性骨折均属于急诊手术适应证；（2）评估患者有无其他致命性创伤；（3）合理、足量使用抗生素；（4）实施清创与灌注冲洗；（5）固定骨折；（6）考虑创伤修复；（7）早期进行松质骨植骨；（8）早期开展康复治疗。
开放性骨折诊治指南【最新版】
开放性骨折诊治指南【最新版】开放性骨折急诊处理是治疗的重要环节，应尽快进行。
首先要进行伤情评估，包括创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型等方面。
对于严重伤情的患者，应进行损伤控制，如止血、骨折复位等。
同时应注意保持呼吸道通畅，稳定血压，纠正酸中毒和电解质紊乱等。
在急诊处理中，应避免使用过多的消毒剂，以免对组织造成伤害。
对于开放性骨折患者，应尽早进行手术治疗，以减少感染的风险。
抗生素使用抗生素在开放性骨折治疗中起着重要的作用。
应根据创面大小、污染程度、患者年龄、病情严重程度等因素选择合适的抗生素。
一般情况下，应在创伤发生后1小时内使用抗生素，以减少感染的风险。
对于严重感染的患者，应联合使用多种抗生素，以提高治疗效果。
在使用抗生素时，应注意剂量和疗程，避免过度使用，以免产生耐药性。
清创原则清创是开放性骨折治疗中的重要环节。
清创的原则是彻底清除创面污染物，保持创面的湿润和温暖，促进创面愈合。
清创时应注意避免对组织造成二次伤害，如避免使用过多的消毒剂和过度清洗等。
对于创面较大的患者，应进行创面缝合或皮瓣移植等手术，以促进创面愈合。
骨折稳定技术骨折稳定技术是开放性骨折治疗的重要手段。
应根据骨折类型和患者情况选择合适的骨折稳定技术，如内固定、外固定等。
内固定适用于骨折稳定，软组织损伤较轻的患者，外固定适用于骨折不稳定，软组织损伤较重的患者。
在使用骨折稳定技术时，应注意避免对组织造成二次伤害，如避免过度牵拉和压迫等。
软组织重建软组织重建是开放性骨折治疗中的重要环节。
应根据软组织损伤的程度和类型选择合适的重建方法，如皮瓣移植、游离组织移植等。
在软组织重建中，应注意保护神经、血管等重要组织，避免对组织造成二次损伤。
筋膜间室综合征筋膜间室综合征是开放性骨折治疗中的常见并发症。
应注意早期诊断和治疗，以避免严重后果的发生。
对于已经发生筋膜间室综合征的患者，应尽早进行解除筋膜间室压力的手术治疗。
一期截肢和损伤控制一期截肢和损伤控制是开放性骨折治疗中的重要手段。
开放性骨折处理方法
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开放性骨折处理方法
导语：开放性骨折，对于患者来说一定要引起自己的重视，因为开放性骨折，是一种比较严重的骨折，所以如果得不到很好的治疗，会对自己骨折的恢复，
开放性骨折，对于患者来说一定要引起自己的重视，因为开放性骨折，是一种比较严重的骨折，所以如果得不到很好的治疗，会对自己骨折的恢复，造成很大的影响，所以有很多开放性骨折的患者，就想具体了解一下处理的方法，为了你能更好的了解，就来看看下面介绍。
1.清创的时间
原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。
一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。
应尽可能争取在此段时间内进行。
冬天气温低，清创时间可适当延长。
2.清创的要点
开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。
(1)清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。
1)清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。
然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。
常规消毒铺巾后行清创术。
2)切除创缘皮肤1～2mm，皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。
由浅至深清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。
对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织
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开放性骨折的治疗原则【62页】
3．发展 (1)原因： ①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 修。筑权 ②修路成为中国人 救的亡强图烈存愿望。 (2)成果：1909年 京建张成铁通路车；民国以后，各条商路修筑 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 正轨。
二、水运与航空
1．水运 (1)1872年,
轮船正招式成商立局，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空
(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始
研制 。
(2)发展水：上1飞918机年，北洋政府在交通部下设“
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
微生物与感染
开放性伤口的污染 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院
内感染 早期伤口覆盖可有效控制感染 强调控制院内感染
Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 • 感染率 42% • 截肢率 42%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的正确处理方法
开放性骨折的正确处理方法
开放性骨折处理方法包括：
1. 保护伤势，避免移动受伤的部位，可以利用夹板或者绷带固定受伤的区域。
2. 控制出血，使用无菌的敷料进行包扎，并且尽快就医，寻求专业的医疗帮助。
3. 注意伤口清洁，使用生理盐水或者清水冲洗伤口，并且避免直接接触伤口。
4. 接受专业医生治疗，包括进行X光检查，接受抗生素预防
感染，清理伤口，以及进行骨折复位和固定等治疗措施。
5. 康复过程中遵循医生的建议，包括定期复查，按时更换敷料，避免负重活动，以及进行物理治疗等。
在处理开放性骨折时，及时就医，并且遵循专业医生的指导是非常重要的。
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一期手术
• 目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 • 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 • 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软 组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 • 清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。
•
截肢率 0%
开放性骨折的治疗原则
IIIB型：
• 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露
• 伤口严重污染
• 感染率 52% • 截肢率 16%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复
• 感染率 42%
• 截肢率 42%
• 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。
• 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 • 彻底冲洗伤口。如：GustiloⅢ型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲 洗。 • 必要时可以重复清创。
彻底清创或灌洗是首要任务！
开放性骨折的治疗原则
创面的冲洗
• 创面污染较轻的伤口
开放性骨折的治疗原则
总结
• 开放性骨折占肢体骨折的3%，一般为高能量损伤，经常合 并多发性损伤。 • 治疗目标是恢复肢体的功能 基本原则：防治感染；早期软组织修复；骨愈合；功能康复
• 治疗需遵循一定的程序
包括：详细的初步评估；逐步细致的彻底清创；骨折合理的 固定；软组织和骨骼的重建；功能康复锻炼。
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
学习目的
熟悉开放性骨折的基本概念及理论 • 定义和损伤的特点 • 损伤的病因和机制 • 微生物学
• 分类
掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理
开放性骨折的治并周围软组织和皮肤的严重 损伤，骨折与外界环境相同。 特点： • 骨折
• 利于分期覆盖创面
开放性骨折的治疗原则
一期处理
骨折固定
• 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定 还是永久性固定 • Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折 处理，进行接骨板、髓内钉等固定 • 对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后 时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高， 相反继发感染的几率较高，建议临时外固定 • Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广 泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。
开放性骨折的治疗原则
截肢要考虑的问题
下肢： 膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能； 但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法 挽救。
开放性骨折的治疗原则
截肢要考虑的问题
下肢： 即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体， 进行复合组织游离移植，尽力保留膝关节的功能。
开放性骨折的治疗原则
“生物学”接骨术
• • • • • 暴露小 间接复位 恢复长度、轴线和旋转排列 使用桥式钢板或髓内钉 骨折通过骨痂形成而愈合
6M
1W 2M
9M
开放性骨折的治疗原则
外固定：适应征
• 开放性骨折 • 3b,3c,2(?)型 • 闭合性骨折，软组织损伤严重 • 临时超关节固定
开放性骨折的治疗原则
抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度 封闭创面
开放性骨折的治疗原则
一期关闭创口的条件
• • • • 血供正常 所有组织都有活力 污染很小 缝合没有张力
•
•
没有死腔
多发性损伤者没有全身缺氧
开放性骨折的治疗原则
VAC 创面一期覆盖技术
• 封闭式负压系统
• 持续引流 • 封闭创面 • 减轻组织肿胀 • 促进幼芽组织增生
开放性骨折的治疗原则
一期处理
骨折内固定的选择
• 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于 钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软 组织损伤小。 • 髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨 折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利 于骨愈合。 • 外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤， 利于控制感染，促进组织修复。
伤口包扎和骨折固定
伤口清创期 骨折固定 皮肤和软组织重建 骨重建
骨重建
开放性骨折的治疗原则
伤口的初步评估和处理
• 损伤史、损伤机制 • 血管神经损伤 • 皮肤伤口的大小 • 肌肉挤压或缺失程度 • 骨膜剥离、骨坏死情况 • 骨折类型和骨丢失情况 • 伤口污染程度
• 骨膜间室综合症
开放性骨折的治疗原则
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
治疗原则
总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能 • 控制感染
• 固定骨折
• 软组织覆盖 主张分期治疗 • Ⅰ期手术的目的： 重复清创 防止感染 骨折固定 • Ⅱ期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复
开放性骨折的分期治疗 ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、 循环） 1 2 3 4 初步评估 一期手术 二期手术 功能康复 急诊室处理
III型：
• 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管
• 高能量损伤严重挤压 • 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的 骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农 场外伤 Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则
III A型：
• 尽管软组织广泛撕裂， 或形成多个皮瓣，但有足 够的软组织覆盖创面。 • 感染率 4% Gustilo, Mendoza, Willians 1984
可直接高压冲洗
• 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死 组织等容易压入深层组织
开放性骨折的治疗原则
抗生素的使用原则
• 在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物
的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。 • 清创前后均进行细菌培养 • 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 • 重视局部用药
• 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防 止感染和应用抗菌素上。 • 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保 存功能时代。
开放性骨折的治疗原则
微生物与感染
• 开放性伤口的污染 • 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死
• 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质
• 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 • 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院 内感染 • 早期伤口覆盖可有效控制感染
Driving Excellence in Trauma & Orthopaedic Surgery
Home to Trauma & Orthopaedics
• 软组织损伤 • 血管神经损伤 • 伤口污染 潜在开放骨折： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放 骨折，否则应该按开放骨折原则处理。
开放性骨折的治疗原则
历史回顾
开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能 • 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡， 挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折 高达到70%。 • 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性 感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失 去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治
外固定：利与弊
• 不需解剖分离软组织 • 调节的灵活性高 • 有一定弹性 • 钉道感染的危险
开放性骨折的治疗原则
二期处理－－软组织覆盖
开放性骨折的治疗原则
开放性股骨干骨折－－外固定架临时固定
• 7天后炎症得到有效 控制 • 髓内固定
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开放性骨折的治疗原则
截肢要考虑的问题
上肢： 只要有可能重建，就没有 指征截肢，上肢的任何一项功 能，哪怕再差，也总比假肢好， 即使做再大的努力，有时也是 值得的。
• 强调控制院内感染
开放性骨折的治疗原则
Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
• 没有挤压伤 • 骨折简单 • 皮肤创面清洁创口小于1cm
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开放性骨折的治疗原则
Ⅱ型：
• 肌肉损伤不严重 • 皮肤裂口大于1cm • 轻到中度挤压伤 • 骨折轻度粉碎
Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则