广东省新版病案首页
医疗机构 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。
附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。
机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。
卫生机构（组织）例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。
（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。
大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。
如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。
（八）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（九）出生地：指患者出生时所在地点。
（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十一）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（十二）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。
（十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系9.非家庭关系成员。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）病例分型：A B C DA 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
（二十三）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。
无“抢救记录”者不计算抢救次数。
抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。
⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
（二十四）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十五）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十六）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：填写病理标本编号。
选择与主要诊断相关的病理诊断填写。
（二十七）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（二十九）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（三十）签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
研究生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名;如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签名。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（三十一）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十二）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十三）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
1.0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十五）择期手术：容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术。
如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果。
病案书写一般要求
普通病程记录可由执业医师书写， 普通病程记录可由执业医师书写，也 可由试用期医师或实习医师书写。 可由试用期医师或实习医师书写。实 习医师书写后， 习医师书写后，上级医师应及时阅改 签名。 签名。
病程 记录 基本 要求
对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录，每天至少1次 写病程记录，每天至少 次，记录时 间应当具体到分钟。病重患者， 间应当具体到分钟。病重患者，至少 2天记录 次病程记录。对病情稳定的 天记录1次病程记录 天记录 次病程记录。 患者，至少3天记录 次病情记录。 天记录1次病情记录 患者，至少 天记录 次病情记录。入 院前3天及手术后的前3天，至少每日 院前 天及手术后的前 天 天及手术 记录1次 记录 次。 上级医师查房记录（ 上级医师查房记录（包括主治查房记 录和副主任医师、主任医师查房记录） 录和副主任医师、主任医师查房记录） 可由下级医师和实习医师书写， 可由下级医师和实习医师书写，再由 上级医师核对审查后签名。 上级医师核对审查后签名。
病案 功能
商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病 医疗人本化、按病种付费、 案资料的管理和使用提出新的需求； 案资料的管理和使用提出新的需求； 医疗、教学、 医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域 对病案管理工作有了更高的要求。 对病案管理工作有了更高的要求。 自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于 年 月 日开始施行的最高人民法院《 日开始施行的最高人民法院 民事诉讼证据的若干规定》 民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任 倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。 倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。
首次主治查房记录应当于患者入院48 首次主治查房记录应当于患者入院 小时内完成。 小时内完成。 主治医师其他日常查房记录间隔时间 视病情和诊疗情况确定，但至少每5 视病情和诊疗情况确定，但至少每 天一次。 天一次。如有科主任或副主任医师以 上专业技术职务任职资格医师查房记 可列入主治查房记录次数。 录，可列入主治查房记录次数。 科主任、副主任医师以上任职资格医 科主任、 师的查房记录要求每周不少于1次 师的查房记录要求每周不少于 次。 主任查房记录需有查房医生（ 主任查房记录需有查房医生（或同级 别医生）审核签名。 别医生）审核签名。 抢救记录中需列出参加抢救的医生姓 名及专业技术职务。 名及专业技术职务。记录抢救时间应 当具体到分钟。
基于维基模式的手术分级管理知识库的研究-new
今尚属空白
立题依据
尽管针对手术与操作管理的分级 标准和行政管理规范的制定，已得到 各级医疗管理部门的广泛重视，但总 体上而言，仍处于探讨与尝试阶段。 比如《卫生部手术分级目录
（2011年征求意见稿）》其实就是业
内有很大争议的江苏省2010年版。
立题依据
卫生部规定手术分为四级。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种
稿）》明确表示异议，大量意见集中到为
手术编码与统计分析的病案信息人员身上
立题依据
病案信息部门有责任有义务发挥 专业优势，向医院领导及医疗质量管 理部门，手术医生和患者，上级医政 部门和医院管理研究专家学者，提供 手术分级信息统计资料，建立手术操
作分级管理及分类编码知识管理资源
库。
研究内容和方法
本课题组拟在广东省医院协会 支持和指导下，顺应的新医改形势， 融汇新病案首页、国家标准ICD-10 数据库、临床路径和DRGs、新等级 医院评审等等的一系列措施，把维基
手术
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大 的各种手术 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等 的各种手术 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的 各种手术
而军队医院手术却定为三级。
立题依据
《卫生部手术分级目录（2011年 征求意见稿）》中手术没有完全 跟上现在医学科技的发展，没有 涵盖类似心血管内科的支架和影 像科的介入等治疗性操作。
息人员、分类编码专家、行政主管部
门之间的知识共享和传递。
摘要
预期可以解决广东省各级医院当 前面临的手术分级待定的问题，支持 卫生主管部门规范医疗行为，确保医 院手术与操作的安全有效，促进医患 关系的改善，推动在新医改形势下医
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范篇一：广东省病历书写规范广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章第六章病程记录及其它记录...............................................................(33)医嘱和医嘱单........................................................................(38)护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第七章第三节人院患者评估单的内容与书写要求..................................(45)住院病案首页填写说明. (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一附录二附录三附录四附录五表格式病历 (60)护理的有关表格.....................................................................(112) 住院病历评分标准..................................................................(117) 门诊病历评分标准..................................................................(121) 精神病委托治疗同意书............................................................(122)电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病案管理系统(2020)数据库表结构
TZyReportMain
医院出院病人疾病分类疗效、疗程、费用情况
TZyOutPateintICDReport
医院部分病种住院医疗费用
TZyICDPartFeeReport
医院出院病人疾病分类年龄别情况（一）
TZyOutPatientICDAgeReport1
医院出院病人疾病分类年龄别情况（二）
医生门诊工作日志
tWorklog
急诊工作日志（不分科）
tEmergeLogNoKs
急诊工作日志(分科)
tEmergeLog
观察室工作日志(不分科)
tObservelogNoKs
观察室工作日志(分科)
tObservelog
专科门诊病人数
tSpecialLog
门诊工作报表——医技科室
tMedicalTechLog
报表记录表
主键
tWorklogNoDoctor_PK
科室门诊工作日志
主键
tWorklog_PK
医生门诊工作日志
主键
tEmergeLogNoKs_PK
急诊工作日志（不分科）
主键
tEmergeLog_PK
急诊工作日志(分科)
主键
tObservelogNoKs_PK
观察室工作日志(不分科)
主键
tObservelog_PK
科室字典备份主表
TWorkroomBakMain
门诊报表（主表）
TMzReportMain
医院工作报表（医技科室）
TMzYjksHospitalWorkReport
专家门诊病人数报表
TMzZjmzbrsReport
急诊病人分科报表
疾病诊断与主要诊断的选择原则医学-2022年学习资料
分类-分类是根据事物的某种外部或内在特征将-事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作-,是认识事物发展规 ，研究事物本质的一种行-之有效的手段。-疾病分类是根据疾病的病因、病-理、临床表现和解剖位置等特征，将-疾 分门别类，使其成为一个有序的-组合。
疾病命名与疾病分类的关系-国际疾病分类不是标准的疾病命名：-医师书写疾病诊断可以参照疾病分类中-的分类条目 -分类名称-临床诊进名称-急性阑罪炎-急性闲尾炎穿孔称漫性腹膜炎-闲尾穿孔-弥浸性腹膜炎-慣性胆襄炎伴胆嚷 朽-馒性胆襄炎-胆意石
DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍-疾病诊断与主要诊断的选择原则
DRGs,DRGs-PPS-相关情况介绍
DRGs的概念-疾病诊断相关分组DRGs:-是一种病例组合方式，以出院诊断-为基础，综合考虑手术、操作、并 症-合并症、年龄、性别以及出院转归-等诸多因素影响，对病例进行分类和组-合。
DRGs系统的25个疾病诊断类目-1.神经系统疾病及功能障碍-眼疾病及功能暗得-3-13.女性生殖系统疾病 功能障碍-14.妊娠、分娩和产褥期-15.新生儿及其他围生期新生儿疾病-16.血液及造血器官疾病和功能障碍 17.骨髓增生性疾病，功能障碍及低分化恶性肿瘤-18.传染病和寄生虫病（全身性的或无特定部位-19.精神疾 和障碍-20.酒精/药物滥用以及酒精/药物引起的器质性精神障碍-21.-外伤、中毒以及药物毒性效应-22. 伤-23.影响健康状况的因素及需要与保健机构接触的因素-24.-获得性免疫功能不全综合征-25.多发性创伤
冬病例组合“分类评价”：-的思-维后来扩展到医疗费用支付-的领域，出现了DRGs-PPS-“按疾病诊断分组 付费制-99
病例分型（广东省增加）与DRGs-□A一般-出-B急-C疑难-田-D危重
病案首页数据的统计分析技巧方案
病案首页实例统计分析技巧
宏
实例12：专业宏中的“中位数”计算 医院等级评审、临床路径、单病种质控等多项
管理中需要统计平均住院日，平均住院费用，此时 的平均数统计口径应为中位数，应用“数据分析” 宏的“描述统计”即可。
病案首页实例统计分析技巧
“十大快捷键”（EXCEL不同版本，快捷键是一样的）
1. Shift+ F3 2. Ctrl+ A 3. Alt+ F8 4. Shift+ 移动 5. Ctrl+Shift+ ↓( 或 Ctrl+Shift+ ↑)
VLOOKUP(N5,‘ICD-10卫生部2012’!B:C,2,0)
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2003版本
快捷键： Alt+F8
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2007、2010版本
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2013、2015版本
快捷键： Alt+T+M+R
病案首页实例统计分析技巧
病案首页实例统计分析技巧
“十大快捷键”（EXCEL不同版本，快捷键是一样的）
6. Ctrl+ 1 7. Ctrl+ ； 8. Ctrl+ Z 9. 黑“+”字拖拉左键 10. 黑“+”字双击左键
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
“精益病案 智慧统计”
Agile Statistics，智慧统计，敏捷统计
精益思想和敏捷开发路径 精益病案：以精细化的数据管理确保网络直 报医院病案数据的完整、规范、及时、准确
病案首页之数据价值
医院统计学：是以医院信息管理为基础，以统计
2019年深圳市病案管理质量评价标准(二三级医院)(2019.10.11修订)
评价医院名称：
评价项目 序号
评价要素
分值
评价方法
评分标准
得分 扣分原因
1 设置病案科(室）
3.0
医院设立有病案科（三级医院），病案室 查人事科文件，达到标准得3分，达不到标
（二级医院）
准得0分。
病案科（室）主任（三级
三级医院病案科（室）主任有相关专业的
算：得分＝15×（正确编码份数 /10/0.95）。 3、其他诊断编码满分10分。正确率达到 95%得10分，达不到标准按以下公式计算：
得分＝10×（正确编码份数/10/0.95）；
无手术的医院其他诊断编码满分20分。正
确率达到95%得20分，达不到标准按以下公
式计算：得分＝20×（正确编码份数
/20/0.95）。
评价要素
分值
评价方法
评分标准
得分 扣分原因
病案基础 工作质量 (50分)
1、主要诊断编码满分15分。正确率达到
95%得15分，达不到标准按以下公式计算：
得分＝15×（正确编码份数/10/0.95）；
无手术的医院主要诊断编码满分30分。正
确率达到95%得30分，达不到标准按以下公
式计算：得分＝30×（正确编码份数
1分。
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深圳市病案管理质量控制标准（2019版）（二、三级医院）
评价医院名称：
评价项目 序号
评价要素
分值
评价方法
评分标准
得分 扣分原因
9
医院HIS系统与“广东省 医疗机构病案统计管理系 统”（简称“病案系统 ”）中的“出院病案首页 ”数据共享程度
广东省住院病历评分标准
1
缺三级医生签名
2/级
新增
入
院
记
录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成。
2、一般项目齐全（10项）。
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。
4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出、慨念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。
4
新增
出 院 记 录
10分
1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
★缺出院(死亡)记录
乙级
出院(死亡)记录24小时内未完成
5
出院(死亡)记录有缺陷
2/处
出院(死亡)记录缺上级医师签名
2
辅 助 检 查
5分
6、疑难，危重病例有病情讨论记录。
7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。
9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 12、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论。 13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。
2/次
病程记录内容不全面（包栝其他特殊记录）
病案首页中诊断符合情况的正确填写
医学信息学ｌ 医学信息２００８年２月第２１卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉ０ｎ．Ｆｅｂ．２００８．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．２ 病案首页中诊断符合情况的正确填写 林福兰 （广东省农垦中心医院信息科，广东，湛江５２４００２）
摘要：诊断符合情况的统计指标是评价诊疗质量的依据，通过分析临床医师在填写首页中诊断符合情况易出现的错误．明确解释 医师应如何填写，使病案首页能准确、真实地反映出医院的诊疗水平。 关键词：填写；诊断符合情况
Ｔｈｅ Ｅｘａｃｔ Ｒｅｃｏｒｄ ｏｆ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ａｃｃｏｒｄ Ｉｎｓｔａｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐａｇｅ ｏｆ Ｃａｓｅｓ ＬＩＮ Ｆｕ－ｌａｎ （Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｏｎｇ Ｋｅｎ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｚｈａｎｊｉａｎｇ ５２４００２，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ Ｓｔａｔ ｉｎｄｅｘ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｃｃｏｒｄ ｉｎｓｔａｎｃｅ ｉｓ ａ ｇｉｓｔ ｏｆ ｅｓｔｉｍａｔｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｑｕａｌｉｔｙ，ｉｔ ａｎａｌｙｓｅｄ ｔｈｅ ｍｉｓｔａｋｅ ｗｈｉｃｈ ｅａｓｙ ａｐｐｅａｒｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｏｆ ｃａｓｅｓ，ａｎｄ ｉｔ ｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｈｏｗ ｍａｋｉｎｇ ｏｕｔ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｏｆ ｅａｓｅｓ ＳＯ ｔｈａｔ ｉｔ ｃａｎ ｒｅｆｌｅｃｔ ｔｈｅ ａｃｔｕａｌ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａ１． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｆｉｌｌ ｉｎ；Ｉｎｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｃｃｏｒｄ
首页中诊断符合情况包括：门诊与出院、人院与出院、术 前与术后、临床与病理、放射与病理等五项，其指标在医院统 计报表中占有极其重要的位置，填写是否准确规范，直接影 响到每位病人、科室、整个医院的工作效率，影响医院管理的 可信度，医疗指标的准确性，完整性和连续性。我们在工作中 发现，某些医师对于诊断符合情况的填写存在着标准不明， 概念不清的状况，对于０表示未做，１表示符合，２表示不符 合，３表示不肯定这几个标准常常评主观经验来填写，故给病 案统计人员在输人首页和统计报表时增加很多负担，若统计 病案管理人员工作责任心不强或业务水平有限不能够把好 关，就使诊断符合率不能真实地反映医院的诊疗水平。现就 将临床医师常常容易填错的情况进行归类，并总结出如何正 确选择诊断符合情况，以保证病案首页中诊断符合情况准 确、真实地反映出医院的诊疗水平。 １常见填写错误举例及纠正 １．１应正确填写诊断隋况为０，而填写成其他的错误举例 例如门诊及人院诊断：乳房恶性肿瘤术后维持性化疗，出 院主要诊断亦同样诊断。医师在诊断符合情况填写为：门诊 与出院空格内填１，人院与出院空格内也填１。分析此例，诊 断符合情况正确填写应是：门诊诊断与出院诊断空格内填０， 人院诊断与出院诊断空格内也是填０。 收稿臼期：２００７—０９—２５ １．２应正确填写诊断睛况为１，而填写成其他的错误举例 例如门诊诊断和人院诊断均为：股骨颈骨折，出院主要诊 断：股骨粗隆间骨折。医师在诊断符合情况填写为：在门诊与 出院填１，人院与出院空格内填２。分析此例，诊断符合情况 正确填写应该是门诊诊断与出院诊断人院诊断与出院诊断 均应填写１。 １．３应正确填写诊断情况为２，而填写成其他的错误举例 门诊诊断和人院诊断：甲状腺良性肿瘤，出院诊断：结节 性甲状腺肿。医师在诊断符合情况填写门诊诊断与出院诊 断，人院诊断与出院诊断空格内均填写１，分析此例，诊断符 合情况正确填写应该是：门诊诊断与出院诊断及人院诊断与 出院诊断空格内填２。 １．４应正确填写诊断隋况为３，而填写成其他的错误举例 门诊诊断和人院诊断是：肝占位性病变，出院诊断：肝占 位性病变。医师在诊断符合情况的门诊与出院诊断，人院诊 断与出院诊断空格内均填写１，分析此例医师在诊断符合情 况正确填写：门诊诊断与出院诊断及人院诊断与出院诊断空 格内均填３。
广东省病历书写规范
交、接班记录 交班前完成和接班后24小时内完成（扣2分/次） 转出、转入记录 转出前完成和接班后24小时内完成 （无转出、转入记录为乙级病历） 阶 段 小 结 住院时间超过一个月及时记录（无为乙级病历） 死亡讨论记录 患者死亡一周内（无为乙级病历） 疑难、危重病人病情讨论记录 及时记录（未记录或及时记录扣3分）
三、主诉 要求：A、简洁明了，一般不超过20字。 B、完整：症状加部位加时间。 C、能导致第一诊断。 扣分：1.主诉有重要遗漏造成诊断错误 或影响治疗、抢救。（乙级病历） 2.主诉与现病史不符（扣3分） 3.描述有缺陷（扣1分） 4.以诊断代替主诉（扣1分）
四、现病史
要求： 其主要内容包括：起病诱因；发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状； 发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般 情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾 病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、 概念明确。
未按规定时间书写病程记录每次扣2分
首次病程记录 应在8小时内完成（扣5分） 上级医师首次查房记录 应在患者入院48小时内完成（扣3分） 上级医师查房记录 病危患者每天、病重患者2天内、病情稳定 患者5天内必须有上级医师查房记录，疑难 危重病人必须有主任或副主任医师以上人员 的查房记录。（规定时间内无上级医师查房 记录每次扣2分）。 抢救记录 及时完成，特殊情况6小时内补记（无为乙级病历）
交接班记录
内容包括入院日期、交班或接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、交班注意事项或交班诊疗计划、医 师签名。（无交接班记录每次扣2分）
转科记录
内容包括入院日期、转出或转入日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情 况、转科目的及注意事项或或转入诊疗 计划、医师签名。应有主治医师或以上 人员审核签名。 （无转科记录为乙级病历）