受灾贫困家庭情况调查表
影响家庭经济
状况有关信息
家庭遭受灾害情况：
直接经济损失元。
家庭因灾伤亡情况：
家庭人均年收入□5000元以下□5000-10000元□10000元以上
是否享有当地低保□是□否
是否有接受团体或个人资助□是□否已获资助元
其他：
签章
受助本人
理事人员
调查人员
年月日
家庭经济困难程度认定
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难□
陈述理由
组长签字：
年月日
B.家庭经济一般困难□
C.家庭经济临界困难□
D.家庭经济不困难□
认定结果
团体意见
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见，调整为。
签字：年月日
爱心机构信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
注：本表供申请家庭经济困难认定和申请救助款用。可复印。
受表日期：年月日
灾民本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
家庭类型
□健全□孤残□单亲□军烈属□五保户□离异□重病
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与户主关系
工作（学习）单位
职业
年收入
贫困生家庭情况调查表格
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
贫困生助学金家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
让学生进行不同的组合，担任不同的“团队角色”，参与到进过精心设计的不同类型、不同目的的游戏项目中去。
通过一定的流程，让参与者在参与、体验过程中，在心里上受到挑战，思想上得到启发，在特定的环境中去思考、去发现、去醒悟，对自己、对同学、对团队重新认识、重新定位，产生心灵震撼。
并且从中感悟出这种种具有现代人文精神和管理内涵的道理。
这种方式称为体验式学习。
用体验式学习来组织的课
程，称为体验是课程。
体验式学习理论要求教学方法能使的教学信息多方向流动，信息不再是单纯地从老师到学习从老师到学者，而能使各个学者将所体验到的经验及时进行分享，因此团队中的每个人都会得到数倍的经验。
立即通报。
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表
年级
学生数 低保家 庭子女
福利机 构监护 的未成 年人
各类贫困对象学生数
家庭
经济
革命烈 士子女
五保供 养的未 成年人
残疾 学生
少数民 族学生
特困 残疾人 子女
重点优 扶对象 子女
特困职 工家庭 子女
困难 学生 总数
全校 学校：
（公章）
填表人：
填表日期： 月 日 校长签名：
表2： 中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表（二）
年级
学生数
学费
住宿费
备注 补助生活费
全校 注：本表填写对象为因灾、疾病等原因造成家庭经济困难的学生（即第十类对象）
学校：
（公章）
填表人：
填表日期： 月 日 校长签名：
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
家庭贫困调查表格模板
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关系
工作（学习）单位
贫困学生-高等学校学生及家庭情况调查表
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。
灾情调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了全面了解本次灾害事件的影响范围、损失情况及受灾群众的需求，我们特开展此次灾情调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地制定救灾方案和开展后续工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的职业：（）工人（）农民（）公务员（）教师（）学生（）其他二、灾害情况5. 您所在地区受灾程度：（）轻微受灾（）中等受灾（）严重受灾6. 灾害发生时间：（）具体日期7. 灾害类型：（）洪水（）地震（）台风（）山体滑坡（）其他8. 灾害影响范围：（）个人家庭（）村庄（）乡镇（）市区（）其他9. 灾害造成的直接经济损失：（）0-1万元（）5-10万元（）10万元以上三、生活状况10. 灾害发生后，您的住房情况：（）完好无损（）部分损坏（）严重损坏（）倒塌11. 您的家庭生活必需品是否充足：（）充足（）不足（）严重不足12. 您的生活来源是否受到影响：（）受到影响（）未受到影响13. 您是否得到过政府的救灾物资或资金支持：（）是（）否14. 您对政府救灾工作的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）非常不满意四、需求与建议15. 您认为目前最需要解决的问题是：（）住房问题（）食物问题（）医疗问题（）心理疏导（）其他16. 您对政府救灾工作的建议：（）请在此处填写五、其他17. 您是否需要心理咨询或志愿服务帮助：（）是（）否18. 您是否有其他需要说明的情况：（）请在此处填写再次感谢您参与此次灾情调查问卷，您的宝贵意见对我们具有重要意义。
请您认真填写，以便我们更好地了解受灾情况，为受灾群众提供更加精准的帮助。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择答案。
2. 如有特殊情况，请简要说明。
山东大学2009暴雨洪涝灾害家庭受灾学生情况调查表.
有无家庭成员失踪
有无家庭成员死亡
家庭房屋损失情况
全部或部分倒塌 并不能居住
无明显损失
家庭财产损失情况
全部财产毁损
预计损失金额
大部分财产毁损
预计损失金额
小部分财产毁损
预计损失金额
财产无明显损失
家庭收入来源 是否受到影响
影响 程度
学院意见
山东大学2009暴雨洪涝灾害家庭受灾学生情况调查表
（学院填写）
姓名
学院
性别
学号
家庭住址（具体到 市、县、区）
受灾原因
学生受助情况
（2008年度）
国家助学贷款
金额：
国家奖、助学金
金额：
社会助学金
金额：
临时困难补助
金额：
受灾前 豕庭基本情况
是否家庭经济困难学生
父母职业
家庭收入来源
家庭年收入
受灾后
豕庭基本情况
高等学校困难家庭情况调查表
年龄 关系
与学生
工作（学习）单位
家 庭 成 员 情 况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 ： 。 。 。 。 。
家庭遭受自然灭害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员事业情况： 家庭欠债情况： 其它情况：
签 章
学 生 本 人
高等学校困难家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 姓名 身份证 号码 家庭人 口数 孤残 □是□否 单亲
（院）系：
性别 政治 面貌 毕业 学校
专业：
出生年月 入学前 户口 个人 特长
年级：
民族 □城镇 □农村
□是□否
烈士子女
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 联系电话 （区号）职业 年收入 （元） 健康状况
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在ห้องสมุดไป่ตู้乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）-
注：本表供学生申请家庭困难认定和申请国家助学金用。可复印。如实填写， 到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实，盖章后交到学校。
灾区群众贫困状况调查问卷
灾区群众贫困状况调查问卷请在每题的答案数字上画划“√”，注明“可多选”的为多选题，其余均为单项选择。
对需要说明的栏目，可以具体写明情况。
（本调查为被调查人员保密，不必在问卷上签名）基本信息1．您的性别是：[1] 男 [2] 女2．您现有年龄是：[1]20岁以下 [2]20-30岁 [3] 30-40岁[4]40-50岁 [5]50-60岁 [6]60岁以上3．您的户口类型：[1] 城市 [2] 农村 [3] 没有户口4．您的健康状况：[1]很好 [2] 一般 [3] 很差5．您家成员在地震是否有伤亡情况？[1] 有 [2] 没有（请跳到第6题）5A.他们的性别是：成员1 性别 [1]男 [2]女成员2 性别 [1]男 [2]女成员3 性别 [1]男 [2]女6.您家现有成员人。
7.您家现有主要劳动力人（可添加成员）。
成员1：[1]男 [2]女成员1：[1]男 [2]女成员1：[1]男 [2]女8．您当前的身份是什么?[1] 工作或者就业 [2] 失业或者寻找工作[3] 家务劳动者 [4] 在校学生[5] 丧失劳动能力者 [6] 其他8A您在什么单位工作？[1] 政府部门 [2] 乡镇企业[3] 事业单位 [4] 外地务工[5] 在家务农 [6] 是村干部[7] 自己做小生意9．您的婚姻状况是：[1] 未婚 [2] 初婚（第一次结婚） [3] 离婚 [4] 再婚[5] 丧偶 [6] 同居 [7] 其他（请说明）10．您的文化程度是：[1] 不识字 [2] 小学[3] 初中 [4] 高中[5] 中专 [6] 职高、技校[7] 大专 [8] 本科及以上11．您是户主吗？[1] 是（跳转第一部分） [2] 不是11A.如果[2]，你是户主的。
[1] 配偶 [2] 子女[3] 兄弟姐妹 [4] 父母/岳父母/公婆[5] 爷爷奶奶/外公外婆 [6] 其他第一部分生产生活状况及需求1．灾前您家所处的自然区位是：[1]山区农村 [2]平原农村 [3]城市郊区 [4]城市2．灾后，您家是否重建房屋？[1] 是 [2]否（原因是）（跳转第5题）3.您家房屋建房形式是：[1]自建房 [2]集中建房4.您家房屋类型是： [1]砖房平房 [2]楼房 [3]土坯房5.您家住房面积是：[1]60m2以下 [2]60m2-90m2 [3]90m2-120m2 [4]120m2以上6.您对自己当前的住房是否满意？[1] 很满意 [2] 满意 [3] 一般 [4]不满意 [5]不清楚6A.如果[4]，原因是：[1]离城市远 [2]面积小，住房拥挤 [3]生活环境不好[4]房屋质量不好 [5]房屋结构不理想 [6]其他7．您所在村（社区）基础设施建设情况：8.您家饮用水是：[1]自来水 [2]井水 [3]泉水 [4]桶装水9.您所在村（社区）环境卫生情况：[1] 好 [2]一般 [3] 差10.您所在村（社区）是否拥有医疗卫生室？ [1] 是 [2]否11.您所在村（社区）是否拥有公共文化设施（比如阅览室、体育活动场所等）？[1] 是 [2]否12.灾前您的家庭年收入：[1]10000以下 [2]10000-20000 [3]20000以上13.现在您的家庭年收入：[1]10000以下 [2]10000-20000 [3]20000以上14.您的家庭主要收入来源是：（可多选）[1] 政府救济 [2] 社会各方救助 [3] 渔业、家畜养殖业[4] 经济作物种植业 [5] 工资奖金等收入 [6] 外出打工[7] 个体经营 [8] 在家务农 [9] 其他（请说明）15.您的家庭是否有储蓄？ [1] 是 [2]否（跳转第16题）15A.如果[1]，年储蓄额占年收入的比例是：[1]1/2以上 [2]1/3左右 [3]1/4左右 [4]1/5左右 [5]1/5以下16.您家是否享受政府低保、救助政策？[1] 是 [2]否（跳转第17题）16A.如果[1]，低保补助够不够家庭日常开支？[1]基本够用 [2]足够 [3]不够用17.您家否拥有以下家用设备：18.您家主要消费支出（可多选）：[1]食品 [2]衣着 [3]家庭设备及维修服务[4]医疗保健 [5]交通通信 [6]文娱教育及服务 [7]居住[8]其他商品和服务19.您一天是否有文化娱乐活动？[1]是 [2]否（跳转第20题）19A.如果[1]，主要文化娱乐活动是：（可多选）[1]打麻将等[2]上网[3]唱歌跳舞[4]运动健身[5]散步[6]其他19B.活动时间大约是：[1]半小时以下[2]1小时左右[3]2小时左右[4]3小时以上20.您家庭年平均消费水平是：[1]5000以下 [2]5000-10000 [3]10000-20000 [4]20000以上21.灾前您家是否有借债、欠债情况？ [1]是 [2]否22.灾后您家借债、欠债情况比灾前情况：[1]更糟糕 [2]差不多 [3]有好转 [4]说不清23.您家是否有读书的孩子：[1]有[2]没有（跳转第27题）23A.如果[1]，有：[1] 1个[2] 2个[3]3个和3以上23B.您孩子读书的层次是：[1]大学[2]中小学[3]幼儿园23C.孩子性别是：[1]男性[2]女性[3]男女都有24.您孩子是否接受过国家对贫困大学生的资助？[1]有[2]没有25.您家用于子女教育的年平均费用大概是：[1]数百元[2]数千元[3]数万元[4]其他26.您认为,您家目前子女教育负担如何？[1]很重[2]不太重，能够承受[3]没有什么负担[4]说不清27.您的家人有没有长期患病、伤残或智力缺陷的？[1]有 [2]没有（跳转第28题）27A.如果[1]，性别是: [1]男性 [2]女性27B.他（她）是否得到政府的救济？[1]是 [2]否28.您及您家人是否参加新农合？[1]是 [2]否29.您认为，婚丧嫁娶等人情往来花销给您家带来的负担是：[1]很重、几乎不能负担[2]比较重，勉强可以负担[3]还可以，没有什么太大负担[4]说不清30.您认为，您现在生活中最大的困难是：（可多选）[1]孩子教育支出[2]社会养老问题[3]家庭增收问题[4]生病就医[5]负债问题[6]其他31.对于增收方面，您最希望政府提供哪些帮助？[1] 资金[2] 科技服务[3] 技能培训[4]金融服务[5]基础设施建设[6]其他32.你认为，导致您家庭贫困的因素是：（可多选）[1]生存环境恶劣 [2] 失地无业 [3]自然灾害 [4] 疾病、伤残[5]子女教育 [6]其他。