5免除知情同意书申请表 - 四川大学华西医院
(完整版)拒绝转移知情同意书
(完整版)拒绝转移知情同意书背景知情同意书是在医疗、研究等场景中，确保参与者明确了解并同意接受特定活动或过程的一种文件。
然而，有时候我们可能需要拒绝转移权利或接受某项活动，即拒绝在知情同意书中约定的事项。
本文档旨在提供一份拒绝转移知情同意书的模板，供参考使用。
拒绝转移知情同意书我，[参与者姓名]，身份证号码[身份证号码]，特此声明本人拒绝转移以下事项的权利和责任：1. 拒绝转移至他人的医疗决策权：本人坚决拒绝将本人的医疗决策权交由他人代为决策。
本人将对自己的健康状况负责，并自行承担决策可能产生的后果。
2. 拒绝转移至他人的财务事务处理权：本人自愿拒绝将个人财务事务处理权交由他人代为处理。
本人将保持对自己财务状况的控制，并承担个人财务事务处理所带来的风险和责任。
3. 拒绝转移至他人的法律授权：本人拒绝将法律授权转交给他人。
任何法律行为及相关责任均由本人自行承担。
4. 拒绝转移至他人的知识产权：本人明确拒绝将本人的知识产权转交至其他人。
本人拥有并将保持对自己所创造的知识产权的所有权和控制权。
生效与撤销本拒绝转移知情同意书自签署之日起生效，并持续有效。
如本人有任何变更意愿，将提前书面通知相关方并撤销本知情同意书。
免责声明本人明确了解并同意，因本人拒绝转移知情同意书所涉及的事项，可能导致相关方无法为本人提供某些服务，或不得不采取其他的解决方案。
本人将自行负责因此而导致的后果，并无条件放弃对相关方提供该服务的要求和索赔。
签字我保证上述内容为本人真实意愿，并以自由意志签署此拒绝转移知情同意书。
签署日期：____年___月___日参与者姓名：________________________身份证号码：________________________希望以上内容符合您的要求。
如有任何需要修改的地方，请随时告诉我。
医疗豁免申请书模板
医疗豁免申请书模板尊敬的医院领导：您好！我是XXX，住在XXX，现在因特殊原因，特向贵医院申请医疗豁免。
现将有关情况说明如下：一、基本病情及治疗经过本人于XXXX年XX月XX日，因XXX疾病入住贵医院治疗，经过一段时间的治疗，病情得到了一定的控制。
然而，由于各种原因，我的病情并未得到根本性的好转。
二、经济状况及困难原因1. 家庭经济负担：我家庭经济状况原本就不太好，此次疾病让整个家庭陷入了经济困境。
除了我自己的医疗费用，我家还有其他家庭成员需要照顾，他们的生活费用和医疗费用也让我倍感压力。
2. 医疗费用高昂：我的病情需要长期治疗和用药，医疗费用高昂，让我的家庭难以承受。
尽管我已经尽力筹集资金，但目前仍存在较大的经济缺口。
3. 无法工作：由于病情严重，我无法正常工作，导致家庭失去了主要经济来源。
这使得我的家庭陷入了更加困境的境地。
三、申请医疗豁免的原因及意义1. 缓解家庭经济压力：医疗豁免将减轻我家庭的经济负担，使我家能够将更多的精力放在我的治疗上，为我的康复创造更好的条件。
2. 公平正义：我相信，在我们伟大的社会主义国家，应该让每一个公民都享有平等的医疗待遇。
我希望通过医疗豁免，能够得到贵医院的理解和支持，让我能够与其他公民一样，享有公平的医疗待遇。
3. 社会和谐：我的病情如果得到有效治疗，我将能够重新回到工作岗位，为社会做出贡献。
这也符合我们国家构建和谐社会的目标。
四、申请医疗豁免的具体请求1. 免除或减少我的医疗费用：我希望贵医院能够根据我的实际情况，免除或减少我的医疗费用。
2. 提供免费的药物治疗：我希望贵医院能够为我提供免费的药物治疗，以减轻我家庭的经济负担。
3. 提供康复指导：我希望贵医院能够为我提供康复指导，帮助我尽快恢复健康。
最后，我再次感谢贵医院对我病情的高度关注和大力支持。
我相信，在贵医院的帮助下，我一定能够战胜病魔，重新投入到生活中去。
在此，我衷心祝愿贵医院越办越好，为更多的患者提供优质的医疗服务。
免除知情同意申请书
免除知情同意申请书一、什么是免除知情同意。
在一些特殊情况下呀，我们可能会涉及到免除知情同意这个事儿呢。
比如说，当研究对参与者的风险极低，几乎可以忽略不计的时候，就有可能考虑免除知情同意。
就像我们在校园里做一个小小的调查，只是问问大家每天大概喝多少水，这种简单的调查对大家没什么危害，要是一个个去获取知情同意，就会变得特别繁琐。
又或者是在紧急情况下，根本来不及获取知情同意了。
想象一下，在医院里突然来了很多因为突发事件受伤的患者，医生要马上进行一些常规的检测或者紧急处理来挽救生命，这个时候要是还纠结于知情同意，可能就会耽误救治的黄金时间。
所以在这些特殊的、有正当理由的情况下，就可能会出现免除知情同意的情况。
这申请书可重要啦。
一方面呢，这是对规则和伦理的一种尊重。
虽然我们想要免除知情同意，但也得经过正规的程序，让相关的部门或者人员知道我们这么做是有合理原因的。
不能随随便便就觉得不需要别人同意就去做一些涉及到他人的事儿。
另一方面呢，这也是为了保护自己哦。
比如说做研究的人员，如果不写这个申请书，万一后面出了点什么小状况，别人可能就会说你怎么能不经过同意就做呢？有了这个申请书，就相当于有了一个保障，证明自己是按照规定的流程在考虑这件事情的。
1. 项目的基本介绍。
这个项目是做什么的呀？得讲清楚。
如果是研究项目，就要说研究的目的是什么。
就像是我们要研究校园里的小动物分布情况，那这个目的就得写明白，让看申请书的人一下子就知道这个事儿是怎么回事。
然后还有项目的实施方式，是通过观察呢，还是要做一些小小的标记之类的。
就像观察小动物可能就是在校园的某些角落设置观察点，这个也要详细地说出来。
2. 为什么要免除知情同意。
这个部分可关键了。
得把免除的理由说得明明白白的。
是因为前面说的风险低呢，还是紧急情况。
如果是风险低，那就要具体解释怎么个低法。
比如说只是统计校园里树木的种类，不会对任何人或者环境造成危害。
要是紧急情况，就得把紧急的状况描述清楚，像刚刚说的医院里突然来了很多患者那种紧急性，要让看申请书的人能够感同身受，觉得确实有免除的必要。
免除知情同意书申请
哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会
The Ethics Committee of Frist Affiliated Hospital of Harbin Medical Universit y
第 1 页 共 1 页 编号：
IRB-AF/SQ-10/01.0
免除知情同意书申请
研究信息
1、在正常的教育、培训环境下开展的研究，如：
① 对常规和特殊教学方法的研究：□是，□否，□不适用
② 关于教学方法、课程或课堂管理的效果研究，或对不同的教学方法、课程或课堂管理进行对比研究：□是，□否，□不适用
2、涉及教育、培训测试（认知、判断、态度、成效）、访谈调查、或公共行为观察的研究： □是，□否，□不适用
3、对于既往存档的数据、文件、记录、病理标本或诊断标本的收集或研究，并且这些资源是公共资源，或者是以研究者无法联系受试者的方式（直接联系或通过标识符）记录信息的：□是，□否，□不适用
4、食品口味和质量评价以及消费者接受性研究：
① 研究用健康食品不含添加剂：□是，□否，□不适用
② 研究用食品所含食品添加剂在安全范围，且不超过国家有关部门标准，或化学农药或环境污染物含量不超出国家有关部门的安全范围：□是，□否，□不适用。
知情同意书豁免申请书
知情同意书豁免申请书英文回答：Informed Consent Waiver Application.I understand that you are requesting a response in both English and Chinese, so I will provide my answer in both languages separately.English Answer:Informed consent is an essential aspect of any research or medical procedure involving human subjects. It ensures that individuals are fully aware of the risks, benefits, and potential consequences of participating in a study or treatment.However, there are instances where obtaining informed consent may not be feasible or appropriate. In such cases, researchers or healthcare providers may apply for a waiverof informed consent. This waiver allows them to proceed with the study or treatment without obtaining explicit consent from the participants.There are several reasons why a waiver of informed consent may be sought. One example is in emergency situations where immediate medical intervention is required to save a person's life. In such cases, it may be impossible to obtain consent from the patient or their family members due to the urgency of the situation. By waiving the need for consent, healthcare providers can act swiftly and potentially prevent further harm or loss of life.Another example is in retrospective research studies where the data being analyzed is completely anonymized. In such cases, there is no direct involvement or impact on the individuals whose data is being studied. Obtaining informed consent from each participant would be impractical and unnecessary, as the research does not pose any risks or potential harm to the subjects.It is important to note that the decision to grant a waiver of informed consent is not taken lightly. Research ethics committees or institutional review boards carefully review each application to ensure that the proposed study or treatment meets specific criteria for waiving consent. These criteria often include considerations of thepotential benefits, risks, and alternatives, as well as the level of invasiveness or potential harm involved.In conclusion, a waiver of informed consent is a mechanism that allows researchers or healthcare providers to proceed with a study or treatment when obtainingexplicit consent is not feasible or appropriate. It is a decision that is made with careful consideration of the potential benefits and risks involved.中文回答：知情同意是涉及人体实验或医疗程序的重要方面。
拒绝手术干预知情同意书
拒绝手术干预知情同意书
本人 {患者姓名}，因为以下原因，拒绝接受 {手术名称} 手术
的干预，并在此书面声明并知会以下相关人士：
1. 医生和医疗团队：本人已详细咨询过医生，并对手术的风险、后果和预期结果有了完全的了解。
经过慎重考虑，本人坚决决定不
愿意接受手术。
2. 家属和亲人：本人已经与家属和亲人讨论过本人的决定，并
得到了他们的理解和支持。
他们同意尊重我的意愿，不会对我的决
定进行任何干预。
3. 医疗机构和相关工作人员：我理解并接受，因拒绝手术而可
能导致的任何风险和后果将由本人承担。
本人不会向医疗机构或相
关工作人员寻求任何赔偿或索赔。
本人特此声明，本人已经充分了解了手术干预的必要性和风险，但由于个人因素和信念，坚决决定不接受该手术。
任何人不得强迫
或引诱本人改变决定。
本人希望医生和医疗团队能够尊重我的选择。
本人同意接受关于放弃手术的后续建议和治疗方案，并愿意在疾病管理方面继续与医生合作。
本人将尽最大努力遵守医生和医疗团队的指导，以维护和促进自身的健康。
签名：_____________________________________
日期：___________________
（请在以上空白处签字并填写日期）。
知情同意书豁免申请书
知情同意书豁免申请书English Answer：Informed consent is a legal and ethical requirement in research involving human subjects. It ensures thatpotential participants are fully informed about the risks and benefits of the study before they agree to participate. In some cases, however, it may be necessary to waive the requirement for informed consent.A waiver of informed consent may be granted if the following criteria are met:The research poses no more than minimal risk to the subjects.The research could not practicably be carried out without a waiver.The research is intended to benefit the subjects orothers.The decision to waive informed consent must be made by an Institutional Review Board (IRB). The IRB is a committee of experts that reviews research proposals to ensure that they meet ethical and regulatory standards.If you are planning to conduct research that involves human subjects, you should contact your IRB to determine whether a waiver of informed consent is necessary.中文回答：知情同意书是涉及人类受试者的研究中的一项法律和伦理要求。
免知情同意申请书模板
尊敬的伦理委员会：您好！我代表我们的研究团队，向您提交本次研究项目的免知情同意申请书。
我们深知知情同意在人体研究中的重要性，但在本次研究中，我们认为免知情同意是必要的、合理的。
现将研究背景、目的、方法及免知情同意的理由说明如下：一、研究背景与目的本次研究旨在探讨（此处填写研究主题），以期为（填写疾病或问题）的防治提供新的思路和策略。
通过对（填写研究对象）的研究，我们希望解决（填写研究问题）的问题，从而提高（填写受益人群）的生活质量，为社会和医学发展作出贡献。
二、研究方法本研究采用（填写研究方法，如问卷调查、观察、实验等）的方式进行。
在研究过程中，我们将严格遵守相关法律法规和伦理规范，确保研究对象的权益得到充分保障。
三、免知情同意的理由1. 研究对象的隐私保护：本研究涉及到的数据和信息均为匿名，研究过程中不会泄露任何个人信息。
此外，我们已采取严格的数据安全措施，确保研究数据的安全性和保密性。
2. 研究对象的获益：本次研究旨在为（填写疾病或问题）的防治提供新的思路和策略，有望为社会和医学发展作出贡献。
研究结果的推广应用将有助于提高（填写受益人群）的生活质量，具有显著的社会价值。
3. 研究对象的自愿参与：本研究充分尊重研究对象的自愿参与原则。
在研究过程中，研究对象可随时选择退出，且退出后不会对自身权益产生不利影响。
4. 研究的紧急性和必要性：针对（填写疾病或问题），目前尚缺乏有效的防治手段。
为了尽快解决这一问题，本研究具有明显的紧急性和必要性。
在此背景下，获取研究结果的时间紧迫，无法逐一获取研究对象的知情同意。
综上所述，我们认为在本次研究中实施免知情同意是必要的、合理的。
我们承诺在研究过程中严格遵守伦理规范，确保研究对象的权益得到充分保障。
同时，我们也将积极寻求其他合法途径，尽可能获取研究对象的知情同意。
敬请伦理委员会审阅，期待您的批准。
如有任何疑问或建议，请随时与我们联系。
此致敬礼！研究团队（签名）年月日。
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West China Hospital of Sichuan University Biomedical Research Ethics Committee
免除知情同意书申请表
项目名称
申请科室
项目负责人
申办单位
组长单位
注:对于以下两种情况之一，伦理委员会可以批准免除知情同意。但是，请注意：免除知情同意，伦理委委员会也可以要求研究者向受试者提供研究告知信息。
请说明：
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本次研究符合原知情同意的许可条件。
请说明：
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受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。
请说明：
研究承诺：本研究项目不涉及个人隐私和商业利益，样本及相关信息仅用于本项目研究。
项目负责人签名日期
1.利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究，申请免除知情同意
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本研究使用的病历或生物标本是以往临床诊疗中获取的。(获取时段：)
请说明：
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本研究对受试者的风险不大于最小风险。
请说明：
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免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不利的影响。
请说明：
□
受试者的隐私和个人身份信息得到保护。
请说明：
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若规定需获取知情同意，研究将无法进行（病人有权知道其病历/标本可能用于研究，其拒绝或不同意参加研究，不是研究无法实施、免除知情同意的证据）。
请说ห้องสมุดไป่ตู้：
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本研究不利用病人/受试者以前已明确地拒绝利用的医疗记录和标本。
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利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到该受试者，且研究项目不涉及个人隐私和商业利益的。
2.研究病历/生物标本的二次利用，申请免除知情同意
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生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的。