004监表11-25

Ⅱ－12 高速公路 索 赔 申 请 单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 索赔项目：

申请依据：

证明文件：

索赔金额和工期：

承包人递交日期： 承包人（签名）： 监理收件日期：

收件人（签名）： 高级驻地意见： 签名： 年 月 日 业主代表意见： 签名： 年 月 日 注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。

SJ11 Ⅱ－13

高速公路 索赔时间/金额审批表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

索赔项目： 索赔申请单代码： 上报日期： 收受日期： 申报延期天数： 申请索赔金额： 批准延期天数： 批准索赔金额： 索赔金额和延期累计：

截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计

合同管理专业监理工程师： 年 月 日 高级驻地： 签名： 年 月 日 总监办合同工程师： 签名： 年 月 日 总监(或其代表)： 签名： 年 月 日 业主代表：

签名： 年 月 日 附件：

SJ12 金 额 天 数 金 额 天 数

金 额 天 数

+

= Ⅱ－14

高速公路 工 地 会 议 纪 要 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 时 间： 地 点： 主 题： 主 持 人： 事由：

纪要：

各方人员签名： 记录人签名： 注：纪要内容较多时，可以另附纪要作为本表单的附件；各方人员较多时，应另附会议参加人员签名表，包括姓名、单位或部门。

SJ13 Ⅱ－15

高速公路 中 间 交 工 证 书 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

下列工程已完,申请交验,以便进行下一步 作业。 工程内容：

承包人（签名）： 年 月 日

监理收件日期： 签名： 结论：

专业工程师（签名）： 年 月 日 承包人收件日期： 签名：

SJ14 Ⅱ－16

高速公路 分 包 申 请 批 复 单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

分包理由：

附件： 分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料。 承包人： 年 月 日 分包单位名称： 分包单位负责人： 项目号 分包工程名称 单 位 数 量 单 价 分包金额 占合同总金额的比例(%)

合计： 分包工程开工日期： 分包工程竣工日期： [ ]建议分包 [ ]不同意分包 高级驻地： 年 月 日 [ ]批准分包 [ ]不准分包 总监代表： 年 月 日 业主审批意见：

业主代表： 年 月 日

SJ15 Ⅱ－17

高速公路 工 程 暂 时 停 工 指 令 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

致（承包人） ： 由于 的原因，现通知你于 年 月 日 时开始对 （工程项目名称）工程暂停施工。

停工后应作如下处理：

[ ] [ ] [ ] 专业工程师： 签发 高 级 驻地： 签发 总 监 办： 签发

年 月 日 时 承包人（签名）： 年 月 日 时收到 注：承包人收到此令后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表后方可复工。

SJ16 Ⅱ－18

高速公路 复 工 申 请 单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

致(监理工程师)_______________________________： 鉴于_____________________________________________________________(工程名称) 工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。 附件：具备复工条件的说明情况。

承包人： 年 月 日 监理工程师的意见： [ ] 具备复工条件，另发复工指令。 [ ] 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。 其 他：

监理工程师： 年 月 日 注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。

SJ17 Ⅱ－19

高速公路 复 工 指 令 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

致（承包人） ： 今已收到第 合同段第 号复工申请单，鉴于第 号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于 年 月 日 时对 （工程项目名称）工程恢复施工。

根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： [ ] 于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。

[ ] 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。

备注： [ ]专业工程师： 签发 [ ]高 级 驻地： 签发 [ ]总 监 办： 签发

年 月 日 时 承包人（签名）： 年 月 日 时收到

注：复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令。

SJ18 Ⅱ－20

高速公路 工程质量事故处理报告单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称： 时 间： 桩 号： 原 因：

性质或等级： 造成损失： 应急措施：

处理意见： 承包人（签名）： 年 月 日 专业工程师意见：

签名： 年 月 日 高级驻地意见：

签名： 年 月 日

SJ19 Ⅱ－21

高速公路 工 程 交 工 申 请 单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

致监理工程师______________________________________： 现________________________________________________________________________ ________________________(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。

初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称 责任内容 完成时间 备 注

附件：竣工报告、竣工图、自检资料。 承包人： 年 月 日 交工申请单审查意见： [ ] 交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。 [ ] 交工申请材料基本上符合要求，同意进行验收检查。但需进行如下修改： [ ] 不符合要求，改正后再报。改正意见：

高级驻地监理工程师： 年 月 日 注：事故等级划分及报告制度详见“交公路发[1999]90号”文件。

SJ20 Ⅱ－22

高速公路 工 程 交 工 证 书 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程（遗留问题）： 检查人(单位)：

附件：交工检查报告 合同收工日期： 年 月 日 实际交接日期 年 月 日

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划,完成本证书附件所列全部工作。

承 包 人： 年 月 日 高级驻地： 年 月 日 总监代表（或其代表）： 年 月 日 设计单位代表： 年 月 日 业 主 代 表： 年 月 日

SJ21 Ⅱ－23

高速公路 工程缺陷责任期终止证书 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

本证书包括的工程：

检查人(单位)：

合同缺陷责任 证书签发日期 年 月 日 实际缺陷责任 证书签发日期 年 月 日

高级驻地： 年 月 日 总 监： 年 月 日 业主代表： 年 月 日 承包人（签收）： 年 月 日

SJ22 Ⅱ－24

高速公路 施工技术方案申报批复单

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致(监理工程师)：

现报上 工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。 附件：施工技术、工艺方案说明及图表。

承包单位技术负责人： 年 月 日 [ ]审定

[ ]转报

[ ] 同意 附言：

[ ] 修改后再报 [ ] 不同意

专业监理工程师： 年 月 日 [ ]审定

[ ]转报

[ ] 同意 附言：

[ ] 修改后再报 [ ] 不同意

高级驻地监理： 年 月 日 总监办意见：

签 名： 年 月 日

SJ23