围透析期慢性肾脏病管理规范

二、围透析期 CKD 的特点 流行病学调查数据显示，全球慢性肾脏病(CKD)的患病率为 9.1%， 患病总人数近 7 亿；中国 CKD 患病率为 10.8%，患病总人数达 1.2 亿。 CKD 增加心脑血管疾病患病和死亡风险；部份患者发展至终末 期肾病(ESRD) ，需要透析或者肾移植治疗； CKD 常累及多个系统器 官，引起各种并发症，如高血压、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱、 CKD 矿物质与骨异常(CKD-MBD)等，消耗大量医疗资源。因此， CKD 是个重要的公共健康问题。近三十年来，国内外制定了多个关 于 CKD 的临床实践指南，包括 CKD 早期筛查和干预、各种合并症/ 并发症诊治等。然而，迄今为止，缺乏针对透析前期和初始透析患者 的管理规范。

第一节 围透析期 CKD 定义及特征 一、定义 围 透 析期 CKD 是指患 者估 算 肾 小 球 滤 过 率 (eGFR ) 从 小于 15ml ·min-1 ·(1.73m2)-1 起，向来到初始透析 3 个月这一时间段，包 括透析前期和初始透析两个阶段，时间约 1~2 年。 围透析期 CKD 患者主要有以下特点： (1)存在“三高一低”，即并 发症发生率高、病死率高、治疗费用高和eGFR 快速降低； (2)随着 人口老龄化， 透析人群平均年龄也随之增长， 老年 ESRD 患者越来越 多； (3)病因构成发生改变，过去我国ESRD 主要病因挨次为肾小球 肾炎、糖尿病肾病、高血压肾伤害等，随着老龄化以及饮食结构的改 变，糖尿病肾病在 ESRD 病因中的比例逐渐增加； (4)计划透析比 例低。

第二节 透析前期 CKD 管理 一、病情评估与监测 (一) CKD 发展评估 1. 评估指标： 尿白蛋白肌酐比值(UACR)、血清肌酐和胱抑素 C 等。

2. 评估频率： 对所有透析前 CKD 5 期患者，建议至少每两个月评 估一次。

(二)血压评估 1. 评估指标： 诊室血压(OBPM)、家测血压(HBPM)和动态血 压监测 (ABPM) ，HBPM 和 ABPM 作为标准化 测量 OBPM 的补充。

2. 血压测量方法： 3. 评估频率：推荐患者每次就诊时测量血压， HBPM 每天 2 次，取 平均值。

(三)容量负荷及心功能评估 1. 评估指标： (1)临床评估： 美国纽约心脏协会(NYHA)心功 能分级、 血压、 水肿程度、 肺部湿啰音、 颈静脉怒张及体重变化。 (2) 生物标志物： 脑利尿钠肽(BNP)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP) 和心肌肌钙蛋白(cTn) 。(3)影像学： X 线胸片、超声心动图和生 物电阻抗分析。

2. 评估频率： (1)患者初诊时建议评估容量，无容量过负荷者建 议每月评估一次。 (2)患者有心力衰竭史，入院时建议检测 cTn，用 于急性心力衰竭患者的病因诊断 (如急性心肌梗死) 和预后评估。 (3) 患者有心力衰竭且病情不稳定、 需要调整药物剂量者， 建议每两周测 定一次 BNP 或者 NT-proBNP；病情稳定后改为 1~2 个月测定一次。 (四)电解质紊乱和酸碱失衡评估 1. 评估指标： 血钾、钠、氯、 HCO3-水平。 2. 评估频率： (1)无论患者是否使用肾素 -血管紧张素-醛固酮系 统抑制剂(RAASI)，首次就诊以及后续每次就诊时建议检测血电解 质水平。 (2)如发现血钾偏高，或者逐渐升高时，评估所有可能导致高 钾血症的因素，排除假性高钾血症，及时处理并定期随访。 (3)建议 糖尿病肾脏病 (DKD) 患者每月至少检测一次血钾， 使用 RAASI 患 者则需增加检测次数。 (4)怀疑高钾血症时，需做心电图检查。心电 图诊断高钾血症并不灵敏，但其浮现变化需启动治疗。

(五)贫血评估 1. 评估指标： 血细胞计数、血红蛋白(Hb)水平和网织红细胞计 数。

2. 评估频率： 建议透析前 CKD 5 期患者每月检测一次 Hb，每两个 月检测一次铁代谢指标。结合临床需要可调整评估频率。

(六)血糖评估 1. 评估指标： 血糖水平 [空腹血糖 (FPG)、餐后 2h 血糖 (2hPG) ]、 糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化白蛋 白(GA)。 2. 评估频率： (1)血糖： 对于透析前期血糖不稳定患者，建议每 天监测三餐前空腹血糖、三餐后 2h 和睡前血糖；血糖稳定患者，每 周监测空腹血糖 1~2 次，至少每月监测 1 天 7 次血糖(三餐前空腹 血糖、三餐后 2h 和睡前血糖) 。(2) HbA1c： 建议 DKD 患者每月 检测一次 HbA1c，非 DKD 患者每 3 个月检测一次。 (3) GA：DKD 患者每 3 个月检测一次 GA；非 DKD 患者每年至少检测一次。

(七) CKD-MBD 评估 1. 评估指标： (1) 生化指标： 血清钙、磷、 全段甲状旁腺素(iPTH)、 碱性磷酸酶(ALP)、血清 25-羟维生素 D3 水平。 (2)骨病评价指标： 骨密度、骨活检、骨源性胶原代谢转换标志物。 (3)血管钙化指标： 冠状动脉钙化、心瓣膜钙化、腹主动脉钙化等。

2. 评估频率： 见表 1。 (八)营养状态评估 1. 评估指标： (1)能量摄入及人体测量： 包括饮食摄入量、体重 指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围和握力等。 (2)生化指标： 血 清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇。 (3)主观综合营养评 估： 见表 2。

2. 评估频率：建议每两个月评估一次。 二、患者教育

需要与透析前期 CKD 患者及家属建立良好的沟通及随访，进行良好 的宣教。

三、透析模式与时机 (一)透析指征和时机 1. 对于选择透析治疗的患者，启动透析时机主要基于尿毒症症状和 体征，包括难以纠正的电解质酸碱代谢

紊乱或者容量负荷过重、心力衰竭、代谢性脑病、蛋白质能量消耗等， 而不仅仅根据血清肌酐水平作出决定。

2. 浮现以下一种或者多种尿毒症临床表现是开始急诊透析治疗的指 征： (1)症状或者体征： 尿毒症引起的神经系统症状和体征、心包 炎、厌食、难治性酸碱失衡或者电解质紊乱，不明原因体重减轻，难治 1. 上肢血管保护：

性瘙痒及出血等。 (2)药物无法控制的容量负荷过重或者高血压。 (3) 干预无效的进行性营养不良。

3. 对于尿毒症症状和体征，注意排除其他引起类似临床表现的可逆 病因，在决定开始透析前需纠正这些可逆因素。 4. 不 建 议 单 纯 依据 eGFR 决 定 透 析 时 机 ，但 当 患 者 eGFR＜ 15ml ·min-1 ·(1.73m2)-1 时， 需密切监测， 结合患者临床并发症情况， 选择合适时机开始透析； eGFR 在 5~10ml ·min-1 · (1.73m2)-1 时， 可开始透析治疗；当eGFR＜5ml ·min-1 ·(1.73m2)-1 时必须启动透析 治疗。

(二)透析模式选择 1. 建议以患者为中心，充分评估其疾病状况，考虑个人意愿，并结 合当地医疗资源与可及性、医保报销政策等选择透析模式。

2. 透析模式的选择： 大多数 ESRD 患者既适宜血液透析也适宜腹 膜透析。

(三)计划建立血管通路 2. 血管通路建立的时机： (四)计划植入腹膜透析管 1. 时机： 2. 置管方式： 第三节 初始透析期管理

一、初始血液透析管理 (一)透析前感染及出凝血功能评估 1. 感染指标： 2. 出凝血指标： (二)启动透析 1. 计划启动血液透析： 1. 透析时间：

2. 紧急启动血液透析： (三)血液透析模式选择 1. 常规血液透析： 2. 每日短时血液透析： 3. 长期血液透析： 4. 增加透析治疗频率或者延长透析时间合用于透析间期体重增长过多

(＞5%体重)、血压控制差、干体重难以

达标或者存在严重代谢性疾病(如高磷血症、代谢性酸中毒和/或者高钾 血症)的患者。

5. 低通量与高通量透析： (四)初始透析处方 2. 血流速度： 3. 透析器膜面积： 4. 透析液流速： 5. 透析液成份： 6. 透析液温度： 7. 确定超滤量和超滤率： 8. 透析频率： 9. 抗凝剂选择： (五)透析充分性评估 广义透析充分性是指患者通过透析治疗达到并维持良好的临床状态。 狭义透析充分性是指透析对小份子溶

质的清除， 常以尿素为代表， 即尿素清除指数(Kt/V) [包括单室Kt/V (spKt/V)、平衡 Kt/V (eKt/V)和每周标准 Kt/V (std-Kt/V) ]和 尿素下降率(URR)。

1. 临床评估： 2. 血液透析充分性指标： (六)血液透析处方调整 1. 调整透析模式增加体内钠的排除： 2. 个体化调整透析液钠浓度 3. 对于通过上述方法仍不能有效控制透析间期体重增长，或者合并 心功能不全或者肾素-血管紧张素-醛固酮

系统/交感神经反应性不足、透析过程中发生低血压不能有效控制干 体重的患者， 可采用延长透析时间、 增加透析次数或者/和低温透析(透 析液温度 34.0~35.5)、可调钠透析、使用超滤曲线等方式解决。

二、初始腹膜透析管理